頸動脈粥樣硬化患者中醫證型與冠狀動脈病變的關系

陳小英　鄭關毅△　謝碧香　李　楠　詹傳銀　李金國　孫旭東

?

頸動脈粥樣硬化患者中醫證型與冠狀動脈病變的關系

陳小英1鄭關毅1△謝碧香1李楠1詹傳銀2李金國3孫旭東3

目的探討頸動脈粥樣硬化(Carotid Atheroscleros，CAS)患者中醫證型與冠狀動脈病變的關系。方法2009—2013我科及心內科住院的經頸動脈彩色多普勒超聲證實為CAS患者268例，經中醫辨證分為精髓虧虛證、痰瘀互結證及肝陽上亢證。觀察各中醫證型與冠狀動脈病變(狹窄程度、累及支數)及病變支與中醫證型間的關系。結果冠脈病變輕、中、重度狹窄均以痰瘀互結證為主，分別是19/268、64/268、24/268，與肝陽上亢證、精髓虧虛證比較有統計學意義(P<0.05)。冠脈單支病變者以肝陽上亢證為主(27.27%)，多支病變以痰瘀互結證為主(32.33%)，痰瘀互結證明顯多于肝陽上亢證及精髓虧虛證(P<0.05)。三個證型均以狹窄“26%～50%”例數及狹窄支數為多。各中醫證型與冠脈病變中左前降支(LAD)病變密切相關，單支病變中LAD最多(32.19%)，并且冠脈病變中存在LAD病變最多(67.80%)；單純左主干(LM)病變4例，多有合并其他支病變；左回旋支(LCX)與右冠(RC)病變在中醫各證型分布中無統計學意義(P>0.05)。隨著病變加重，痰瘀互結證逐漸增加，而肝陽上亢證與精髓虧虛證有所減少(P<0.05).左冠病變主要證型是痰瘀互結證。與右冠相比有統計學意義(P<0.05)。結論頸動脈粥樣硬化痰瘀互結證與冠脈病變密切相關。

頸動脈粥樣硬化；中醫證型；冠狀動脈

有學者根據CAS病理特點及發病部位提出其屬于中醫“瘀血”“痰濁”“脈痹”的范疇。CAS的病機有本虛標實之分，本虛多為氣虛、陰虛,標實則以血瘀、痰濁、寒凝、氣滯多見，而“血瘀”之病機則貫穿于CAS發病的整個過程。隨病變進一步發展,可出現頭暈、頭痛、記憶力減退、暈厥、胸悶等癥狀，又可屬中醫學“眩暈、頭痛、健忘、厥證”等范疇。本研究結合臨床表現及文獻資料將其歸納為常見的三種證型：精髓虧虛證、肝陽上亢證、痰瘀互結證[1]。為進一步明確CAS患者的不同中醫證型與冠狀動脈間的關系,我們對2009—2013收住我科及心內科住院的CAS的患者的臨床資料進行研究,現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2009年—2013年在福建醫科大學附屬協和醫院中醫科及心內科經頸動脈彩色多普勒超聲檢查診斷為CAS的收入院的患者,共268 例。其中男性 132例，年齡 40～82 歲，平均(68.46±7.79)歲；女性136 例，年齡 49～80歲，平均(66.62±8.36)歲。CAS中醫證型分布情況：肝陽上亢證44例(16.67%)，精髓虧虛證91例(34.03%)，痰瘀互結證133例(49.30%)。其中肝陽上亢證合并高血壓病26例，糖尿病7例；精髓虧虛證合并高血壓病45例，糖尿病20例；痰瘀互結證合并高血壓68例，糖尿病32例。詳見表1。

表1　CAS各組中醫證型組患者資料的比較

1.2診斷標準

1.2.1CAS診斷標準CAS為全身動脈粥樣硬化的窗口,故動脈粥樣硬化的診斷標準以CAS為準。參照《中國高血壓防治指南》2010年修訂版(第三版)中對靶器官損害的定義[2]，以采用IMT增厚和頸動脈斑塊作為CAS的評價指標。頸動脈內膜增厚的診斷標準為：1.0 mm≤IMT<1.2mm。頸動脈斑塊的診斷標準為：頸動脈系統的任意一個血管節段存在突入管腔的回聲結構，表面不光滑或局部IMT≥1.2mm。斑塊形態多不規則，可以是局限性或彌漫性分布。檢查中發現內中膜增厚和(或)斑塊則定為CAS。1.2.2冠脈病變的判斷標準根據我院冠脈CT造影結果(雙源CT掃描及重建技術使用SIEMENS雙源CT-SOMATOM Definiton系統。所有患者均無碘制劑過敏史，并簽署知情同意書，掃描前呼吸訓練熟練。常規舌下噴硝酸甘油2噴。先行冠狀動脈鈣化評分掃描，范圍是氣管隆突下方至膈頂下方1 cm，然后做冠脈增強掃描。選用非離子造影劑碘帕醇370 mgI/ml或碘普羅胺370 mgI/ml，70～100 ml。掃描后圖像經最大密度投影(MIP)、曲面重建(CPR)；容積再現(VR)和心血管優化分析軟件等處理后，篩選最佳CT圖像用于血管評價。冠脈管腔狹窄的程度可分為4級[3]：Ⅰ級，管腔狹窄在25%以下；Ⅱ級，管腔狹窄在26%～50%；Ⅲ級，管腔狹窄在51%～75%；Ⅳ級，管腔狹窄在76%以上。以上均為左主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)及右冠狀動脈(RC)中的任何一主支狹窄。病變支數，按病變的支數分為單支病變、二支病變、多支病變(左主干以2計)[4]。冠脈未狹窄組均經冠狀動脈CT造影證實3 支冠狀動脈正常。

1.2.3中醫辨證標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[5]及《中醫診斷學》[6]根據文獻臨床研究結果顯示CAS證型多虛實夾雜[7],故本臨床研究過程中,如有以上證型互相兼夾,則其證候診斷標準以各證型診斷標準相組合為準。

1.3病例納入標準①年齡40～85歲,性別不限。②符合CAS診斷者。

1.4病例排除標準①年齡在40歲以下或85歲以上。②冠心病患者心電圖提示有明顯ST段壓低(在原有基線下下移>1mm)[8]、腦卒中、高血壓腎病的患者。③急慢性感染、近期手術、創傷、結締組織或自身免疫性疾病。④所有病例均排除冠心病同時伴有嚴重的急、慢性病(如呼吸、消化、神經和泌尿系統的嚴重疾病)。⑤所有病例均排除腫瘤、結核、慢性阻塞性肺部疾病、自身免疫性疾病。⑥所有病例均排除肝、腎功能不全患者，極度衰竭和惡液質的患者。⑦病歷資料不完整。

1.5研究方法1.5.1調查方法CAS患者，中醫辨證為三個證型[9]：精髓虧虛證、肝陽上亢證、痰瘀互結證。精髓虧虛證：主癥：眩暈而見精神萎靡；次癥1：健忘、腰膝酸軟，次癥2：少寐多夢、遺精、耳鳴。偏于陰虛者，五心煩熱，舌紅，脈弦細數；偏于陽虛者，四肢不溫，形寒怯冷，舌淡，脈沉細無力。痰瘀互結證：主癥：眩暈而見頭昏如蒙；次癥1：胸悶、惡心，次癥2：食少多寐。舌暗苔白膩，脈弦澀等。肝陽上亢證：主癥：眩暈耳鳴，頭痛且脹，每因煩勞或惱怒而頭暈、頭痛加劇；次癥1：面色潮紅、急躁易怒，次癥2：少寐多夢、口苦。舌紅苔黃，脈弦。

證候判定：主癥、舌脈及次癥1、次癥2中各1項或2項；由2位以上主治中醫醫師參與辨證。

記錄各組證型的冠脈CT造影結果，如冠脈病變狹窄程度、病變部位、病變支數等。對268例調查表進行數據分析,觀察中醫證型與各指標的關系。

1.5.2觀察項目及方法中醫證型：根據中醫辨證標準,以病歷入院記錄中中醫診斷為“眩暈”的中醫證型進行登記。

2　結果

2.1268例CAS患者冠脈CTA結果冠狀動脈單支病變57例，雙支病變38例，多支病變67例；冠狀動脈狹窄程度：輕度狹窄60支，中度狹窄173支，重度狹窄104支，病變血管總數 371支，占總冠脈支數46.14%(371/804)。見表2。

2.2冠脈狹窄程度與中醫證型之間的關系輕度狹窄以痰瘀互結為主(19/268)，其次為精髓虧虛證(11/268)；中度狹窄以痰瘀互結證為主(64/268)，與肝陽上亢證、精髓虧虛證有統計學意義(P<0.05)；重度狹窄以痰瘀血互結證為主(24/268)，與其他兩個證型比較有統計學意義(P<0.05 )。見表2。

表2　CAS中醫證型與冠脈病變程度間的關系　(例，%)

注：痰瘀互結證與肝陽上亢、精髓虧虛證比較，1)P<0.05

2.3不同狹窄程度支數在各中醫證型的分布情況輕、中、重度狹窄均以痰瘀互結證為主分別39/371、88/371、73/371，而肝陽上亢證為6/371、22/371、8/371，精髓虧虛證為15/371、63/371、23/371，痰瘀互結證與其他兩組證型比較有統計學意義(P<0.05)。

2.4冠脈病變支數與中醫證型之間的關系冠脈單支病變者以肝陽上亢證為主(27.27%)；二支病變組，精髓虧虛證較高(16.48%)與痰瘀互結證(14.28%)比較無統計學意義(P>0.05)，與肝陽上亢證(9.09%)比較有統計學意義(P<0.05)。多支狹窄以痰瘀血證為主(32.33%)，與精髓虧虛證(24.17%)及肝陽上亢證(4.54%)比較有統計學意義。平均狹窄總支數由肝陽上亢證、精髓虧虛證、痰瘀互結證依次增多；痰瘀互結證與肝陽上亢證比較有統計學意義(P<0.05)，與精髓虧虛證比較無統計學意義。見表3。

2.5冠脈病變支與中醫證型的關系各中醫證型與冠脈病變中LAD支病變密切相關，單支病變中LAD最多(32.19%)，并且冠脈病變中存在LAD病變的最多(67.80%)；單純LM病變少見，多有合并其他支病變。LCX與RC病變在中醫各證型分布中無統計學意義，隨著病變加重，痰瘀互結證有逐漸增加。見表4。

表3　CAS中醫證型與冠脈病變支數間的關系(例)　(例，%)

注：二支病變組，痰瘀互結證與精髓虧虛證比較，1)P>0.05。痰瘀互結證與肝陽上亢證比較1)P<0.05；多支病變組，痰瘀互結證與肝陽上亢、精髓虧虛證比較，1)P<0.05

表4　冠脈病變支與CAS各中醫證型間的關系(例)　(例)

3　討論

諸多研究表明CAS與心腦血管疾病的危險性有密切相關。通過頸動脈超聲檢查頸部血管病變是預測心腦血管病風險的窗口。研究表明，頸動脈超聲檢查發現冠狀動脈造影的冠心病患者，CAS病變與冠狀動脈粥樣硬化病變的發展一致[10]。冠心病患者冠脈病造影結果與中醫證型比較發現，冠脈病變較重者以痰瘀相兼證、血瘀證為主[11]。前期研究表明，高血壓病痰瘀證組較非痰瘀證組CAS發生率高[12]。本研究結果表明，冠脈病變輕、中、重度狹窄均以痰瘀互結證為主，與肝陽上亢證、精髓虧虛證比較有統計學意義；冠脈單支病變者以肝陽上亢證為主，多支病變以痰瘀互結證為主，痰瘀互結證明顯多于肝陽上亢證及精髓虧虛證(P<0.05)，三個證型均以狹窄“26%～50%”例數及狹窄支數為多，符合動脈粥樣硬化的中醫病機。研究還表明，各中醫證型與冠脈病變中左前降支(LAD)病變密切相關，單支病變中LAD最多，并且冠脈病變中存在LAD病變最多，單純左主干(LM)病變4例，多有合并其他支病變，左回旋支(LCX)與右冠(RC)病變在中醫各證型分布中無統計學意義，與臨床中冠狀動脈脈病變好發于LAD一致，因它比所有器官動脈靠近心室，故承受最大收縮壓沖擊，且冠狀血管由于心臟形狀有多數方向改變受到更大的血液剪切力，因此，冠狀動脈左前降支易出現粥樣硬化。研究發現冠脈病變主要證型是痰瘀互結證，中醫認為，痰瘀互結是“胸痹”的主要病機，現代醫家關于血中之“痰濁”的病理實質的研究認為，“痰濁”多反映現代醫學的高脂血癥和高凝狀態[13]，而高血脂和高凝狀態正是動脈粥樣硬化的最主要的危險因素。血液流變學異常、血小板活化及血管內皮損傷是CAS血瘀證候的重要生物學表現，血管內皮細胞內分泌功能異常可能是血瘀證發病的病理基礎之一[14]。

本研究結果表明，頸動脈粥樣硬化痰瘀互結證與冠脈病變密切相關，可為預測合并不同疾病的CAS的不同中醫證型的冠脈病變的程度，并提供較快捷的臨床病情程度評估，為臨床上通過中醫的辨證分型來判斷冠脈情況的嚴重與否提供了客觀依據。

[1]陳文強，黃小潑，李宗信，等.頸動脈粥樣硬化中醫證候轉化的定量分析[J].中國老年醫學雜志，2010，30(15)：2089-2091.

[2]中國高血壓防治指南修訂委員會，中國高血壓聯盟.2010年中國高血壓防治指南[J].中國醫學前沿雜志,2011,3(5):42-93.

[3]Takayama T，Hiro T，Yamagishi M，et al.Effect of rosuvastatin on coronary atheroma in stable coronary artery disease multicenter coronary atherosclerosis study measuring effect of rosuvastatin using intravascular ultrasounded in Japanese subjects(COSMOS)[J].Circ J，2009，73：2110-2117.

[4]齊晨輝,孫志國,趙慶,等.64排螺旋CT檢測冠狀動脈粥樣硬化斑塊與血管重構及ACS的相關性研究[J].臨床醫學,2010,23(8):2565-2567.

[5]鄭筱萸. 中藥新藥臨床研究指導原則(試行)[S].北京：中國醫藥科技出版社,2002：376-385.

[6]李燦東，吳承玉.中醫診斷學[M].9版.北京：中國中醫藥出版社,2012：99-104.

[7]黃琳,史紅秀,吳永剛,等.高血壓病合并頸動脈硬化的中醫證型研究[J].中國中醫藥信息雜志,2011,18(9)：23-25.

[8]李映霞，周茁惠.心電圖ST段壓低臨床價值[J].中國醫藥科學，2012，2(7)：61-62.

[9]陳明荃,顧耘,徐輝.頸動脈粥樣硬化患者中醫證候分布探討[J].中華中醫藥學刊，2012,30(6)：1394-1396.

[10]孫紅巖，王禹，沈東，等.頸動脈粥樣硬化與冠狀動脈狹窄相關性探討[J].疑難病雜志，2009，8(6)：323-324.

[11]張鵬，劉鵬，徐建偉，等.368例冠心病冠脈病變特點與中醫證型的相關性研究[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2010，8(11)：1308-1309.

[12]李楠，鄭關毅，李光穩，等. 頸動脈粥樣硬化與高血壓病關系的研究[J].中國中西醫結合雜志，2011，31(7)：909-911.

[13]劉軍蓮，宋劍南，雷燕，等.血脂異常及動脈粥樣硬化不同痰瘀證候血漿蛋白差異表達譜的研究[J].中國中西醫結合雜志，2010，30(5)：35-40.

[14]張微，黃小民.動脈粥樣硬化的中醫辨證論治[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2011，9(2)：216-218.

The Relationship between TCM Syndromes Types in Patients with Carotid Atherosclerosis and Coronary Artery Disease

CHEN Xiaoying1ZHENG Guanyi1XIE Bixiang1LI Nan1Zhan Chuanyin2LI Jinguo3SUN Xudong3

(1.Department of Traditional Chinese Medicine, Union Hospital affiliated to Fujian Medical University, Fujian, Fuzhou 350001, China；2.Department of Computed Tomography, Union Hospital affiliated to Fujian Medical University, Fujian, Fuzhou 350001, China；3.Department of Cardiovascular Disease, Union Hospital affiliated to Fujian Medical University, Fujian, Fuzhou 350001, China)

ObjectiveTo discuss the relationship between TCM syndromes in patients with carotid atherosclerosis (CAS) and coronary artery disease. MethodsFrom 2009 to 2013, 268 cases of CAS hospitalized patients in our department and department of Cardiology were confirmed by the carotid color Doppler ultrasound, according to the TCM syndrome differentiation, they were divided into syndrome of marrow deficiency, syndrome of intermingled phlegm and blood stasis and syndrome of upper hyperactivity of liver yang. The relationship between the TCM syndrome and coronary artery disease (the degree of stenosis, involving the count) and pathological changes was observed. ResultThe mild, moderate and severe stenosis of coronary artery disease were mainly due to syndrome of intermingled phlegm and blood stasis, which was 19/268, 64/268 and 24/268, respectively, comparing with syndrome of marrow deficiency and blood stasis and syndrome of upper hyperactivity of liver yang, there was statistical significance (P<0.05). Single vessel coronary artery disease was mainly syndrome of upper hyperactivity of liver yang (27.27%), multivessel disease was mainly syndrome of intermingled phlegm and blood stasis (32.33%), and syndromes of intermingled phlegm and blood stasis were significantly more than the syndrome of marrow deficiency and syndrome of upper hyperactivity of liver yang (P<0.05). The three syndromes were narrow “26%～50%” number and narrow count. TCM syndrome type of coronary artery lesion and anterior descending (LAD) lesions were closely related, LAD was the most in single branch lesion (32.19%), and there were most LAD lesions in coronary artery disease (67.80%). Single the left main (LM) were 4 cases with many other branches lesions, and the left circumflex artery (LCX) and right coronary artery (RC) lesion had no statistical significance in different TCM syndrome type distribution (P>0.05). With the exacerbation of the lesion, syndrome of intermingled phlegm and blood stasis increased gradually, while syndrome of upper hyperactivity of liver yang decreased (P<0.05). The left coronary artery main syndromes were intermingled phlegm and blood stasis, and there was statistical significance compared with the right coronary artery (P<0.05). ConclusionSyndrome of intermingled phlegm and blood stasis of carotid atherosclerosis and coronary artery lesions are closely related.

Carotid atherosclerosis; TCM syndromes; Coronary artery

1.福建醫科大學附屬協和醫院中醫科(福州 350001)；2.福建醫科大學附屬協和醫院CT室(福州 350001)；3.福建醫科大學附屬協和醫院心內科(福州 350001)

△

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.07.004

1003-8914(2016)-07-0913-04

(本文校對：黃榮璋2015-05-12)