后路椎弓根釘內固定聯合椎間植骨融合治療老年腰椎滑脫的效果

楊志勇　王開明　廖　亮　楊德順　黃　震　雷丙俊

(蚌埠市第三人民醫院骨科，安徽　蚌埠　233000)

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后路椎弓根釘內固定聯合椎間植骨融合治療老年腰椎滑脫的效果

楊志勇王開明廖亮楊德順黃震雷丙俊

(蚌埠市第三人民醫院骨科，安徽蚌埠233000)

目的探討應用脊柱后路聯合使用椎弓根釘內固定與椎間植骨融合手術治療腰椎滑脫癥的臨床效果。方法選擇該院脊柱外科近3年內收治的49例腰椎滑脫癥患者，應用后路椎弓根釘內固定聯合椎間植骨融合手術治療，并隨訪1年，拍攝患者術后1 w、3個月、1年時的腰椎X線片，并通過JOA 評分方法評價手術治療的滿意度。結果49例腰椎滑脫患者術后1 w、3個月、1年的腰椎滑脫率、滑脫角及椎間隙高度均與術前比較差異顯著(P<0.01)；從臨床JOA評分來看術后顯著上升，術后1年平均改善率高達(98.9%±4.1)。結論后路應用椎弓根釘內固定聯合椎間植骨融合技術治療腰椎滑脫癥療效確切，值得推廣。

腰椎滑脫癥；椎弓釘內固定；后路椎體間融合；聯合

腰椎滑脫常伴有腰骶部疼痛、間歇性跛行、腰椎間盤突出。Parker等〔1〕研究表明，腰椎滑脫在人群中的發病率約為 6%，大多數為中年患者，就診的主要原因是慢性腰腿疼痛及所致的活動受限。而后路椎弓根螺釘內固定聯合應用椎間植骨融合手術是當前治療腰椎滑脫的頂尖技術，可有效提高脊柱融合率和手術成功率〔2，3〕。本文旨在探討該項技術的臨床療效及安全性。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2012年1月至2014年8月在我院脊柱外科手術及出院后隨訪且符合入選標準的49例腰椎滑脫癥患者。其中男9例，女40例，年齡20～75歲，平均(54.2±1.7)歲，手術前各病例均進行腰椎正側位、過伸過屈側位X線片、腰椎MRI常規檢查，部分進行腰椎CT檢查。按照Meyerding分度，其中Ⅰ度滑脫27例，Ⅱ度滑脫17例，Ⅲ度滑脫5例。滑脫分型：L4滑脫30例，L5滑脫19例。入選標準〔3〕：①患者具有半年以上腰椎滑脫癥臨床癥狀，出現腰腿痛、下肢麻木及間歇性跛行嚴重，且均經非手術治療但效果欠佳；②定期 X 線攝片檢查椎體滑脫程度逐漸加重；③有膀胱或直腸癥狀。

1.2手術方法〔4～6〕

1.2.1定位、置入椎弓根螺釘患者俯臥位，術前C型臂X光機透視下作好體表定位劃線。全麻，術中以定位間隙為中心，取下腰椎后正中切口，常規骨膜下剝離兩側椎旁肌至橫突外緣，術中所得視野為滑脫椎體及上下各1個椎體范圍。術中應用C臂X線機定位，采用標準置釘技術先在滑椎兩側的椎弓根置入 2枚拉力螺釘，滑椎下位椎體置入 2枚固定螺釘，或上、下位椎體置入4枚固定螺釘，深度要求達椎體前1/3。

1.2.2椎板切除減壓咬除滑脫椎棘突，切除全椎板(骨塊制成合適大小骨粒，以備椎間橫突間植骨用)，切除雙側部分或全部小關節，側隱窩減壓，切除周圍肥厚的黃韌帶及增生瘢痕組織，對硬膜囊及神經根徹底減壓。

1.2.3復位將椎弓螺釘分別置入滑脫椎體和滑脫椎體上下椎體，安裝角度連接桿，于C型臂X線機透視下，行滑脫椎體提拉復位，復位滿意后固定螺帽。

1.2.4植骨融合術中根據骨質情況，采用椎體間后路自體骨植骨融合與融合器相結合的方法。將咬下的椎板及棘突修剪成小顆粒狀骨后，部分植入椎間隙前方，部分放入大小合適的椎間融合器。置入椎間深度以椎間融合器后緣距椎體后緣3 mm為宜。然后以椎弓根釘系統適當加壓，使椎間融合器、自體骨粒與上下椎體緊密嵌合，對硬膜囊神經根張力情況進行探查。創面徹底止血，使用H2O2溶液、生理鹽水沖洗，放置負壓引流管，縫合切口。

1.3手術后處理〔7〕為有效預防術后感染，術前30 min注射抗生素。術后注射甘露醇、地塞米松藥物脫水治療3～5 d，并靜脈滴注抗生素。術后24 h后可進行直腿抬高訓練；術后48～72 h視引流情況拔出引流管。術后72 h后攝腰椎正側位X線片，了解滑脫椎體復位和固定情況。注意事項：①嚴格臥床4～6 w，之后可在佩戴腰背支具下負重行走，至少佩戴3個月。②術后3個月內禁止做腰部的彎曲和扭轉動作，6個月內避免重體力勞動，1年后視具體情況取出內固定物。

1.4療效評價①所有患者均在術后連續隨訪1年，并在術后1 w、3個月、1年時間點對患者拍攝站立位腰椎正、側位，過伸、過屈位X線片，測定其椎體滑脫率、滑脫角及椎間隙高度，判斷植骨融合的情況。②按照日本骨科協會 JOA 評分〔8〕標準評價患者的神經功能恢復情況。JOA 評分標準=主觀癥狀(9分)+臨床癥狀(6分)+日常活動受限度(14分)+膀胱功能(-6～0分)，總分29分。治療后評分改善率(RR)=(治療后評分-治療前評分)/(29-治療前評分)×100%。

1.5統計學方法應用SPSS17.0軟件進行方差分析和χ2檢驗。

2　結　果

2.1術后植骨融合情況分析術后1 w、3個月、1年腰椎滑脫率均顯著低于術前(P<0.01)；椎間隙高度均顯著高于術前(P<0.01)；滑脫角度均顯著低于術前(P<0.01)。與術后1 w比較，隨訪期第3個月、1年時測量的腰椎滑脫率、椎間隙高度、滑脫角均無顯著差異(P>0.05)。見表1。

2.2術后臨床癥狀分析術后1 w〔(22.5±2.2)分〕、3個月〔(24.4±1.8)分〕、1年〔(25.8±2.0)分〕JOA評分與術前〔(10.4±2.6)分〕比較顯著上升(P<0.05)，平均改善率術后1 w達到(78.2±8.6)%，術后3個月達到(95.7±6.6)%，術后1年高達(98.9±4.1)%。

表1　腰椎滑脫患者手術前與隨訪期X線片測量結果±s,n=49)

與術前比較：1)P<0.01

3　討　論

腰椎滑脫癥的治療原則是徹底的減壓、復位、固定及椎間融合〔8〕。手術治療的目的在于解除硬膜神經壓迫，矯正脊柱畸形，提高脊柱穩定性。椎弓根釘固定技術是近年來后路脊柱內固定的最常用方法，將螺絲釘固定在脊柱前、中、后三柱，撐開椎體，提拉使其復位，從而恢復脊柱正常的生理彎曲，改善因滑脫造成的脊柱生物力學紊亂。研究表明應用后路椎弓根釘內固定系統聯合椎間植骨融合手術方式的患者腰椎滑脫融合率、復位率均顯著高于后路滑脫復位椎弓根連接系統，且術后并發癥發生率亦低于前者〔9〕。但是這種固定只是暫時的，只有椎間骨性融合才能防止復位的丟失〔10，11〕。骨融合方式包括前路椎間融合術、后路椎間融合術、經椎間孔融合術、后外側橫突間植骨融合術、椎體間與后外側融合術。其中后路椎間融合術是臨床實踐中手術滿意度最高的一種方式，有研究〔12〕對前路與后路cage植骨加椎弓根釘內固定治療腰椎滑脫癥療效進行了比較，分析表示前路手術較復雜、創傷較大，而后路手術時間短，損傷小，但是要注意防止硬膜囊及神經根損傷。

1Parker SL，Adogwa O，Paul AR，etal.Utility of minimum clinically important difference in assessing pain，disability，and health state after transforaminal lumbar interbody fusion for degenerative lumbar spondylolisthesis〔J〕.J Neurosurg Spine，2011；14(5)：598-604.

2張振輝，陶志強，伍紹成.不同融合術式聯合椎弓根釘治療腰椎滑脫的臨床觀察〔J〕.實用骨科雜志，2011；17(4)：310-3.

3張良，王強，王林，等.老年人退行性脊柱側彎長節段矯形固定融合術的臨床療效〔J〕.中華老年醫學雜志，2015；34(11)：944-6.

4Roberts SB，Tsirikos AI.Thoracolumbar kyphoscoliosis with unilateral subluxation of the spine and postoperative lumbar spondylolisthesis in Hunter syndrome〔J〕.J Neurosurg Spine，2015；20(1)：1-5.

5陳康.椎弓根釘內固定系統結合 Cage 植骨治療嚴重腰椎滑脫的臨床效果評價〔J〕.醫學綜述，2015；21(18)：3436-7.

6羅雨橋，羅柏鋒，鄧思然，等.后路椎弓根釘固定聯合椎間植骨融合治療腰椎滑脫癥〔J〕.中國臨床研究，2012；25(1)：15-6.

7Pawar AY，Hughes AP，Sama AA，etal.A comparative study of lateral lumbar interbody fusion and posterior lumbar interbody fusion in degenerative lumbar spondylolisthesis〔J〕.Asian Spine J，2015；9(5)：668-74.

8葉啟彬，邱貴興.脊柱外科新手術〔M〕.第2版.北京：中國協和醫科大學出版社，2004:19-25.

9王秉翔，張志勉，蒲華清，等.經椎間孔和后路腰椎椎體間融合術治療腰椎滑脫及腰椎不穩臨床療效的Meta分析〔J〕.中華老年醫學雜志，2013；32(11)：815-7.

10張銘華，董靖，盧旻鵬，等.Wiltse手術入路和后正中入路經椎間孔腰椎椎體間融合術治療退變性腰椎滑脫癥〔J〕.中華創傷雜志，2012；28(7)：624-8.

11Macki M，Bydon M，Weingart R，etal.Posterolateral fusion with interbody for lumbar spondylolisthesis is associated with less repeat surgery than posterolateral fusion alone〔J〕.Clin Neurol Neurosurg，2015；138(1)：117-23.

12Miyashita T，Ataka H，Kato K，etal.Good clinical outcomes and fusion rate of facet fusion with a percutaneous pedicle screw system for degenerative lumbar spondylolisthesis：minimally invasive evolution of posterolateral fusion〔J〕.Spine，2015；40(9)：E552-7.

〔2015-04-10修回〕

(編輯李相軍)

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.14.071

蚌埠市科技局項目(No.20140333)

王開明(1964-)，男，主任醫師，碩士，主要從事脊柱外科疾病研究。

楊志勇(1979-)，男，主治醫師，主要從事脊柱外科疾病研究。

R818.6

A

1005-9202(2016)14-3505-02；