心臟手術前他汀治療預防術后感染有效性的Meta分析

馬寶新　刁樹玲　王　震　劉現亮

(濱州醫學院附屬醫院心內科，山東　濱州　256603)

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心臟手術前他汀治療預防術后感染有效性的Meta分析

馬寶新刁樹玲王震劉現亮1

(濱州醫學院附屬醫院心內科，山東濱州256603)

目的系統評價心臟手術前他汀治療預防術后感染的臨床療效。方法系統評價心臟手術前他汀治療預防術后感染的臨床療效。制定原始文獻的納入標準排除標準及檢索策略，檢索Pubmed、EMBASE、Springer、中國期刊全文數據庫、萬方數據庫及維普中文科技期刊數據庫等，獲得研究心臟手術前他汀治療預防術后感染的臨床療效的相關文獻，對文獻進行異質性檢驗，采用Stata12.0軟件對滿足納入標準的文獻進行Meta分析。結果共納入8個有關心臟手術前他汀治療預防術后感染的病例對照試驗研究文獻，各研究間存在異質性，采用隨機效應模型，Meta分析顯示：心臟手術前應用他汀治療可降低術后感染發生率(OR=0.78，95%CI：0.64～0.94)，倒漏斗顯示兩側對稱(Begg檢驗得出P=0.133)，提示不存在發表偏倚。結論心臟手術前應用他汀治療可有效降低預防術后感染發生率，但由于納入研究較少，質量不高，尚需開展和設計多中心大樣本的隨機對照試驗做進一步驗證。

心臟手術；他汀；術后感染

心臟手術后嚴重感染發生率較低，但有時是致死性的。一項觀察性研究顯示：心臟術后感染病例87%可能住院時間延長，83%可能在出院前死亡〔1〕。羥甲基戊二酸單酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑又稱他汀類藥物，該藥除了具有降脂作用以外，還有其他多方面的作用，其中包括降低炎癥和氧化應激反應、調節免疫系統及直接抑制病原微生物的作用〔2，3〕。基于這些特點，他汀類藥物可能在預防心臟手術后感染并發癥發生中有一定的作用。目前還沒有這方面的隨機對照研究，有幾項觀察性研究探討了他汀預防心臟手術后感染的臨床療效，但研究結果不一致。本研究采用Meta分析的方法系統評價了心臟手術前他汀治療預防術后感染的臨床療效。

1　資料和方法

1.1文獻納入及排除標準納入標準：各數據庫建庫至2013年12月間國內外公開發表的文獻；以人群為研究對象，研究設計是病例對照試驗研究；以心臟術前應用他汀治療的臨床療效為研究內容。文獻的原始資料提供二分類指標的百分比。

1.2檢索方法通過計算機檢索Pubmed、EMBASE、Springer、中國期刊全文數據庫、萬方數據庫及維普中文科技期刊等數據庫。應用statins、atorvastatin、pravastatin、fluvastatin、simvastatin、coronary artery bypass surgery、coronary artery bypasses、cardiac surgery、postoperative complications、surgical wound dehiscence、 and surgical wound infection、阿托伐他汀、氟伐他汀、心臟手術、冠脈搭橋術等自由詞，Hydroxymethylglutaryl-CoA Reductase Inhibitors、Coronary Artery Bypass等主題詞，收集各數據庫建庫至2013年國內外公開發表的關于心臟術前應用他汀治療的病例對照試驗研究 進行逐篇篩選，在納入試驗的參考文獻中查找相關文獻，結合手工檢索查缺補漏。排除標準：重復報告、報告信息太少以致無法利用等質量較差的文獻。

1.3文獻質量評價根據紐卡斯爾-渥太華量表(the Newcastle-Ottawa Scale，NOS)進行方法質量學評價，由2名評價員進行評價。

1.4資料提取仔細閱讀全文，提取相關的研究信息，包括以下內容：研究設計方法，研究對象基本資料，樣本入選標準和樣本量，結局指標中二分類指標的百分比等資料。

1.5統計學分析將各納入研究根據Meta分析的要求分析整理核對并錄入計算機，采用Stata12.0軟件對資料進行定量綜合分析。計數資料效應量采用優勢比(OR)及95%可信區間(CI)表示，各研究間的異質性采用χ2檢驗進行分析，同時采用雙側檢驗，顯著性水平設為0.1，若P>0.1，I2<50%可認為多個同類研究間無顯著異質性，可采用固定效應模型；若I2≥50%，可認為多個同類研究間存在顯著異質性，選擇隨機效應模型進行Meta分析。

2　結　果

2.1納入研究文獻情況初檢文獻689篇，均為英文文獻，通過閱讀文章題目和摘要，664篇因屬于非病例對照研究、無本研究觀察指標或研究目的與本分析不符而被剔除，進一步閱讀全文，最終納入病例對照試驗研究文獻8篇〔4～11〕。見表1。

2.2文獻質量所納入的8篇文獻的質量根據紐卡斯爾-渥太華量表(NOS)進行評價，通過三大塊共8個條目的方法評價，具體包括研究人群選擇、可比性(均評分為2分)、暴露評價或結果評價，NOS對文獻質量的評價采用了半量化原則，滿分為9分。文獻〔4，5，8，9，11〕為8分，文獻〔6〕為6分，文獻〔7，10〕為9分。

2.3術前應用他汀治療預防術后感染有效性的Meta分析由于各研究間有顯著異質性，故采用隨機效應模型進行分析。分析結果顯示：他汀治療組與對照組的術后感染人數差異有統計學意義(OR=0.78，95%CI：0.64～0.94)，說明他汀治療組的術后感染發生率低于對照組。8項研究中5項在美國，3項在加拿大，對在美國的5項研究分析顯示：他汀治療組與對照組的術后感染人數差異有統計學意義(OR=0.68，95%CI：0.60～0.78)，對在加拿大的3項研究分析顯示：他汀治療組與對照組的術后感染人數差異無統計學意義(OR=1.02，95%CI：0.95～1.10)。

2.4發表偏倚漏斗圖成對稱性Begg檢驗得出(P=0.133)，無發表偏倚存在。見圖1。

表1　納入研究的文獻基本特征

圖1　漏斗圖

2.5敏感性分析因研究間存在異質性，所以取隨機效應模型結果，發現經減補后的合并OR點估計為0.78，95%CI為0.64～0.94，與減補前的(OR=0.78，95%CI：0.64～0.94) 相同，表明該研究的結論比較穩健。

3　討　論

Tleyjeh等〔12〕發表了一篇系統評價探討了他汀類藥物治療與心臟術后感染事件的關系，研究未證實他汀類藥物可降低心臟術后感染事件發生率，但研究顯示他汀有降低感染事件發生趨勢。Kayani等〔5〕先后發表了關于探討他汀與心臟術后感染事件關系的文章。本研究采取Meta分析方法進行再次評價，結果顯示，他汀可減少術后感染事件發生率。

HMG-CoA還原酶抑制劑作用具有多效性，除了降脂作用外，還有抗炎、免疫調節、抗氧化特性。他汀對不同免疫系統功能均有調節作用，包括T細胞、巨噬細胞、NK細胞、內皮細胞。這些作用表現在他汀可降低不同受體表達水平和P-選擇素、MCP-1等炎性因子水平，可激活NK細胞并提高其吞噬功能〔13，14〕。他汀的抗炎特性獨立于降脂作用之外，這在多項關于急性冠脈綜合征和穩定型心絞痛的研究中得到證實：他汀可明顯降低高敏C-反應蛋白水平。另外，他汀還具有直接抑制細菌、病毒的作用〔2，3〕。

本研究局限性：①異質性：本研究中8項臨床試驗實施國家不同，5項在美國，3項在加拿大，分析顯示：在美國的5項研究表明了他汀類藥物可減少心臟術后感染事件的發生，而加拿大的3項研究未得出同樣結果。另外有些研究未指定他汀類型，關于急性冠脈綜合征的研究證實不同他汀類型其藥物作用有不同的多效性，不同他汀有不同的抗炎特性，即使是同一他汀不同劑量也表現不同多效性，另外心臟術前他汀應用時間不同對結果可能也有一定的影響。②納入研究質量：納入研究均為觀察性研究，部分研究為回顧性，這不可避免地存在混雜因素或偏倚，特別是可能存在用藥偏倚，未用他汀類藥物患者可能存在禁忌，如存在嚴重肝病，這種患者本身就是感染高危人群。為了降低混雜因素的影響，本研究僅采取校正OR值進行Meta分析。

總之，心臟術前應用他汀治療可減少術后感染事件發生。但鑒于納入研究均為觀察性研究，還需進行高質量、多中心的隨機對照試驗加以證實。

1Fowler VG Jr，O′Brien SM，Muhlbaier LH，etal.Clinical predictors of major infections after cardiac surgery〔J〕.Circulation，2005；112(9 Suppl)：I358-65.

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3Potena L，Frascaroli G，Grigioni F，etal.Hydroxymethyl-glutaryl coenzyme a reductase inhibition limits cytomegalovirus infection in human endothelial cells〔J〕.Circulation,2004；109(4)：532-6.

4Trezzi M，Blackstone EH，Sun Z，etal.Statin therapy is associated with fewer infections after cardiac operations〔J〕.Ann Thorac Surg,2013；95(3)：892-900.

5Kayani WT，Bandeali SJ，Lee VV，etal.Association between statins and infections after coronary artery bypass grafting〔J〕.Int J Cardiol,2013；168(1)：117-20.

6Tleyjeh I，Alasmari F，Riaz M，etal.A clinical prediction rule of deep sternal wound infections after coronary artery bypass graft surgery：a population-based cohort study，1993 to 2008〔J〕.Clin Microbiol Infect,2012；18(suppl S3)：79.

7Daneman N，Thiruchelvam D,Redelmeier DA.Statin use and the risk of surgical site infections in elderly patients undergoing elective surgery〔J〕.Arch Surg,2009；144(10)：938-45.

8Mohamed R，McAlister FA,Pretorius V，etal.Preoperative statin use and infection after cardiac surgery：a cohort study〔J〕.Clin Infect Dis,2009；48(7)：7.

9Subramaniam K，Koch CG，Bashour A，etal.Preoperative statin intake and morbid events after isolated coronary artery bypass grafting〔J〕.J Clin Anesth,2008；20(1)：4-11.

10Coleman CI，Lucek DM，Hammond J,etal.Preoperative statins and infectious complications following cardiac surgery〔J〕.Curr Med Res Opin,2007；23(8)：1783-90.

11Ali IS Buth KJ.Impact of preoperative statin use on sepsis and deep sternal wound infection following cardiac surgery〔J〕.Circulation，2005；111(20):E320.

12Tleyjeh IM，Alasmari FA，Bin Abdulhak AA，etal.Association between preoperative statin therapy and postoperative infectious complications in patients undergoing cardiac surgery：a systematic review and meta-analysis〔J〕.Infect Control Hosp Epidemiol,2012；33(11)：1143-51.

13Biasucci LM，Biasillo G,Stefanelli A.Inflammatory markers，cholesterol and statins：pathophysiological role and clinical importance〔J〕.Clin Chem Lab Med,2010；48(12)：1685-91.

14Istvan ES,Deisenhofer J.Structural mechanism for statin inhibition of HMG-CoA reductase〔J〕.Science,2001；292(5519)：1160-4.

〔2015-01-16修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.14.045

濱州醫學院科研啟動基金(BY2010KYQD05)

馬寶新(1980-)，男，主治醫師，博士，主要從事高血壓冠心病循證醫學研究。

R541

A

1005-9202(2016)14-3450-03；

1山東大學齊魯醫院心內科