微創右腋下小切口與傳統正中切口二尖瓣手術的meta分析

馬建贏　唐燕華　李　金　項海燕　楊崛圣　劉　晨　熊　薇　羅　威

(南昌大學，江西　南昌　330006)

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·外科與麻醉·

微創右腋下小切口與傳統正中切口二尖瓣手術的meta分析

馬建贏唐燕華1李金1項海燕1楊崛圣1劉晨1熊薇1羅威1

(南昌大學，江西南昌330006)

目的用meta分析方法對已經在國內外公開發表的關于微創小切口與傳統正中切口在二尖瓣手術的療效的臨床研究進行綜合性定量研究。方法采用Cochrane系統評價方法，計算機檢索pubmed，EMBASE，MEDLINE，Cochrane協作網數據庫，中國生物醫學文獻數據庫，萬方數據庫等數據庫的文獻，收集有關比較微創小切口和傳統正中切口二尖瓣手術中的對照研究實驗，評價入選研究的質量。結果共納入符合標準的文獻15篇，共2 847例患者。其中，4篇為隨機對照試驗(RCT)，11篇為臨床對照試驗(CCT)。Meta分析結果顯示：與傳統組相比，微創組的體外循環時間長于傳統組(WMD=14.77，95%CI：7.29～22.26，P<0.05)，微創組的主動脈阻斷時間長于傳統組(WMD=11.46，95%CI：5.21～17.70，P<0.05)，微創組的ICU時間短于傳統組(WMD=-11.39，95%CI：-14.78～-8.00，P<0.05)，微創組的術中出血量顯著少于傳統組(WMD=-307.08，95%CI：-345.23～-268.92，P<0.05)，微創組的機械通氣時間顯著少于傳統組(WMD=-6.22，95%CI：-8.44～-4.00，P<0.05)。微創組的術后胸腔引流量顯著少于傳統組(WMD=-222.80，95%CI：-316.62～-128.99，P<0.05)，微創組的切口長度顯著短于傳統組(WMD=-18.12，95%CI：-21.42～-14.82，P<0.05)，微創組的術后住院時間顯著短于傳統組(WMD=-2.99，95%CI：-3.79～-2.20，P<0.05)，微創組的切口愈合不良的發生率顯著低于傳統組(OR=0.33，95%CI：0.13～0.87，P<0.05)。在總手術時間，肺部感染，腦血管時間，術后死亡，二次手術止血方面兩組差異無統計學意義(P>0.05)。結論微創組在ICU時間、術后住院時間、術中出血量、機械通氣時間、術后胸腔引流量、切口長度、切口愈合不良方面優于傳統組。

二尖瓣置換術；心臟病；微創小切口；meta分析

在過去的十幾年里，二尖瓣手術已經越來越成熟。微創手術由于具有很多優點被更多的外科醫生采用。有很多研究者在保持手術安全有效的前提下已經報道了許多治療二尖瓣病變的手術途徑，均旨在減少外科創傷、圍術期死亡率〔1〕。微創右腋下小切口是最常用的一種，它能最好的保持美觀和減少外科創傷。但是一種手術方式的替換或者更正，我們需要考慮的是新的手術方式給患者帶來的利益至少應更好于先前的手術方式，新的手術途徑只有既提高了患者的利益又精化了操作才能廣泛應用于臨床。本文采用meta分析的方法，系統性比較微創右腋下小切口與傳統正中切口在二尖瓣手術上的療效以及并發癥的發生情況，為臨床工作者提供參考。

1　材料與方法

1.1文獻納入與排除標準

1.1.1文獻納入標準(1)研究類型：臨床對照實驗(CCT)或者隨機對照試驗(RCT)，語種與時間不限制；(2)研究對象：需要行手術治療的二尖瓣病變患者；(3)干預措施：2組均行二尖瓣手術，試驗組行微創右腋下小切口二尖瓣手術，對照組采用傳統正中切口二尖瓣手術；(4)結局指標：主要指標包括總手術時間，體外循環時間，主動脈阻斷時間，術中出血，術后胸腔引流量，機械通氣時間，二次手術止血，切口愈合不良。次要指標包括重癥監護病房(ICU)時間，住院時間，術后死亡，切口長度，肺部感染，腦血管事件。

1.1.2文獻排除標準(1)二尖瓣病變合并需要外科處理的主動脈瓣膜病變患者；(2)主要結局指標少于2項的文獻；(3)非對照試驗研究；(4)重復發表，資料不完整的文獻。

1.2檢索策略計算機檢索EMBASE、Cochrane 圖書館、中國知網，萬方數據庫、CBM、pubmed及MEDLINE數據庫，收集2015年9月以前發表的關于微創右腋下小切口與傳統正中切口途徑手術治療二尖瓣手術的RCT和CCT的文獻，中文檢索詞包括：微創；二尖瓣置換術；二尖瓣成形術；傳統正中切口；英文檢索詞包括：Minimally invasive；Mitral valve repair；Mitral valve replacement；traditional sternotomy approach。

1.3資料提取2名研究者獨立獲取相關信息，交叉互相核查結果，如果遇分歧，則協商解決。內容主要包括基本信息(題目、出處、第一作者、單位，發表日期)、研究方法學特征、研究對象特征(樣本量的大小、年齡、性別、Child的分級)、干預措施以及結局指標等。

1.4文獻質量評價對于RCT試驗，參照Cochrane Reviewer Handbook 5.1偏倚風險評估標準進行質量評價〔2〕。該標準包括隨機序列生成、分配隱藏、盲法、數據不完整、選擇性報告結果、其他可能的偏倚等。非隨機對照研究則用Cochrane協作網推薦的偏倚風險評估方法(NOS)進行質量評價〔3〕，包括組間可比性和結果評價。如NOS量表評分≥6分，則認為該文獻質量較高。此評價由2名研究者單獨進行，如遇分歧通過討論或由新的第3名研究者解決。

1.5統計分析采用RevMan 5.3軟件進行meta分析。二分類變量采用優勢比(OR)作為合并統計量；連續型變量采用加權均數差(WMD)或標準化均數差(SMD)作為合并統計量；計算95%可信區間(CI)。各研究間的異質性采用χ2檢驗，如研究結果間無異質性(P>0.05，I2<50%)，采用固定效應模型；如研究結果間存在異質性(P<0.05，I2>50%)則采用隨機效應模型。當納入的研究較多時，采用漏斗圖檢驗發表偏倚。

2　結　果

2.1文獻納入結果計算機檢出相關文獻2 649篇。通過閱讀文題、摘要以及全文后，最終納入15篇文獻〔3～17〕，其中英文文獻5篇〔3～6，8〕，中文文獻10篇〔7，9～17〕。4篇〔3，5，10，12〕RCT，11篇CCT〔4，6～9，11，13～17〕。文獻篩選具體情況如下圖1。納入研究的文獻的質量評價如表1。3篇RCT〔3，10，12〕均為高偏倚風險。

2.2Meta分析結果

2.2.1總手術時間(h)2篇RCT〔3，5〕和8篇CCT〔7～9,11,13,15～17〕報道了總手術時間的情況。各項研究結果之間存在異質性(I2=91%，P<0.05)，采用隨機效應模型合并統計量。結果顯示：微創組的總手術時間與傳統組差異無統計學意義(WMD=2.69，95%CI：-10.53～15.91，P>0.05)。見圖2。

圖1　文獻篩選路徑

作者年份機構研究區間 微創組 男/女(n)年齡(歲) 傳統組 男/女(n)年齡(歲)結果代碼NOSN評分Selami等〔3〕2005JohannWolfgangGoetheUniversity,GermanyNR11/960.1±12.310/1063.2±11.6a,b,c,df,g,h,j,k,l,n7Alexander等〔4〕2012ColumbiaUniversityMedicalCenter2000～200843/2778.6±3.370/3579.4±3.9b,c,h,j,k,n6Mohamed等〔5〕2000NasserInstituteHospital,1351KorneishEl-Nile,NR5/4522±107/4323±9a,b,c,e,h,n6Cairo,EgyptGoldstone等〔6〕2013UniversityofPennsylvaniaPhiladelphia,PA2002～2011----b,c7許李力等〔7〕2014首都醫科大學附屬北京安貞醫院心外科2009～201250/1953±1250/2250.6±12.5A,b,c,d,f,g,h,i,j,k,n6Dongjin等〔8〕2009theFirstHospitalofTsinghuaUniversity,2003～200762/13037.5±7.8102/10138.2±8.2a,b,c,d,f,g,h,I,j,k,n7Beijing,China王征等〔9〕2015浙江省臺州醫院心胸外科2010～2014----a,b,c,e,f,g,h,j,k,l,n,5邱志兵等〔10〕2015南京醫科大學附屬南京醫院2011～201328/3243.4±9.425/3540.6±11.9b,c,d,e,f,h,j,k,l,m,n5雷虹等〔11〕2013安徽省立醫院心外科2006～20133/747.2±50.94/654.8±8.49a,b,c,d,f,g,k,n5楊婷等〔12〕2014南京醫科大學附屬南京醫院心胸血管外科2012～2013----b,c,d,e,f,g,j,n4師恩祎等〔13〕2013中國醫科大學附屬第一醫院心臟外科2011～20118/2151.4±9.411/2753.6±11.9a,b,c,d,f,g,h,i,j,k,l,m,n6王瀟等〔14〕2013武漢亞洲心臟病醫院心外科2009～201136/3234.2±11.286/11449.4±13.2b,c,d,f,g,h,j,k,l,m,n5張昊等〔15〕2012湘雅二醫院2012～20126/1542.38±5.336/1443.85±8.49a,b,c,d,f,g,h,5馬志嶺等〔16〕2012山東大學醫學院2010～20129/1243.2±9.817/2646.7±11.9a,b,c,f,g,h,j5孔敏堅等〔17〕2013浙江大學醫學院附屬第二醫院2009～201255/7354.5±11.451/6950.1±12.3a,b,c,d,e,f,h,j,k,l,n

a：總手術時間；b：體外循環時間；c：主動脈阻斷時間；d：住ICU時間；e：術中出血；f：機械通氣時間；g：24 h引流量；h：術后住院時間；i：切口長度；j：二次手術；k：肺部感染；l：切口愈合不良；m：腦血管事件；n：術后死亡

圖2　微創組與傳統組總手術時間

2.2.2體外循環時間(min)4篇RCT〔3,5,10,12〕和11篇CCT〔4,6～9,11,13～17〕報道了體外循環時間指標。各研究結果間存在異質性(I2=97%，P<0.05)，采用隨機效應模型合并統計量。結果顯示：微創組的體外循環時間長于傳統組，兩組差異有統計學意義(WMD=14.77，95%CI：7.29～22.26，P<0.05)。見圖3。

2.2.3主動脈阻斷時間(min)4篇RCT〔3，5，10，12〕和11篇CCT〔4,6～9,11,13～17〕報道了主動脈阻斷時間指標。各研究結果間存在異質性(I2=97%，P<0.05)，采用隨機效應模型合并統計量。結果顯示：微創組的主動脈阻斷時間長于傳統組，兩組差異有統計學意義(WMD=11.46，95%CI：5.21～17.70，P<0.05)。見圖4。

2.2.4ICU時間(h)3篇RCT〔3，10，12〕和6篇CCT〔9,11,13～15,17〕報道了ICU時間。各研究結果間存在異質性(I2=78%，P<0.05)，采用隨機效應模型合并統計量。結果提示：微創組的ICU時間短于傳統組，兩組差異有統計學意義(WMD=-11.39，95%CI：-14.78～-8.00，P<0.05)。見圖5。

2.2.5術中出血量(ml)3篇RCT〔5，10，12〕和2篇CCT〔9，17〕報道了術中出血的情況。各研究結果間存在異質性(I2=76%，P<0.05)，采用隨機效應模型合并統計量。結果提示：微創組的術中出血量顯著少于傳統組，兩組差異有統計學意義(WMD=-307.08，95%CI：-345.23～-268.92，P<0.05)。見圖6。

2.2.6機械通氣時間(h)3篇RCT〔3，10，12〕和9篇CCT〔7～9，11，13～17〕報道了機械通氣時間的情況。各研究結果間存在異質性(I2=96%，P<0.05)，采用隨機效應模型合并統計量。結果提示：微創組的機械通氣時間顯著少于傳統組，兩組差異有統計學意義(WMD=-6.22，95%CI：-8.44～-4.00，P<0.05)。見圖7。

2.2.7胸腔引流量(ml)2篇RCT〔3，12〕和8篇CCT〔7～9，11，13～16〕報道了術后胸腔引流量的情況。各研究結果間存在異質性(I2=99%，P<0.05)，采用隨機效應模型合并統計量。結果提示：微創組的術后胸腔引流量顯著少于傳統組，兩組差異有統計學意義(WMD=-222.80，95%CI：-316.62～-128.99，P<0.05)。見圖8。

2.2.8切口長度(cm)共 3篇CCT〔7，8，13〕報道了切口長度的情況。各研究結果間存在異質性(I2=97%，P<0.05)，采用隨機效應模型合并統計量。結果提示：微創組的切口長度顯著短于傳統組，兩組差異有統計學意義(WMD=-18.12，95%CI：-21.42～-14.82，P<0.05)。見圖9。

2.2.9術后住院時間(d)3篇RCT〔3，5，10〕和9篇CCT〔4，7～9，13～17〕報道了術后住院時間。各研究結果間存在異質性(I2=96%，P<0.05)，采用隨機效應模型合并統計量。結果提示：微創組的術后住院時間顯著短于傳統組，兩組差異有統計學意義(WMD=-2.99，95%CI：-3.79～-2.20，P<0.05)。見圖10。

2.2.10二次手術止血3篇RCT〔3，10，12〕和8篇CCT〔4，7～9，13，14，16，17〕報道了二次手術止血的情況。各研究結果間無異質性(I2=0%，P>0.05)，采用固定效應模型合并統計量。結果顯示：微創組二次手術止血的發生率與傳統組差異無統計學意義(OR=0.46，95%CI：0.19～1.08，P>0.05)。見圖11。

2.2.11切口愈合不良2篇RCT〔3，10〕和8篇CCT〔4，7～9，11，13，14，17〕報道了切口愈合不良的情況。各研究結果間無異質性(I2=0%，P>0.05)，采用固定效應模型合并統計量。結果顯示：微創組切口愈合不良的發生率顯著低于傳統組，兩組差異有統計學意義(OR=0.33，95%CI：0.13～0.87，P<0.05)。見圖12。

2.2.12肺部感染2篇RCT〔3，10〕和4篇CCT〔9，13，14，17〕報道了肺部感染的情況。各研究結果間無異質性(I2=0%，P>0.05)，采用固定效應模型合并統計量。結果顯示：微創組肺部感染的發生率與傳統組的差異無統計學意義(OR=0.93，95%CI：0.33～2.64，P>0.05)。見圖13。

2.2.13腦血管事件1篇RCT〔10〕和2篇CCT〔13，14〕報道了術后并發癥之一的腦血管事件情況。各研究結果間無異質性(I2=0%，P>0.05)，采用固定效應模型合并統計量。結果顯示：微創組腦血管事件的發生率與傳統組的差異無統計學意義(OR=0.84，95%CI：0.16～4.25，P>0.05)。見圖14。

2.2.14術后死亡4篇RCT〔3，5，10，12〕和8篇CCT〔4，7～9，11，13，14，17〕報道了術后死亡的情況。各研究結果間存在低異質性(I2=5%，P>0.05)，采用固定效應模型合并統計量。結果顯示：微創組術后死亡的發生率與傳統組的差異無統計學意義(OR=0.96，95%CI：0.41～2.25，P>0.05)。見圖15。

2.5發表偏倚對二次手術止血進行漏斗圖分析，提示納入的研究潛在發表偏倚的風險較小。見圖16。

圖3　微創組與傳統組體外循環時間

圖4　微創組與傳統組主動脈阻斷時間

圖5　微創組與傳統組ICU時間

圖6　微創組與傳統組術中出血量

圖7　微創組與傳統組機械通氣時間

圖8　微創組與傳統組胸腔引流量

圖9　微創組與傳統組切口長度

圖10　微創組與傳統組術后住院時間

圖11　微創組與傳統組二次手術止血

圖12　微創組與傳統組切口愈合不良

圖13　微創組與傳統組肺部感染

圖14　微創組與傳統組腦血管事件

圖15　微創組與傳統組術后死亡

圖16　微創組與傳統組二次手術止血漏斗圖

3　討　論

心血管疾病仍然是威脅人類的殺手之一，心臟瓣膜疾病為一種常見的心臟外科疾病，目前手術治療仍然是最佳治療方式，而手術置換瓣膜是改善瓣膜患者生存質量的最佳手段。傳統瓣膜置換術通常采用胸骨正中切口進行手術，該術式具有以下幾個方面的優缺點：①能充分暴露手術視野，外科醫生可以在足夠的空間內進行手術操作；②對患者創傷大，術后患者切口疼痛明顯；③術后胸骨感染的可能性大；④縫合胸骨的鋼絲需永久性保存在患者體內。90年代中期外科醫生Cosgrove等〔1〕首次采用右胸切口進行瓣膜置換術，隨著外科手術器械及設備的不管更新以及外科技術的提高，1996年Carpentier等〔2〕率先完成了胸腔鏡輔助下的右胸小切口瓣膜修補術，緊接著Chitwood等〔18〕首次采用同樣的術式成功進行了二尖瓣置換術。國內學者最早于90年代后期開始采用右側小切口進行瓣膜手術。目前，國內能開展微創小切口手術的醫院很多，手術疾病基本上覆蓋心臟外科的所有病種。

本研究表明，微創組體外循環時間長于傳統組，另外，主動脈阻斷時間微創組長于傳統組。對于上述情況，我們認為這可能與外科醫生的手術操作熟練程度有關，也與切口小造成手術操作空間較小有一定關系。雖然體外循環時間、主動脈阻斷時間上微創組長于傳統組，但是微創組的ICU時間短于傳統組、術中出血量顯著少于傳統組，術中出血量的減少導致相應的術中輸血量也減少，Grossi等〔19〕研究發現微創二尖瓣手術與傳統組相比輸血量明顯減少，本研究納入文章中也報道了微創組輸血量明顯少于傳統組，輸血減少可以降低由于輸血帶來的血行感染以及過敏反應等風險，同時減少患者的住院費用。

機械通氣時間是圍術期重要的指標之一，微創組的機械通氣時間顯著少于傳統組。機械通氣時間對于患者術后恢復有一定意義，可減少患者肺部并發癥的發生。微創組的術后胸腔引流量顯著少于傳統組，這與傳統組破壞了胸骨的完整性有關。微創組切口長度顯著短于傳統組，切口小是微創的一個顯著優勢，有學者做過一項調查，結果顯示大概有百分之九十九的微創手術患者對于切口外觀十分滿意〔20〕。術后住院時間方面，微創組顯著短于傳統組。

二尖瓣手術術后并發癥很多，微創組二次手術止血的發生率與傳統組差異無統計學意義。二次開胸手術止血與很多因素有關，如外科醫生的關胸技術等，同時也與本研究分析的納入的文獻偏倚有關，有待進一步研究。但Goldstone等〔6〕報道了微創組二次開胸手術止血的發生率是傳統組的5倍(2.5% vs 0.5%)，但是并沒有解釋其中的原因。微創組切口愈合不良的發生率顯著低于傳統組，這可能與切口較小、胸骨沒有被破壞有關。

本篇meta分析有一定局限性，首先納入的文獻數量有限，RCT僅有4篇，而且普遍質量不高，英文文獻較少；其次納入的病例對照試驗多為回顧性試驗，相關數據不排除有重疊的可能，從而影響分析結果；再者，每一篇文獻的研究年限不一樣，所采用的外科技術，手術器械等都可能不一樣，不同外科醫生所做的手術療效有可能也不一樣，這些都可能導致文獻有異質性，如總手術時間、機械通氣時間等均存在高度異質性。本研究所納入文獻的樣本量不多，其中不是所有的指標每篇均有涉及，最終可能導致分析的可靠性降低。最后，本篇meta分析研究的指標均為手術短期效果的評價，并沒有對中長期效果進行評價，例如術后1、3、5年的生存率等。

綜合以上的分析，我們認為微創二尖瓣手術能顯著縮短ICU時間、住院時間、機械通氣時間，減少術中出血量、胸腔引流量，同時微創二尖瓣手術能減少切口感染的概率，改善患者術后疼痛度，提高患者依從性〔21〕。雖然微創二尖瓣手術具有很多優勢，但是該手術方式有嚴格的手術適應證，從臨床經驗來看，微創二尖瓣手術的適應證有以下幾點：①有美容要求的單純二尖瓣病變患者，尤其是女性患者。②既往行傳統正中切口瓣膜手術或者冠狀動脈搭橋術的患者，因右側微創小切口可以避免對心臟以及冠脈血管橋的影響〔22〕。目前尚無統一的微創二尖瓣手術的適應征指南，需要更多的研究進行進一步的總結微創手術指征，給患者帶來最大的利益。

1Cosgrove DM，Sablk JF.Minimal invasive approach for aortic vavle operations〔J〕.Ann Thorac Surg，1996；62：596-7.

2Carpentier A，Loutmet D，Carpentier A，etal.Open heart operation under videosurgery and minithoracotomy.First case(mitral valvuloplasty)operated with success.Comptesrendus de〔J〕.C R Acad SciⅢ,1996；3(19)：219-23.

3Selami D，Tayfun A，Petar S，etal.Minimally invasive port access versus conventional mitral valve surgery：prospective randomized study〔J〕.Ann Thorac Surg,2005；79：492-8.

4Alexander I，Rachel E，Mark J.etal.Comparative effectiveness of minimally invasive versus traditional sternotomy mitral valve surgery in elderly patients〔J〕.J Thorac Cardiovasc Surg,2012；143：S86-90.

5Mohamed M El-Fiky，Tarek ES，Ahmed S,etal.Limited right anterolateral thoracotomy for mitral valve surgery〔J〕.Eur J Cardio-thorac Surg,2000;17:710-3.

6Goldstone AB，Atluri P,Szeto W,etal.Minimally invasive approach provides at least equivalent results for surgical correction of mitral regurgitation：a propensity-matched comparison〔J〕.J Thorac Cardiovasc Surg,2013；145(3)：748-56.

7許李力，尤斌，高峰,等，微創直視二尖瓣置換術與傳統正中開胸手術的比較〔J〕.中華胸心血管外科雜志，2014;(1)：4491-7.

8Dongjin W，Qiang W，Xiubin Y，etal.Mitral valve replacement through a minimal right vertical infra-axillary thoracotomy versus standard median sternotomy〔J〕.Ann Thorac Surg,2009；87：704-8.

9王征，陳保富，朱成楚,等.微創二尖瓣置換術與胸骨正中切口手術比較分析〔J〕.浙江臨床醫學，2015;17(5):697-9.

10邱志兵，陳鑫，楊婷,等.閉式體外循環下直視微創手術與常規二尖瓣手術療效的隨機對照試驗〔J〕.中國胸心血管外科臨床雜志,2015;(1)：4-8.

11雷虹，嚴中亞，嚴宇,等.經右腋下直切口與胸骨正中切口二尖瓣置換術比較〔J〕.安徽醫學，2013;34(9):1287-9.

12楊婷，肖立瓊，張揚波,等.微創體外循環和常規體外循環下行二尖瓣手術的對比研究〔J〕.南京醫科大學學報：自然科學版，2014；5：649-52.

13師恩祎，谷天祥，喻磊,等.微創與常規二尖瓣成形和置換術治療單純二尖瓣病變患者的病例對照研究〔J〕.中國胸心血管外科臨床雜志，2013；(3)：294-7.

14王瀟，陶涼，陳緒發，等.右胸微創小切口二尖瓣置換術與傳統二尖瓣置換術的對比分析〔J〕.中國胸心血管外科臨床雜志，2013；(2)：139-43.

15張昊.右胸微小切口與常規胸骨正中切口治療二尖瓣病變的對比研究〔D〕.長沙：中南大學，2012.

16馬志嶺.經右胸微創直視與傳統正中開胸入路二尖瓣手術的臨床應用分析〔D〕.濟南：山東大學，2012.

17孔敏堅，董愛強，程海峰，等.右胸小切口二尖瓣置換術與傳統手術比較〔J〕.中華胸心血管外科雜志，2013；29(4)：1001-7.

18Chitwood Jr,Wrelbeery JR，Chapman WH，etal.Video-assisted minimally invasive mitral valve surgery：the“micro-mitral”opermion〔J〕.J Thorac Cardiovasc Surg,1997；113(2)：413-4.

19Grossi EA，LaPietra A，Ribakove GH，etal.Minimally invasive versus sternotomy approaches for mitral reconstruction：comparison of intermediate—term results〔J〕.J Thorac Cardiovasc Surg，2001;121：708-13.

20Casselman FP，Van Slycke S，Wellens F，etal.Mitral valve surgery performed endoscopically〔J〕.Circulation，2003;108(1)：1148-54.

21Glower DD，Landolfo KP，Clements F，etal.Mitral valve operation via port access versus median sternotomy〔J〕.Eur J Cardiothoracic Surg，1998;14(1)：143-7.

22Seeburger J，Borger MA，Falk V,etal.Minimally invasive mitral valve surgery after previous sternotomy：Experience in 181 patients〔J〕.Ann Thorac Surg，2009;87(3)：709-14.

〔2015-10-08修回〕

(編輯郭菁)

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.14.069

國家自然科學基金(No.81160019)

唐燕華(1965-)，女，主任醫師，博士生導師，主要從事心臟病研究。

馬建贏(1986-)，男，碩士，住院醫師，主要從事為心胸外科常見疾病的相關研究。

R654

A

1005-9202(2016)14-3496-07；

1南昌大學第二附屬醫院心胸外科