系統評價針刺改善腦癱患者肌肉痙攣的作用

凌　恩　方偉杰　廖東山　陳小梅

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系統評價針刺改善腦癱患者肌肉痙攣的作用

凌恩方偉杰廖東山陳小梅

目的評價針刺干預對腦癱患兒肌肉痙攣改善的作用。方法納入以改良Ashworth量表(MAS)評定肌肉痙攣程度的研究文獻，采用ReMan5.1對納入文獻進行治療前、后統計量合并分析。結果總共納入7篇文獻，經統計檢驗文獻具有同質性，采用加權均數差(WMD)的固定效應模型進行分析。Meta分析治療前、后兩組肌肉痙攣程度評定比較結果顯示如下，治療前：MD合并=-0.02，95%CI：(-0.15，0.10)，P=0.73，說明合并效應量顯示治療前兩組之間不具有統計學差異；治療后：MD合并= -0.70，95%CI：(-0.84，-0.56)，99%CI：(-0.88，-0.52)，P<0.00001，說明治療后采用不同治療的兩組之間具有統計學差異，即針刺治療組治療效果優于非針刺治療組。結論針刺在改善腦癱患者肌肉痙攣的癥狀方面具有確切作用，對臨床具有指導意義。

系統評價；針刺；腦癱；肌肉痙攣

腦性癱瘓是出生前到生后一個月以內各種原因所致的非進行性腦損傷，主要表現為中樞性運動障礙。腦性癱瘓小兒有時可伴有智力低下、癲癇、行為異常、感知覺障礙等[1]。臨床上可分為：痙攣型、手足徐動型、共濟失調型、強直型、震顫型、肌張力低下型、混合型等[1]。據報道，我國腦癱發病率達1.8‰～4‰，其中痙攣型發病率最高，約占所有患者的60%～70%[2]。目前尚無特效的治療手段，主要采取針灸、康復、推拿、藥物等綜合治療。進行循證研究對指導、促進腦癱患兒的治療和康復是大有裨益的。但是，筆者發現已有的相關文獻中，針對腦癱患兒的幾篇文獻分析多數只對治療是否有效進行分析評價，對于具體功能的改善，如患兒肌肉痙攣改善程度、粗大運動改善程度、獨立功能改善程度等，則比較少提及，比如其中肌肉痙攣改善程度只有兩篇文獻[3,4]進行評價，而其中所納入資料則是限于2010年之前。循證醫學講究循證證據的不斷積累，其特點之一就是“動態和更新”，其認為綜合性高質量證據應與時俱進，盡量及時反映研究的歷史、現狀和發展趨勢，需要隨時間不斷發展更新[5]。因此，筆者對截至2014年12月的研究腦癱的文獻進行學習，納入以改良Asthworh量表(MAS)進行治療前、后患兒痙攣程度評價的文獻，系統評價針刺治療在改善腦癱患兒肌肉痙攣方面的作用。具體如下。

1　資料與評價方法

1.1納入與排除標準納入標準：①原始研究是對照研究，包括隨機和半隨機，是否采用盲法不限；②治療組和對照組都接受相同康復治療或(和)其他治療，觀察組在對照組基礎上施加針刺療法，兩組患者一般資料無統計學差異；③研究中明確診斷為腦癱，診斷標準符合全國腦癱會議診斷標準；④療效評定中運用改良Ashworth量表(MAS)進行痙攣程度評定。排除標準：①重復發表的文獻，或采用相同病例來源的文獻；②原始文獻報道不清楚，如未交待具體的樣本數，或基線是否一致未描述；③合并其他疾病患者。

1.2檢索策略以“腦癱”“腦性癱瘓”“針刺”“針灸”為檢索主題詞，檢索CNKI、CBM、VIP、WF等國內期刊數據庫。檢索時間均截至2014年12月。

1.3資料提取對所收集文獻進行瀏覽題目和摘要，篩選相關文獻，排除明顯不符合納入標準的研究，對可能符合納入標準的研究進行全文閱讀，進一步篩選，用表格提取符合標準研究的相關數據，包括：研究者、研究時間、兩組試驗對象的基線情況、試驗設計、干預措施、樣本量等。

1.4質量評價及資料提取按照Jadad評分標準[6]進行研究質量評價，采取不同研究人員根據確定的標準對原始研究內容進行3項5分制的文獻質量評價：①是否隨機：完全隨機化得2分，僅提及隨機字樣得1分，描述具體隨機分配方法得2分；②是否盲法：采用雙盲法得2分，僅提及雙盲字樣得1分，描述具體雙盲方法得2分；③是否脫落：具體說明試驗過程有無脫落情況得1分。3分以上即為高質量文獻。

2　篩選結果

2.1納入文獻根據擬定的檢索策略進行文獻收集后，進行文獻閱讀，按照納入標準和排除標準，排除不合格文獻，最終確定納入研究7項，基本資料如下。所有研究在療效評價上，都有采用改良Ashworth量表對患者肌肉痙攣程度進行評分評定；治療方法上，治療組均在對照組康復治療的基礎上加針刺治療。見表1。

注：干預措施：Ⅰ=針刺治療，Ⅱ=其他治療

2.2質量評價結果對所納入研究按照Jadad評分進行文獻質量評價，得出有2篇文獻基本達到高質量文獻要求，所有研究均采用隨機方法，只有1項研究采用單盲法，其他未描述是否采用盲法進行研究。有1項研究隨訪1年。所有納入研究觀察組與對照組基線情況均具有可比性。見表2。

表2　納入研究文獻質量情況　±s)

3　Meta分析方法與結果

3.1統計方法采用Cochrane協作網RevMan5.1軟件對納入研究進行Meta分析：首先，對研究之間進行異質性檢驗，如果P≤0.10，則認為各研究之間具有異質性，則采用隨機效應模型進行統計量合并，如果P>0.10，則認為研究具有同質性，采用固定效應模型進行統計量合并分析。所納入研究資料為計量資料，故采用加權均數差(WMD)表示，采用效應量95%可信區間表示。采用漏斗圖對文獻發表性偏倚進行分析。

3.2合并結果對7個研究進行治療前的統計量合并分析，由圖1可見7個獨立研究的森林圖，無效豎線為MD=0，由圖可見每個獨立研究以及合并結果的置信區間(95%CI)均橫跨無效豎線，說明不具有統計學意義，即治療前治療組以及對照之間不具有統計學差異，具有可比性。合并分析結果顯示：異質性檢驗卡方值(Chi2)=5.92，P=0.43，故具有同質性，采用固定效應模型進行統計量合并分析顯示：MD合并= -0.02，95%CI：(-0.15，0.10)，z=0.35，P=0.73，說明治療前治療組與對照組患者之間痙攣程度不具有統計學差異，具有可比性。

圖1　治療前森林圖

對7個獨立研究進行治療后的合并效應量分析，分別考察95%CI和99%CI，由圖2及圖3可見治療后合并效應量森林圖：無效豎線為MD=0，7個獨立研究95%CI均在無效豎線的左側，均具有統計學差異，而99%CI則有4個獨立研究[8,10～12]橫跨無效豎線。Meta分析結果顯示：異質性檢驗卡方值(Chi2)和P值分別是Chi2=7.17，P=0.31，即研究具有同質性。因此，采用WMD固定效應模型進行合并效應量，MD合并= -0.70，95%CI：(-0.84，-0.56)，99%CI：(-0.88，-0.52)，z=9.89，P<0.00001，說明觀察組在肌肉痙攣改善方面明顯優于對照組。該研究的漏斗圖如圖4所示，其圖形基本上對稱，可認為該研究偏倚較小，可能主要由研究數量較少導致。

圖2　治療后森林圖a

圖3　治療后森林圖b

圖4　治療后漏斗圖

3.3敏感性分析為了對分析結果的穩定性和可靠性進行驗證，采用改變統計方法重新分析數據進行敏感性分析，即是采用隨機效應模型代替原來的固定效應模型重新進行合并效應量分析。7個獨立研究置信區間95%CI均在無效豎線的左側，均具有統計學差異。WMD隨機效應模型進行合并效應量分析結果顯示：MD合并=-0.69，95%CI：(-0.85，-0.54)，z=8.70，P<0.00001，具有統計學差異，同樣說明觀察組在肌肉痙攣改善方面明顯優于對照組。分析結果見圖5。

圖5　治療后森林圖c

4討論

由以上分析可得出觀察組患兒在痙攣程度改善方面明顯優于對照組，所以說，針刺在治療腦癱患兒四肢肌肉痙攣方面具有明顯作用。中醫學上，小兒腦癱的病因包括先天髓海不充、氣血不足，后天瘀血阻絡、血行不暢。屬于“五遲”“五軟”“五硬”的范疇。手足痙攣是腦癱患兒最常見的癥狀之一。腦癱對患兒和其家庭成員的身心健康、經濟均造成一定的負擔。針灸具有疏經通絡、平衡陰陽、益氣活血的作用，是目前治療腦癱的主要手段之一，本文通過對7項是否采用針刺治療進行對比的腦癱臨床研究，進行合并分析，結果發現參與治療的腦癱患兒在手足肌肉痙攣程度的改善方面觀察組優于對照組，說明針刺對改善腦癱患兒的相關癥狀具有良好的療效。

但是由于研究設計、診斷標準、療效評價等不完全統一，雖然相關研究甚多，然而部分研究卻因缺乏嚴格的設計等原因導致未能納入進一步合并分析、研究。期待更多高質量的研究用以指導臨床治療。

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廣東省湛江市第二中醫院針灸康復科(湛江 524013)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.07.043

1003-8914(2016)-07-0990-04

(本文校對：陳績銳2015-03-12)