簽訂“紅包協議”，有無實際意義？

王宇萌+杜偉濤+高望

編輯點評： “紅包協議”惹爭議，見仁見智各有理

話題背景：2014年，國家衛計委發出通知，要求自當年5月1日起，二級以上醫院應在患者入院24小時內，由經治醫師和患者或患方代表簽訂《醫患雙方不收和不送“紅包”協議書》（以下簡稱“紅包協議”）。該協議分為醫院和患者（家屬）兩部分——醫院承諾，“廉潔行醫，不接受患者及其家屬的紅包、貴重禮品”；患者（家屬）則承諾，“不向醫務人員送紅包、貴重禮品”。這個在推行之初就引起很大爭議的規定，在實施兩年之際爭議仍在持續。針對這一話題，本刊特邀持不同觀點的兩位嘉賓——某市糾風辦副主任杜偉濤和某三甲醫院副主任醫師高望共同探討。

主持人：我注意到這樣一則信息：2015年5月1日，《醫學界》雜志曾對1151位醫生做過調查。其中，31～50歲的醫生占72%，主治醫生以上人員占80%，近90%受訪醫生來自二甲以上醫院。結果顯示，84.36%的受訪者被要求簽署該協議，近九成醫生不愿簽署，認為有辱職業尊嚴，但又不得不簽署。不難理解，要求醫患雙方簽訂“紅包協議”，意在約束有違職業道德、污染社會風氣的行業“潛規則”。但如此多的醫生對此有不同看法甚至產生強烈的抵觸情緒，是否意味著簽訂這樣的協議沒有必要呢？杜主任，作為從事糾風工作的領導，您怎么看？

杜偉濤：醫生群體對簽訂“紅包協議”不“感冒”，說明這個協議的約束作用讓一些醫生產生了抵觸心理。而主持人提到的《醫學界》雜志所做的調查，因為調查對象是醫生群體，其觀點的傾向性不言而喻。如果換個調查主體，認同比例就會有很大不同。我舉個例子，對于“醫患雙方須簽協議拒絕紅包，你支持嗎？”這一話題，人人調查網就進行過民意調查，共收集到有效問卷648份。其中，六成多的受訪者支持簽訂協議，“不支持”的只占17.44%，“無所謂”的占21.91%。我認為，醫患雙方簽訂“紅包協議”，通過契約方式約束雙方，既是對患者的提醒——向醫生送紅包是違規行為，患者及其家屬不要破壞醫院的制度，同時也是對醫生行為的約束——嚴守職業道德，不要違紀違法。

高望：在公眾法紀意識普遍淡薄、誠信狀況并不樂觀的現實語境下，想通過一紙協議約束雙方，并無多少實際意義。我們必須看清這樣一個現實，在龐大的醫生群體中，收受紅包的人只是極少數。一般情況下，醫院中往往是擁有特殊控制權或臨床一線的相關骨干人員才可能面臨紅包的襲擾，而且并不是人人都來者不拒。讓大多數根本沒有機會收紅包或不想收紅包的醫生跟著少數人陪綁，這本身就不公平。在前不久召開的2016艾力彼醫院管理論壇上，全國人大代表、浙江省臺州恩澤醫療中心（集團）主任陳海嘯表示，他連續兩年在全國兩會議案中提及“紅包協議”問題，認為這是對醫務人員的有罪推論，讓醫務人員很沒尊嚴，應當廢除。可以說，這個觀點表達了廣大醫務人員的心聲。

杜偉濤：盡管收受紅包的醫務人員是極少數，但在“腐敗亞文化”不斷蔓延的現實背景下，這種社會病具有很強的“傳染性”。我們查處過某醫院的一個科主任——因病人住院多日也沒有安排手術，患者家屬很著急。他跟患者和家屬解釋，為了安全起見還需要做進一步檢查，再等等。在一個朋友的提示下，患者家屬給科主任塞了一個裝有2000元錢的信封。在沒有做進一步檢查的情況下，科主任第二天就給安排了手術，而且術后對病人的態度明顯比術前熱情。隨后，這個患者家屬以此經歷作為“省錢的經驗”向一幫病友傳授，引得病友議論紛紛、怨聲載道。可見，雖然收紅包的是少數人，但造成的影響卻是非常惡劣的。在大力整頓黨風政風行風、培育健康社會風氣的時代要求下，對醫務人員而言，簽訂“紅包協議”是維護醫風的一種行動，更是宣示拒腐的一種聲明。有沒有這個外在壓力，情況肯定不一樣。

高望：醫德醫風低下者的確存在，但大多數醫生并不會因為患者送不送紅包而判若兩人。從另一個角度看，很多患者或家屬也不愿意簽這個協議。據《醫學界》雜志2015年7月報道，一位患者在拒送“紅包協議”上的簽字處留言：“我簽這個協議是極不情愿的，因為這是對醫患雙方人格的最大侮辱。我勸你們這些管事兒的少整沒用的，多深入群眾。”在群眾路線教育實踐活動中，我們開過一個患者家屬座談會，其中一位代表說得很有道理：“從20世紀90年代起，醫學生在進入這個行業之初就要立下醫學生誓言；在所有二級以上醫院的規章制度中，都有對醫德醫風的相關要求。搞這種協議，純屬多此一舉。因為即便沒有這份協議，收受紅包者也應該依照醫院的相關制度予以懲戒；情節嚴重者還應當按照法律規定處罰。”所以，這份醫患雙方普遍不贊成的協議，是典型的形式主義，徒增文本工作。

杜偉濤：我們也開過一個醫院行風建設座談會，其中一個群眾代表的心理也很有代表性。他說：“手術前送個紅包給醫生，是為了不‘落過，心里能踏實點兒。但有了這份協議，病人和家屬就可以安心了——白紙黑字都寫明白了，不能送，因為這是特別強調的規定。”在我看來，雖然醫院的各項制度中已經包括了醫德醫風的內容，具體說也涵蓋了禁止收受紅包，但在“紅包現象”成為一個突出問題的現實情況下，不能視而不見，也不能無所作為。客觀地說，國家衛計委出臺這樣一個規定，是基于腐敗現象在這個領域的嚴重性。遏制行業不正之風，是民心所向，并非官方一廂情愿。

高望：這項規定在現實中效果究竟如何，不知政府主管部門是否真的全面掌握實情？是否真正了解患者的普遍心理？在醫療資源緊缺的情況下，患者家屬最看重的是及時采取措施保命、減少“過度醫療”帶來的經濟壓力，在送紅包的問題上有很明顯的從眾心理。協議本身應有的嚴肅性，其實并未體現出來。因為很多患者覺得你不過是在走一個形式，無非讓我配合一下，那就彼此心照不宣，“一簽了之”。甚至有人會以為這是個“提醒”——得送紅包啊。

主持人：高醫生的最后這句話讓我想到一個例子——在第八屆中國醫院院長大會上，北京大學第一醫院院長劉玉村在演講中說：“北大醫院原來的‘紅包現象很少，自從這個規定出來以后，幾乎所有病人都想到要送紅包。”高醫生，從你掌握的情況看，“紅包協議”是否也帶來了這種情況？

高望：據我所知，劉玉村院長講的情況在其他一些醫院也存在。在《醫學界》雜志組織的“紅包禁令一周年調查”中，有近40%的醫生認為“紅包協議”可能起到暗示患者送紅包的作用；近19%的醫生表示，要求簽訂“紅包協議”后，送紅包的患者或家屬反而增多。

杜偉濤：在這個問題上，我們不能因噎廢食，應當從長遠著眼。要求醫患雙方簽訂“紅包協議”，一方面是為了給那些敗壞醫德醫風的人一個警示，讓更多的醫生明辨是非、知恥知止；另一方面是讓想送紅包的人不要在行業腐敗上推波助瀾，讓更多猶豫彷徨的患者和家屬參與到“防腐敗”工作之中。

高望：從理論上說，你說得不錯。但在現實中，即便醫生的個人醫德很好、醫院管理很規范，在醫療資源短缺的情況下，患者為了謀求某種特殊照顧，也想向醫生送紅包，覺得這是“人之常情”。我在工作中就常常遇到這樣的患者家屬，任憑你怎么解釋，他們都覺得不送紅包不放心。因為這種心理帶有從眾性，想用一紙協議來震懾“紅包現象”很難很難。

杜偉濤：我手頭有這樣一份數據：北京煤炭總醫院在2014年3月4日就率先執行了“醫患雙方同簽拒收（送）紅包協議書”。該院院長王明曉表示，目前醫院執行得非常正常，總體簽訂率達到99.68%，帶來的客觀效果是好的。2013年全年，該醫院紀檢監察部門接到醫生上交的紅包是3萬元。而2014年簽訂“紅包協議”僅一個月，醫院就收到醫生上交的紅包3萬多元；第二個月，醫生又上交1萬多元，之后越來越少。紅包“先多后少”，源于醫患雙方已經遵從了協議。如此看來，簽訂“紅包協議”已經開始動搖積重難返的“潛規則”。

高望：我不否認這一例子的可信性，但我們無法證明這一效果的可持續性和這一成績的普遍性。其實，送、收紅包行為往往有很強的私密性，醫生是否收受紅包，往往取決于其自律意識的強弱。坦率地說，不想收的給也不要，與是否簽約無關；想收的即便簽了協議，也照樣來者不拒，甚至暗示或明示。但我認為，這種人是極少數。我們不應該因為少數人的問題而綁架多數人。

杜偉濤：我們常說“內化于心，外化于行”，這是需要手段推動的，也是需要時間積累的。“星星之火，可以燎原”，這是真理。

高望：我不否認你這個觀點，但是，有一種擔心不無道理——對于不想收紅包的，協議沒有實際意義；對于想收紅包的，這一協議說不定成了一道“護身符”。我認為，全國人大代表、浙江省恩澤醫療中心主任陳海嘯的觀點很具代表性，他說：“這種做法的本意是良好的，希望這一措施對醫生群體產生警示，對患者特別是那些在‘送還是不送之間糾結的患者來說，更是一種提醒，應該有一定的積極作用。但兩年來的實際情況讓醫患雙方均感難受，陷入走過場、空喊口號的狀態，也不利于醫患之間形成良好的互信。”

杜偉濤：其實，從醫療行政部門、醫療機構到醫生、患者，人們都很清楚，“紅包協議”并不是萬能的。這個協議只能起到有限的作用，誰也沒有指望簽訂一個協議就能杜絕“紅包現象”。而按照您的邏輯，簽訂“紅包協議”就必須徹底根治紅包頑疾，否則，這項工作就沒有意義。這種想法顯然是不切實際的。

主持人：杜主任，您提到協議的有限作用問題，據我觀察，在現實中這個協議確實存在某種尷尬。對于這樣的困境，您怎么看？

杜偉濤：這種尷尬在一些醫療單位短期內或許還會存在，這不奇怪。但從長遠看，我認為，隨著制度建設的不斷完善，隨著對違規行為處置力度的不斷加大，隨著科學制約機制的不斷形成，簽訂“紅包協議”的作用會日益顯現。西方有句諺語：“羅馬不是一天建成的。”用習近平總書記的話說，作風建設永遠在路上。

高望：我不知道你說的這些條件具備之時，真正發揮作用的是協議本身還是外在力量，也不知道你所說的那個“羅馬”何時才能建成。

杜偉濤：簽訂“紅包協議”雖然不能很快根治“紅包現象”，但如果能夠發揮其應有的作用，就有助于強化醫患雙方的自律意識，推動形成健康和諧的醫患關系。正如新華社一篇評論所言，法律是我們社會行為的最終底線，但需要指出的是，在法律裁決、執行之前，我們的行為是可以被包括職業道德和社會公德引導、改良的。醫務人員發自心底對善良和醫德的堅守，才是杜絕“紅包腐敗”的關鍵。而這種外在的推力，有助于這種職業自覺的形成。

高望：長期以來，我們在應對和治理紅包問題時，總是過分倚重號召、承諾、經濟處罰等宣傳和行政手段。從嚴格意義上講，收取、索要紅包屬于受賄行為，不但為醫院制度所不許，也為紀律和法律所不容。“紅包協議”反映了“頭痛醫頭腳痛醫腳”的思維方式，凸顯的是疊床架屋的行政手段。老是期望用道德自律、行政手段解決問題，只會讓很多措施淪為走過場。正如北京兒童醫院血液病中心主任醫師鄭胡鏞所說，僅僅是原則性的規定缺乏約束力，行之有效的是嚴格的法律約束和監管機制。

杜偉濤：跟懲治官場腐敗一樣，整治“紅包現象”不能僅僅依靠嚴懲，還要通過宣傳教育、正面引導、反面警示等方式多措并舉。衛生部原新聞發言人鄧海華曾表示，在解決體制機制等根本性問題的同時，采取一些有效手段綜合治理“紅包現象”，是有必要的。例如，讓醫生的行為與自己的聲譽和前途掛鉤，產生自覺抵制紅包的“抗體”；對那些收取甚至索要紅包的醫生，一經查出就依紀追究，直至吊銷其行醫資格，對于性質和情節嚴重者，依法予以嚴懲。

高望：法律的權威，在于懲罰的不可避免性。只有嚴格執紀執法，才能讓醫患雙方在骨子里強化自律意識。現如今，在中央三令五申之下，已經顯現出對各種貪腐現象“零容忍”的高壓態勢。在醫療領域，要真正遏制“紅包現象”，不是如何保證簽訂協議，而是如何避免“制度稻草人”現象。對于收受紅包者，不論其是否為專家、領導，發現一起查處一起，才能起到震懾作用。

主持人：謝謝二位，我們的討論就到這里。對于“紅包現象”，社會各界普遍關注，而患者和醫生也各有苦衷。對于簽訂“紅包協議”有無實際意義的討論，只是想從不同角度開啟思路，使相關部門把工作做得更加切合實際、深入人心。在治理“腐敗亞文化”的過程中，管理部門、醫生和患者，誰都不能置身事外。