妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥與貧血的相關性研究

康蘇婭，汪云

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·論著·

妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥與貧血的相關性研究

康蘇婭，汪云

目的：探討妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥（SCH）與貧血之間的關系及治療是否能改善妊娠期貧血的發生率。方法：選擇SCH孕婦1 087例為SCH組；甲狀腺功能正常孕婦4 942例為對照組（均排除妊娠早期貧血）。SCH組按是否愿接受藥物治療，分為SCH-治療組和SCH-未治組，比較SCH組與對照組的甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）陽性率，根據妊娠晚期血常規檢查結果，比較各組的貧血發生率。結果：①SCH組的TPOAb陽性率高于對照組，差異有統計學意義（23.4%vs.9.4%，χ2=163.920，P=0.000）。②妊娠晚期SCH組貧血發生率高于對照組，差異有統計學意義（25.4%vs.21.0%，χ2=9.459，P=0.002）。SCH-治療組的貧血發生率低于SCH-未治組，但差異無統計學意義（22.9%vs.26.5%，P=0.204）。結論：SCH會增加孕婦妊娠晚期貧血的發病風險，給予左旋甲狀腺激素（LT4）有利于降低SCH孕婦的貧血發生率。

甲狀腺素；甲狀腺功能減退癥；貧血；發病率；孕婦

【Abstract】Objective:To investigate the relationship between subclinical hypothyroidism（SCH）during pregnancy and maternity anemia in late gestation，and to analyze if the treatmentwith oral levothyroxine（LT4）can improve the incidence of anemia.M ethods：1 087 gravidas with SCH（the SCH group）and 4 942 gravidas with normal thyroid function（the control group）diagnosed by the serum thyroid function screening during prenatal care were included in this retrospective case-control study.All gravidas with the anemia during early pregnancy were excluded.The SCH group were then divided into the SCH-treated subgroup and the SCH-untreated subgroup according to whether they were treated with LT4.The positive rate of TPOAb and the incidence of anemia were compared among groups.Results：①The positive rate of TPOAb in the SCH group was significantly higher than that in the controlgroup（23.4%vs.9.4%，χ2=163.920，P=0.000）.②The incidence of anemia in the SCH group was significantly higher than that in the control group（25.4%vs.21.0%，χ2=9.459，P=0.002），while this incidence in the SCH-treated subgroup was lower than that in the SCH-untreated subgroup（22.9%vs.26.5%，but P=0.204）. Conclusions：SCH increases the incidence of anemia during last trimester in gestation period.LT4 treatmentmay improve the incidence of SCH-maternity anemia in late gestation.

【Keywords】Thyroxine；Hypothyroidism；Anemia；Incidence；Pregnantwomen

（JIntReprod Health/Fam Plan，2016，35：292-294）

貧血尤其是缺鐵性貧血是妊娠期最常見的并發癥之一，其發病率較高，會對孕婦自身及胎兒的健康造成嚴重的影響［1］。亞臨床甲狀腺功能減退癥（subclinicalhypothyroidism，SCH）是指血清促甲狀腺素（thyroid-stimulating hormone，TSH）水平超過正常參考值上限，而游離甲狀腺素（free thyroxine，FT4）仍正常的情況，常伴甲狀腺抗體陽性，亦為妊娠期常見疾病。有研究發現，SCH可造成母胎不良結局，各種妊娠并發癥的發生率也明顯增加［2］。SCH合并貧血對母兒的不良影響可能比單一疾病更大，更應引起重視。關于是否需要治療SCH，尤其是否對甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）陰性的SCH孕婦使用左旋甲狀腺激素（LT4）治療，仍存在很大爭議［3］。目前對SCH與貧血的臨床研究較少，治療與否是否會影響SCH孕婦的貧血發病率，并不確定。本研究通過病例對照研究，按照妊娠期SCH孕婦是否接受治療分組，觀察貧血的發病情況，旨在探討妊娠期SCH與貧血的相關性，以及LT4治療是否可改善SCH孕婦的貧血發生率。

1　對象與方法

1.1研究對象選取南京醫科大學附屬蘇州醫院2014年1月—2014年6月門診產檢孕婦中通過甲狀腺功能篩查確定為SCH的孕婦1 087例為SCH組；對照組選取同期產檢孕婦中甲

基金項目：江蘇省婦幼保健科研項目（f201335）

作者單位：215002江蘇省蘇州市，南京醫科大學附屬蘇州醫院婦產科

通信作者：汪云，E-mail：13776035935@126.com

狀腺功能正常者4 942例。入選標準為：①建卡時孕周：13～20周。②無甲狀腺疾病史。③建卡時血常規檢查排除貧血（血紅蛋白≥110 g/L）。所有研究對象均知情同意并簽訂知情同意書。

1.2分組SCH組根據是否愿意接受藥物治療，分為治療組（362例）和未治組（725例）。治療組按2012年《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南》推薦的LT4治療，目標是糾正血清TSH值，使其恢復至妊娠期特異性參考范圍，即：妊娠早期0.1～2.5 m IU/L；妊娠中晚期0.3～3.0m IU/L［3］；未治組則不用藥，僅一般干預，包括定期復查，注意營養勻衡，保證充足的碘攝入避免應用胺碘酮等藥物，避免接觸鋰、放射性碘劑等具有放射性的物質。

1.3研究方法

1.3.1標本采集及檢測甲狀腺功能篩查：所有研究對象均抽取空腹肘正中靜脈血3mL（無抗凝劑），離心分離血清后，采用雅培i2000全自動化學發光免疫分析儀以化學發光法測定TSH、FT4和TPOAb值。血常規采用邁瑞BC2000測定。建卡時測定血常規（排除妊娠早期貧血），孕30周時再次進行血常規測定。

1.3.2觀察指標的參考值及診斷標準甲狀腺功能正常值范圍：①TSH：0.3～2.5m IU/L。②FT4：9.01～19.05 pmol/L。③TPOAb：0～12.0 IU/L。TPOAb＞12.0 IU/L為陽性。根據指南［3］，SCH組為血清TSH濃度在2.5～10m IU/L之間，且FT4濃度正常者；對照組為TSH、FT4均正常者。妊娠期貧血的診斷標準參照世界衛生組織（WHO）的標準：外周血血紅蛋白＜110 g/L及紅細胞壓積＜0.33。

1.4統計學方法采用SPSS 21.0軟件進行統計學分析，定量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本均數的t檢驗；定性資料采用例數（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1各組平均年齡比較各組平均年齡比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表1。

2.2各組TSH水平比較SCH組TSH水平高于對照組，差異有統計學意義（P=0.000）；SCH-治療組與SCH-未治組TSH水平差異無統計學意義（P=0.313）；SCH-治療組及SCH-未治組的TSH水平均高于對照組，差異有統計學意義（均P=0.000）。見表1。

2.3SCH組與對照組TPOAb陽性率及貧血發生率比較SCH組的TPOAb陽性率為23.4%（254/1 087）高于對照組（9.4%，467/4 942），差異有統計學意義（χ2=163.920，P=0.000）。SCH組貧血發生率高于對照組，差異有統計學意義（χ2=9.459，P=0.002），見表1。

2.4SCH-治療組、SCH-未治組與對照組貧血發生率比較SCH-未治組的貧血發生率高于對照組，差異有統計學意義（P=0.001）；SCH-治療組的貧血發生率與對照組比較差異無統計學意義（P=0.397）。SCH-治療組的貧血發生率低于SCH-未治組，但差異無統計學意義（P=0.204）。見表1。

表1　各組一般情況及貧血發生率比較

3討論

妊娠使下丘腦-垂體-甲狀腺系統處于應激狀態，由于血清甲狀腺素結合球蛋白水平的增高、碘需求量的增高以及腎臟對碘清除率的增加、妊娠期人絨毛膜促性腺激素水平的波動及其對TSH的反饋作用等原因，導致一些原本甲狀腺功能正常的孕婦發生SCH。甲狀腺素對全身各系統均有影響，除了影響代謝和心血管系統外，還可導致血液系統的改變，尤其可能導致貧血的發生［4］。Erdogan等［5］報道SCH和甲狀腺功能減退癥患者均有較高的貧血發生率，Bashir等［6］的研究也提示甲狀腺功能減退癥和SCH均與貧血密切相關。SCH可導致患者外周血三系細胞（紅細胞、白細胞、血小板）的改變，SCH患者的血紅蛋白和紅細胞明顯降低，貧血患病率明顯增高，尤其是女性患者更明顯［7］。本研究發現，SCH孕婦的妊娠晚期貧血發生率明顯高于甲狀腺功能正常的孕婦，提示妊娠期SCH會增加妊娠期貧血的發生風險。同時發現SCH孕婦中TPOAb陽性率高于正常孕婦，這與我們之前的研究結果一致［8］。

有報道妊娠合并SCH的孕婦發生貧血者大約有1/3，其原因可能是甲狀腺素缺乏使促紅細胞生成素減少，造血功能受到抑制，同時胃酸分泌減少，造成維生素和鐵等物質的吸收障礙［9］。TPOAb是甲狀腺自身免疫發生異常的一個重要指標，與T淋巴細胞一起參與甲狀腺組織的浸潤與破壞，從而導致甲狀腺功能減退或SCH的發生。TPOAb水平升高常預示甲狀腺功能出現異常。有報道TPOAb陽性可能參與妊娠期合并SCH相關并發癥的發生，且可能在某些方面起到重要作用，尤其是在妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病（GDM）、胎兒生長受限（FGR）和低出生體質量兒方面［10］。本研究發現，經過LT4治療，可使SCH孕婦的妊娠晚期貧血發生率下降，且基本接近甲狀腺功能正常孕婦的發生率；而未經治療的SCH孕婦，其妊娠晚期貧血發生率則明顯高于甲狀腺功能正常孕婦。根據現有的研究，推測LT4可能通過以下方面降低貧血的發生率：①LT4直接補充孕婦體內的甲狀腺素水平，因此改善了因甲狀腺素缺乏而導致的促紅細胞生成素減少所引起的造血功能受抑制狀態；②妊娠晚期貧血以缺鐵性貧血為主，甲狀腺素分泌減少能部分影響鐵吸收，補充LT4后改善鐵吸收，從而降低貧血的發生率。

由于妊娠期特殊的生理代謝變化，SCH在孕婦中常見，妊娠期由于血容量的增加及血液稀釋，貧血發生率原本就較非妊娠期上升，而同時合并SCH的情況下，更增加了貧血的風險，因其對母兒的危害高于單一疾病，更應引起重視。目前關于是否需要對SCH孕婦使用LT4治療仍存在爭議。本研究提示，妊娠期SCH會增加妊娠期貧血的發病風險，通過LT4治療可降低SCH孕婦妊娠晚期的貧血發生率。當然，本研究SCH組的分組依據是患者是否愿意接受藥物治療，這與患者本身的文化程度、對疾病的認知水平等因素有關，可能存在一定偏倚，需要進行更科學的隨機對照研究以進一步證實。

綜上所述，將甲狀腺功能篩查推廣為常規產檢項目，對SCH的孕婦盡早使用LT4正規治療，同時重點監測其血常規及鐵蛋白水平，并通過營養干預，對貧血進行一級預防，可能對降低SCH孕婦妊娠晚期貧血的發生率，減少母兒危害有積極作用。

［1］范曉東，王如，常聞艷.妊娠晚期缺鐵性貧血對妊娠結局的影響［J］.國際婦產科學雜志，2014，41（3）：274-276.

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［3］中華醫學會內分泌學分會，中華醫學會圍產醫學分會.妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南［J］.中華內分泌代謝雜志，2012，28 （5）：354-371.

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［5］Erdogan M，K?senli A，Ganidagli S，et al.Characteristics of anemia in subclinicaland overthypothyroid patients［J］.Endocr J，2012，59 （3）：213-220.

［6］Bashir H，Bhat MH，Farooq R，et al.Comparison of hematological parameters in untreated and treated subclinicalhypothyroidism and primary hypothyroidism patients［J］.Med J Islam Repub Iran，2012，26（4）：172-178.

［7］楊國軍，李紅.亞臨床甲狀腺功能減退癥患者外周血三系細胞的變化及其臨床意義［J］.浙江醫學，2013，35（22）：1995-1997.

［8］康蘇婭，汪云，伍理.亞臨床甲狀腺功能減退對妊娠期糖尿病發病及其妊娠結局的影響［J］.國際婦產科學雜志，2014，41（4）：419-422.

［9］Bremner AP，Feddema P，Joske DJ，et al.Significant association between thyroid hormones and erythrocyte indices in euthyroid subjects［J］.Clin Endocrinol（Oxf），2012，76（2）：304-311.

［10］楊俊娟，郭華峰，丁書貴，等.孕早期合并亞甲減及其中TPOAb陽性孕婦治療與否對圍產結局的影響［J］.中華婦產科雜志，2015，50（9）：652-657.

［本文編輯王昕］

Relationship between Subclinical Hypothyroidism during Pregnancy and Anem ia

KANG Su-ya，WANG Yun.Department of Obstetrics and Gynecology，Suzhou Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Suzhou 215002，Jiangsu Province，China

WANG Yun，E-mail：13776035935@126.com

（2016-05-31）