讓“玻璃人”燦爛起來

劉硯青

炎炎夏日，當其他小朋友都在享受悠長假期時，14歲的寧寧卻因為身體原因只能“禁足”家中，每天除了看書就是靜養。

他的腳踝每隔一段時間就會突然紅腫，有時疼得徹夜難眠。

“別的孩子到了這個年紀，父母都會擔心他們太貪玩、不學習;而我卻特別希望兒子能和別人一樣，盡情玩耍。”寧寧的媽媽說，因為身體原因，特別是踝關節經常自發性出血，寧寧從2016年年初開始就再沒去過學校。

寧寧患上的是一種名為血友病的罕見病。

與性別染色體相關

不能像普通人一樣生活，一些重癥患者就算臥床靜養也會因不明原因出血，因此，血友病患者又被稱為“玻璃人”。

一些在平時看來最尋常不過的動作，對血友病患者來說都可能是巨大的身體傷害，有時甚至連正常行走都會造成血腫、皮下出血或關節內出血，嚴重時還會危及生命。

血友病，是一種因凝血功能障礙而導致的出血性疾病，因為天生體內就缺乏某些凝血因子，血友病會伴隨患者終生。由于凝血困難，此類疾病患者最突出的癥狀就是出血。

海南省海口市人民醫院，主治醫生查看血友病患者（左）實施截肢手術后傷口愈合的情況

“人體有很多種凝血因子，血友病專指缺失凝血八因子或九因子的患者。”北京協和醫院血液科血友病中心主任趙永強對《瞭望東方周刊》說，之所以將這兩個凝血因子缺失單獨稱為血友病，是因為它們與人類性別染色體直接相關。

正常情況下，我們每個人體內含有23對染色體，包括22對常染色體和一對性別染色體，男性染色體為XY，女性染色體為XX。血友病是X染色體出現基因突變所導致的。

“血友病是一種與性別相關的遺傳疾病，絕大多數患者都是男性。”趙永強解釋，如果母親攜帶一條血友病X染色體，有50%的幾率會將該染色體遺傳給下一代。如果遺傳給了男孩，由于男性只有一條X染色體，所以該男孩必然發病;如果遺傳給了女孩，由于另一條來自父親的正常X染色體可以合成50%的凝血因子八或凝血因子九，所以她不會發病，僅為攜帶者。

之所以絕大多數患者都是男性，是因為血友病是隱性遺傳疾病。女孩只有當來自父母的兩條X染色體同時都存在缺陷時才會表現出來，而此概率甚微。

當然，并非所有的血友病患者都是因為母親染色體存在缺陷。目前約有30%的血友病患者未發現家族遺傳史。

從現有數字來看，血友病在全球的發病率基本沒有人種差異，平均5000個新生男嬰中便會有一個血友病患兒。

80%的患者沒被及時發現

“中國的血友病患者至少應該在10萬人以上，但目前全國登記在冊的患者只有1.6萬～1.7萬人，換句話說，有超過80%的血友病患者都沒能被及時發現。”趙永強說。

來自全國性血友病患者組織中國血友之家的數字顯示，2010年登記在冊的甲型血友病患病人數僅為7000人，2015年這一數字達到了1.2萬人。盡管在短短5年間登記患者數增長了70%，但中國血友病的診斷率仍然處于較低水平。

為什么會漏掉這么多患者？

在趙永強看來，家庭、社會，甚至是醫務工作者對于血友病缺乏正確的認識是最大原因。“由于血友病發病率低、可研究病例相對少，很多臨床醫生對該疾病缺乏相應的認識，因此造成較多的誤診和漏診。”

血友病嚴重程度與血液中凝血因子濃度水平直接相關。如果把正常人凝血因子濃度比做100%，那么低于1%的屬于重型血友病，高于5%則屬于輕型，介于兩者之間則為中型。嚴重程度不同，會直接影響患兒家屬發現此病的時間。

趙永強說，最嚴重的患兒剛一出生就能看出異樣，更多的是在一歲左右學習站立或走路時出現關節出血，還有一些輕型患者可能因為暴露得晚，一直都沒能得到正確診斷。

南方醫科大學南方醫院血液科主任醫師孫競向《瞭望東方周刊》介紹說，目前在該院登記的血友病患者為1200人，這些人癥狀輕重不同，有些人即使出現小傷口也不會持續出血，而有的人身體則會莫名自發出血，甚至還有些患者在其他醫院的手術臺上無法止血，才被發現是血友病的。

“我們認為中國有很多血友病患者直到死都沒能被發現。”中國血友之家的一位志愿者告訴本刊記者，很多母親在孩子被確診后，與醫生溝通時才發現家族中一些男性的早亡并非意外。“比如一個患兒媽媽告訴我，她的兩個哥哥都沒能活到成年，而她自己的第一個兒子也在7歲時因為從矮樹上跌落而夭折。一直以來，他們都把這些經歷視為厄運，卻從沒想到是基因出了問題。”

被后人稱為“歐洲老祖母”的英國維多利亞女王就是一名血友病基因攜帶者，她生育的9個子女與歐洲各國王室聯姻，使得這些國家出現了一連串男性血友病患者和血友病基因攜帶者。有統計顯示，1873年至1945年，維多利亞女王的子孫中至少有8位男性死于血友病。

也正是由于這個典故，血友病一度被冠以“皇家病”的稱號。

同病不同命

理論上講，血友病患者首次出血基本會在嬰幼兒或兒童期，因此兒科應該是血友病的“首診科室”。然而由于患者和醫生的意識問題，頻頻出現的延誤診斷或漏診，使得中國很多患者在青春期便因反復性關節出血而成為肢殘人。

“患兒首次出血通常為學步前皮膚或軟組織出現青斑或皮下血腫。另外他們在走路過程中也會出現關節或肌肉出血，如果此時不能給予有效的治療或正確的理療，反復發生關節內出血就會腐蝕軟骨與滑膜，最終可能成為殘疾。”趙永強說。由于中國公眾對血友病的了解程度低，很多患者在患病早期無法意識到自己的病情，從而錯過了血友病的最佳治療時機;而在歐美很多國家，血友病人可從小接受預防治療，減少出血頻次和畸形概率，并能像正常人一樣參與運動。

替代治療是針對血友病患者最有效的治療手段。所謂替代治療就是給患者輸注外源性凝血因子制劑。與發達國家不同，中國通常是在患者發生出血事件后再進行補救，也稱按需治療;而在多數發達國家，血友病患者都是進行預防治療，即無論是否出血，定期注射凝血因子。

“與按需治療相比，預防治療不但可以有效減少出血次數，還能明顯減緩關節損害程度與進度，防止關節損傷累積，阻止長期并發癥的發生。”趙永強說，如果孩子能在首次出現癥狀后就接受預防治療，便可避免或減緩肢體殘疾，日后他們就可以像正常孩子一樣健康成長。

可惜的是，在中國為數不多的已經接受正規治療的血友病患者中，已經有相當一部分因為缺乏早期治療和足量治療患上不同程度殘疾。中國醫學科學院血液學研究所血栓與止血診療中心主任楊仁池指出，血友病雖然說起來非常嚴重，卻可以“給點陽光就燦爛”，如果能夠在患兒關節初次出血之后即開始定期、定量、預防性注射凝血因子，把出血次數控制在每年5次以下，孩子就可以正常運動和學習。

目前，許多發達國家的醫保政策都能基本滿足血友病患者對預防性治療的需求。北歐一些國家更是從上世紀60年代便開展了血友病患者預防性治療。

“我們國家相當數量的患者都屬于凝血因子低于1%的重型血友病，而國外的治療理念是只要把患者凝血因子水平提高并控制到3%以上，只要堅持用藥，就可以像普通人一樣生活，有些人更可以成為運動員。”楊仁池說。

昂貴的治療

創造了場地自行車一小時騎行世界紀錄的英國車手亞歷克斯·多賽特就是一名重型血友病患者。得益于英國的國民醫療保險制度，他從5歲起便開始接受預防性凝血八因子注射治療，不但從此沒有出現過自發性出血，避免了過早殘疾的厄運，還成了一名職業運動員。

在中國，盡管血友病是我國唯一一個在全國范圍內納入醫保報銷體系的罕見病，但由于報銷比例、起付線和上限等問題由各省市根據地方財政決定，所以地區報銷差異較大。

總體來看，國家現行醫療保障政策的原則是“廣覆蓋、保基本”，中國絕大多數城市的患者只能維持最基本的按需治療，根本談不上預防性治療。因此，仍有相當多的患者因病致貧、因病返貧。

以廣州為例，廣州屬于血友病治療理念和治療效果較好的城市，但相比廣州城鎮職工的基本醫保與大病保險相結合一年最多可以報銷近70萬元，屬于城鄉居民保險覆蓋范疇的廣州兒童每年只能報銷治療費用的60%左右，且最高30萬元封頂。而這個金額只能基本滿足按需治療，根本做不到有效劑量下的預防治療。

本刊記者在采訪中了解到，雖然預防性治療注射凝血因子的次數要多于按需治療，但由于單次用藥劑量會少很多，綜合計算下來，預防治療的費用支出并不會比亡羊補牢式的按需治療高太多。國外曾作過一份統計，如果患兒可以在18歲之前接受預防性治療，即使成年后改成按需治療，致殘率也會大幅下降。

在中國，2008年的一項調查顯示，14歲以下的血友病患者占總患者的50%，這些孩子中有半數已經出現殘障。

14歲的寧寧雖然在出生8個月的時候便已確診，理應能在發病早期做到干預和治療，但高昂的治療費用還是讓他只能維持在按需治療的狀態。寧寧媽媽給記者算了一筆賬，除去醫保報銷部分，2016年上半年為給孩子止血，夫妻二人已經花費了5萬元。

一年10萬元的醫療支出對于任何一個工薪家庭來說都不算是小數目。由于注射凝血因子的劑量與患者體重直接掛鉤，考慮到家庭經濟承受能力，醫生最近多次建議寧寧的家長給孩子控制體重。

“他這個年紀的男孩標準身高體重是1米65、53公斤;我們現在是1米62、45公斤。”寧寧媽媽說由于腳踝軟骨已經受到嚴重損傷，孩子在家里多走幾步都會出血，因此已經半年不曾下樓，每次看病都是家長背上背下。

“孩子每頓只吃半碗飯，我們擔心他不夠吃，可他總說自己活動少也不覺得餓。”想到孩子的將來，寧寧媽媽沉默了很久，“我已經不去想以后的事情了，只能走一天看一天，盡量讓孩子少遭罪。”