慢性心力衰竭患者血清心肌肌鈣蛋白與心臟結構功能的關系及對預后的影響

袁清茹　劉莉娟　王晉華　趙明中　余　娟

(鄭州市第九人民醫院心臟中心，河南　鄭州　450053)

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慢性心力衰竭患者血清心肌肌鈣蛋白與心臟結構功能的關系及對預后的影響

袁清茹劉莉娟王晉華1趙明中余娟

(鄭州市第九人民醫院心臟中心，河南鄭州450053)

目的探究慢性心力衰竭(CHF)患者血清心肌肌鈣蛋白I(cTnI)與心臟結構功能的關系及對預后的影響。方法隨機選取該院2013年4月至2014年11月住院治療的CHF患者102例，根據患者入院第1天的血清cTnI濃度分為陽性組(cTnI≥0.5 μg/L)和陰性組(cTnI<0.5 μg/L)，分析兩組心臟功能指標，采用單因素和多因素分析探索住院期間和隨訪3個月內不良心臟事件發生的影響因素。結果陽性組的左心房內徑(LAD)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)及腦鈉肽(BNP)水平均顯著高于陰性組(P<0.05)，左心室射血分數(LVEF)顯著低于陰性組(P<0.05)；血清cTnI濃度與LAD、LVEDD及BNP均呈正相關(r=0.190、0.362、0.502，P<0.05)，與LVEF呈負相關(r=-0.203，P<0.05)；陽性組住院期間死亡、頑固性心衰及復合終點的發生率顯著高于陰性組(P<0.05)，隨訪3個月內再入院率和復合終點發生率均顯著高于陰性組(P<0.05)；多因素Logistic回歸分析顯示，血清cTnI濃度為住院期間和隨訪3個月內不良心臟事件發生的危險因素(P<0.05)。結論CHF患者血清cTnI濃度與心臟結構功能密切相關，隨著血清cTnI濃度升高，心臟結構功能逐漸下降，且血清cTnI可作為CHF患者預后不良的一個獨立危險因素。

心肌肌鈣蛋白；慢性心力衰竭

慢性心力衰竭(CHF)的臨床表現與左右兩側心室或心房受累密切相關，可引起患者多種系統損傷甚至死亡〔1，2〕。血清心肌肌鈣蛋白I(cTnI)為可反映心肌損傷高靈敏感、高特異度的生化標志物，多應用于急性心肌梗死、冠心病等心血管疾病的診療中〔3，4〕。本文旨在探究血清cTnI在CHF患者中評估心臟功能及預后的作用。

1　資料與方法

1.1對象參照美國心力衰竭的診斷標準〔5〕，隨機選取我院2013年4月至2014年11月住院治療的CHF患者102例，均經臨床癥狀、X線、心電圖和超聲心動圖確診，排除急性冠脈綜合征、急性心包炎、急性腦梗死、急性心肌炎、肺動脈栓塞、主動脈狹窄、肥厚性心肌病、敗血癥等疾病。其中男52例，女50例，年齡25～83歲，平均(65.27±14.29)歲；其中擴張型心肌病35例、缺血性心肌病20例、高血壓性心臟病47例；NYHA心功能分級Ⅰ～Ⅱ級50例，Ⅲ～Ⅳ級52例。所有研究對象及其家屬均知曉本次研究并簽署知情同意書，本次研究獲得倫理委員會認可。根據患者入院第1天的血清cTnI濃度分為陽性組(cTnI≥0.5 μg/L)和陰性組(cTnI<0.5 μg/L)，陽性組51例，男28例，女23例，平均年齡(64.50±13.10)歲，平均病程(8.56±2.37)個月，糖尿病病史40例，高血壓病史36例，住院時間(11.50±5.48)d，血Na+(140.22±9.84)mmol/L，血K+(3.60±0.87)mmol/L；陰性組51例，男26例，女25例，平均年齡(65.16±13.96)歲，平均病程(8.29±2.40)個月，糖尿病病史38例，高血壓病史40例，住院時間(9.87±3.67)d，血Na+(138.56±9.61)mmol/L，血K+(3.62±0.65)mmol/L。兩組年齡、性別等一般資料比較均無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法與基線資料收集所有患者在入院后均給予血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、利尿劑、血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)、β受體拮抗劑、洋地黃等常規治療，對藥物治療反應較差且符合心臟再同步化(CRT)手術治療指征的患者，在患者及家屬同意后開展手術治療。

所有患者入院第1天均由統一心內科醫師進行詳細的病史詢問和體格檢查，按NYHA心功能分級標準評估心臟功能，了解既往病史、疾病病程及入院前用藥情況(β受體阻斷劑、洋地黃、利尿劑等)，利用血常規檢測患者血清生化水平(血脂、空腹血糖、隨機血糖、肝腎功能、心肌酶、電解質等)。

1.2.2腦鈉肽(BNP)與血清cTnI檢測于患者入院后第2天清晨采集空腹靜脈血6 ml，3 ml置于促凝管中，3 ml置于EDTA-K3抗凝管中，取樣2 h內3 000 r/min離心5 min，及時送至實驗室檢測。采用化學發光法進行cTnI檢測，陽性標準值為0.5 μg/L〔6〕，所用儀器為Mini-Vidas-Blue全自動熒光免疫分析儀。BNP檢測采用雙抗夾心免疫熒光法，標準值為80 ng/L〔7〕，所用儀器為上海德記行科技發展有限公司的Triage R診斷儀。

1.2.3心功能指標檢測統一由專業超聲科主治醫師采用恩普G70彩色多普勒超聲診斷儀檢測每位患者的心功能指標，如右心室內徑(RVID)、左心房內徑(LAD)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)，同時測量左心室射血分數(LVEF)。

1.2.4隨訪觀察并記錄患者住院期間和出院后3個月內不良心臟事件的發生情況。不良心臟事件主要包括死亡、腦卒中、惡性心律失常(室速、室顫)、手術復合、頑固性心衰等。其中住院期間以死亡、腦卒中、惡性心律失常(室速、室顫)、頑固性心衰及CRT植入手術聯合出現為主要觀察終點，不良心臟事件單獨出現為次要觀察終點。隨訪期間再住院和死亡共同發生為主要觀察終點，以再住院和死亡單獨出現為次要觀察終點。1.3統計學方法采用SPSS20.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、Spearman相關分析、單因素和多因素Logistic回歸分析。

2　結　果

2.1兩組心臟功能指標比較陽性組Ⅲ～Ⅳ級心功能率、尿素氮和肌酐水平均顯著高于陰性組(P<0.05)。LAD、LVEDD及BNP水平均顯著高于陰性組(P<0.05)，LVEF顯著低于陰性組(P<0.05)，而兩組RVID水平無顯著差異(P>0.05)，見表1。

2.2血清cTnI濃度與心臟功能指標相關性分析血清cTnI濃度與LAD、LVEDD及BNP均呈正相關(r=0.190、0.362、0.502，P=0.047、0.000、0.000)，與LVEF呈負相關(r=-0.203，P=0.043)，與RVID不相關(r=0.119，P=0.968)。

表1　兩組心臟功能指標比較

2.3兩組住院期間不良心臟事件發生情況比較陽性組住院期間死亡、頑固性心衰及復合終點的發生率顯著高于陰性組(P<0.05)，但腦卒中、心律失常、手術事件的發生率與陰性組比較無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2　兩組住院期間不良心臟事件發生情況〔n(%),n=51〕

2.4兩組隨訪3個月不良心臟事件發生情況比較陽性組隨訪3個月時再入院率〔36例(70.59%)〕和復合終點發生率〔37例(72.55%)〕均顯著高于陰性組〔18例(35.29%)、20例(39.22%)〕(χ2=12.750,11.492,P<0.05)，而死亡率〔6例(11.76%)〕與陰性組〔4例(7.84%)〕無統計學差異(χ2=0.443，P>0.05)。

2.5住院期間不良心臟事件復合終點的單因素和多因素Logistic回歸分析以住院期間不良心臟事件復合終點為因變量，以年齡、性別、糖尿病病史、NYHA心功能分級、心衰病因、血清鈉、鉀、尿素氮、肌酐、血清cTnI濃度、入院前是否使用ARB/ACEI、β受體阻滯劑等12個變量為自變量，分別進行單因素和多因素Logistic回歸分析。分析顯示：校正前和校正后，cTnI濃度、心衰病程、NYHA心功能分級及擴張型心肌病均是住院期間不良心臟事件復合終點的危險因素(P<0.05)，見表3。

2.6隨訪3個月時不良心臟事件復合終點的單因素和多因素Logistic回歸分析以隨訪3個月時不良心臟事件復合終點為因變量，以年齡、性別、NYHA心功能分級、心衰病因、心衰病程及血清cTnI濃度6個變量為自變量，分別進行單因素和多因素Logistic回歸分析。分析顯示：校正前，血清cTnI濃度是隨訪3個月時不良心臟事件復合終點的危險因素〔OR(95%CI):1.42(1.27～9.45),P<0.05〕；校正后，血清cTnI濃度和擴張型心肌病是隨訪3個月不良心臟事件復合終點的危險因素〔OR(95%CI)：1.54(1.23～13.46)，1.58(1.23～6.46)，P<0.05〕。

表3　住院期間不良心臟事件復合終點的單因素和多因素Logistic回歸分析

3　討　論

當心肌細胞在缺血、缺氧等不良因素下遭到破壞時，游離型cTnI可迅速從細胞中釋放入血，隨后結合型cTnI逐漸分解，緩慢釋放入血液循環中，引起血清cTnI濃度顯著升高且持續較長時間。在很多以心肌細胞受損為表現的疾病中，均可發現cTnI濃度升高的現象〔8～10〕，但其對患者心臟結構功能及預后的指示作用還尚不明確。

本研究提示cTnI水平與CHF患者心衰嚴重程度及心臟受損程度密切相關。但本研究未發現cTnI水平與RVID的相關性，這可能與研究對象樣本不足或者樣本中右心衰患者較少有關。此外，高cTnI水平可增加不良預后的發生。

CHF患者體內cTnI水平升高可能與以下幾個機制有關〔11，12〕：(1)心臟前負荷過重時，舒張末期充盈壓較大，導致心肌纖維被動易位并拉長，造成心肌細胞膜損傷，細胞膜通透性增加，在心肌細胞胞質中呈游離狀態的cTnI大量釋放到血液中而引起cTnI水平上升；(2)患者交感神經興奮性增強，體內腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS系統)過度激活，對心肌細胞存在直接毒性作用的血漿醛固酮、腎素活性血管緊張素含量應激性升高，促進心肌損傷，進而促進游離狀態的cTnI大量釋放到血液中引起血清cTnI水平升高；(3)左室肥厚導致心肌灌注量顯著減少，心肌缺血壞死，心肌細胞胞漿中呈游離狀態的cTnI大量釋放到血液中引起血清cTnI水平升高。總之，CHF患者血清cTnI濃度與心臟結構功能密切相關，隨著血清cTnI濃度升高，心臟結構功能逐漸下降。另外血清cTnI濃度還與患者預后息息相關，可作為CHF患者預后不良的一個獨立危險因素。

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〔2015-08-03修回〕

(編輯滕欣航)

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.14.031

2014年度河南省醫學科技公關計劃項目(No.201403243)

劉莉娟(1980-)，女，主治醫師，主要從事心血管疾病研究。

袁清茹(1971-)，女，副主任醫師，主要從事心血管疾病研究。

R541.6

A

1005-9202(2016)14-3421-03；

1鄭州市第九人民醫院姑息治療中心