小劑量氯胺酮聯合舒芬太尼對老年食管癌患者疼痛評分及血漿β-內啡肽水平的影響

楊雪梅

(三門峽市中心醫院麻醉科，河南　三門峽　472000)

?

小劑量氯胺酮聯合舒芬太尼對老年食管癌患者疼痛評分及血漿β-內啡肽水平的影響

楊雪梅

(三門峽市中心醫院麻醉科，河南三門峽472000)

目的探討小劑量氯胺酮聯合舒芬太尼對老年食管癌患者疼痛評分以及血漿β-內啡肽水平的影響。方法選擇2012年5月至2014年5月在該院治療的98例食管癌患者，根據隨機數字表分為治療組和對照組，對照組患者給予舒芬太尼鎮痛；治療組患者給予舒芬太尼聯合氯胺酮鎮痛。對兩組患者疼痛狀況及血漿β-內啡肽水平進行評估。結果治療組患者術后12、24、48 h視覺模擬評分(VAS)鎮痛評分均顯著低于對照組(P<0.05)。兩組患者組間及不同時間點Ramsay鎮靜評分差異均不顯著(P>0.05)。對照組不良反應總發生率顯著高于治療組(χ2=5.901，P<0.05)。治療組患者術后12、24 h血漿β-內啡肽含量均顯著低于對照組(P<0.05)。結論小劑量氯胺酮聯合舒芬太尼能夠有效降低老年食管癌患者疼痛評分，緩解術后疼痛，下調患者血漿β-內啡肽水平。

小劑量氯胺酮；舒芬太尼；食管癌；疼痛評分；血漿β-內啡肽

臨床對食管癌多以手術治療為主，文獻報道胸科手術后慢性疼痛發生率高達50%以上〔1〕，持續疼痛造成患者出現咳嗽、排痰、肺不張以及肺部感染等并發癥〔2〕。目前，臨床多采用舒芬太尼用于術后鎮痛，盡管該藥鎮痛效果良好，血流動力學穩定，但該藥劑量較大或部分老弱患者使用時不良反應發生率較高〔3〕。有研究發現，將其與小劑量氯胺酮聯用能夠降低舒芬太尼使用量，進而降低不良反應發生率〔4〕。本研究旨在探討小劑量氯胺酮聯合舒芬太尼對老年食管癌患者疼痛評分以及血漿β-內啡肽水平的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2012年5月至2014年5月在我院治療的98例食管癌患者，根據隨機數字表分為治療組和對照組，每組49例。治療組男42例，女7例，年齡41～74歲，平均(62.2±5.1)歲，鱗癌44例，腺癌5例，中段食管癌21例，中下段食管癌5例，下段食管癌23例。對照組男41例，女8例，年齡41～79歲，平均(62.1±4.8)歲，鱗癌45例，腺癌4例，中段食管癌19例，中下段食管癌4例，下段食管癌26例。兩組患者年齡、性別、組織類型、腫瘤位置等無統計學意義(P>0.05)。

1.2入選及排除標準納入標準:(1)入組患者均行食管吞鋇和纖維胃鏡檢查確診為食管癌；(2)入組患者及家屬均簽署知情同意書并報經醫院倫理委員會批準。排除標準:(1)腫瘤明顯外侵及縱隔淋巴結腫大、遠處器官轉移者；(2)不宜手術的心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；(3)嚴重胸廓、脊柱畸形者；(4)其他腫瘤病史。

1.3麻醉方法所有患者在術前均禁食、禁水8 h，術前10～15 min靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.5 mg。之后進行麻醉誘導，給予咪達唑侖0.05～0.08 mg/kg，芬太尼3～4 μg/kg，異丙酚1.5～2.5 mg/kg，維庫溴銨0.08～0.12 mg/kg，之后進行氣管插管，設定機械通氣參數如下：潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率10～12次/min，維持麻醉采用術中靜脈泵注維庫溴銨0.05～0.08 mg·kg-1·h-1及瑞芬太尼0.15～0.20 μg·kg-1·min-1，靜脈泵入丙泊酚4.0～6.0 mg·kg-1·h-1。

1.4鎮痛方法距離手術結束約30 min開始進行鎮痛，對照組患者給予舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054172)，2.5 μg/kg；治療組患者給予2 μg/kg舒芬太尼聯合氯胺酮(上海紫源制藥有限公司，國藥準字H31020540)85 μg·kg-1·h-1。上述藥物均需加入格拉司瓊5 mg同時用0.9%的氯化鈉注射液稀釋至100 ml，靜脈注射5 ml，之后以鎮痛泵輸注，速率約為2.5 ml/h，自控劑量1.5 ml/次，間隔15 min。在給予鎮痛藥的同時停用維庫溴銨。待患者清醒后即可拔除氣管導管。

1.5評價指標及方法(1)視覺模擬評分(VAS)：分別在術前，術后1、12、24、48 h采用VAS評分對患者疼痛情況進行評估，0分表示無痛，10分表示無法忍受的劇烈疼痛〔5〕。(2)Ramsay 鎮靜評分〔6〕：1分表示躁動煩躁；2分表示安靜合作，有定向力；3分表示嗜睡但能聽從指令；4分表示睡眠狀態對刺激能做出反應，5分表示入睡對刺激反應遲鈍，6分表示患者處于深度睡眠狀態，呼喚不醒。(3)分別在術前、術畢及術后12、24 h采集靜脈血，靜置后3 000 r/min離心分離血漿，采用放射免疫法測定患者血漿β-內啡肽水平。(4)觀察并記錄兩組患者惡心、嘔吐、頭暈、幻覺及呼吸抑制等不良反應發生情況。

1.6統計學方法采用SPSS19.0軟件行方差分析、t或χ2檢驗。

2　結　果

2.1兩組患者不同時間點VAS、Ramsony鎮痛評分比較兩組患者組間及不同時間點比較VAS鎮痛評分差異顯著(P<0.05)，Ramsay鎮靜評分差異不顯著(P>0.05)。治療組術后12、24、48 h VAS鎮痛評分均顯著低于對照組(t=8.428，P<0.05；t=17.409，P<0.05；t=16.106，P<0.05)，見表1。

2.2兩組患者不良反應比較對照組與治療組患者皮膚瘙癢(19 vs 16例)、惡心嘔吐(5 vs 1例)、精神異常(4 vs 1例)、呼吸抑制(4 vs 2例)發生率差異不顯著(P>0.05)；治療組不良反應總發生率(32例，65.31%)顯著低于對照組(20例，40.82%)(χ2=5.901，P<0.05)。

表1　兩組患者不同時間點VAS鎮痛評分比較±s,n=49)

與對照組比較：1)P<0.05；下表同

2.3兩組患者不同時間點血漿β-內啡肽水平比較兩組患者組間及不同時間點血漿β-內啡肽含量差異顯著(P<0.05)。治療組術后12、24 h血清β-內啡肽含量均顯著低于對照組(t=3.851，5.917，P<0.05)，見表2。

表2　兩組患者不同時間點血漿β-內啡肽水平比較

3　討　論

由于食管癌根治手術需要進行開胸操作，手術創口較大，加之胸腔閉式引流管對肋間神經造成壓迫，刺激胸膜等因素的影響，食管癌術后患者往往伴有劇烈疼痛〔7〕。同時由于老年食管癌患者身體功能減退，因疼痛造成的肺部并發癥更易對老年食管癌患者的健康及生命安全產生威脅，因此對于老年食管癌患者術后疼痛必須有針對性措施進行干預以減輕患者痛苦，提高圍術期安全性。舒芬太尼作為一種芬太尼N4位置被取代的衍生物，是特異性的μ阿片受體激動劑，其鎮痛作用約為芬太尼的5～10倍，且具有起效快，對循環系統影響小，不刺激組胺釋放等優點，因而在臨床廣泛應用于術后鎮痛〔8〕。但臨床實踐表明該藥大劑量使用會引起惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應，因而使得其應用受到一定程度限制〔9〕。

本研究結果表明治療組患者鎮痛療效顯著優于對照組，而兩組患者鎮靜情況無顯著差異。其原因如下，(1)氯胺酮作為一種非競爭性的興奮性氨基酸(NMDA)，能夠抑制NMDA受體的活性進而阻止因手術刺激產生的中樞致敏作用，進而抑制術后疼痛的擴散和延長，同時避免機體對阿片類藥物的耐受現象〔10〕；(2)其能夠對多種阿片類受體發揮作用，加強舒芬太尼的鎮痛效果，從而減少舒芬太尼的使用劑量而不影響鎮痛作用。此外，本研究結果發現觀察組患者不良反應總發生率顯著低于對照組，結合本研究設計中兩組舒芬太尼給藥劑量，分析其主要原因應是治療組患者舒芬太尼用量減少從而降低了多種不良反應的發生率。

β-內啡肽是一種內源性的阿片肽，是內源性鎮痛物質，當機體遭遇突發性創傷或其他原因引起的疼痛時血漿中的β-內啡肽會顯著升高，以緩解疼痛〔11〕。本研究結果表明對照組患者疼痛程度較治療組更為嚴重，這與VAS評分結果相符。

1Wildgaard K，Iversen M，Kehlet H.Chronic pain after lung transplantation:a nationwide study〔J〕.Clin J Pain，2010;26:217-22.

2石亞林.術后疼痛影響及鎮痛給藥方式研究〔J〕.醫學信息,2015;28(25):207.

3George JA，Lin EE，Hanna MN，etal.The effect of intavenous opioid patient-controlled analgesia with and without background infusion on respiratory depression：a Meta-analysis〔J〕.J Opioid Manag，2010;6(1)：47.

4鄭春英,付少雄,陳燁,等.小劑量氯胺酮復合舒芬太尼在頑固性癌痛中的臨床應用〔J〕.臨床麻醉學雜志,2013;29(11):1067-9.

5吳健,趙亞土,趙國軍,等.術前疼痛程度(VAS評分)對硬膜外術后鎮痛的影響〔J〕.醫學信息,2014;27(11):123.

6張燕,趙世娣,程曉紅,等.BIS監測聯合Ramsay鎮靜評分在預防ICU患者非計劃性氣管拔管中的應用〔J〕.中國實用護理雜志,2012;28(36):30-2.

7葉赟,張蘭鳳.術后疼痛管理影響因素及對策研究進展〔J〕.中國護理管理,2012;12(7):77-9.

8楊宏富,孫榮青,常銀江,等.舒芬太尼對重癥監護病房危重患者鎮痛/鎮靜治療的多中心隨機對照臨床研究〔J〕.中華危重病急救醫學,2014;26(2):94-100.

9George JA,Lin EE,Hanna MN,etal.The effect of intravenous opioid patient-controlled analgesia with and without background infusion on respiratory depression:a Meta-analysis〔J〕.J Opioid Manag,2010;6(1):47-54.

10Ahern TL，Herring AA，Stone MB，etal.Effective analgesia with low-dose ketamine and reduced dose hydromorphone in ED patients with severe pain〔J〕.Am J Emerg Med，2013;31(5)：847.

11杜化娟,王建荔,張明慧,等.舒芬太尼鎮痛對家兔β-內啡肽和氧自由基的影響〔J〕.臨床麻醉學雜志,2011;27(5):501-3.

〔2015-06-28修回〕

(編輯李相軍/滕欣航)

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.14.058

楊雪梅(1973-)，女，主治醫師，主要從事麻醉及體外循環研究。

R73

A

1005-9202(2016)14-3476-02；