高敏C反應蛋白對持續性心房顫動患者射頻消融術后復發的預測價值

段鵬，劉曉靜，李泱，朱慶磊

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臨床研究

高敏C反應蛋白對持續性心房顫動患者射頻消融術后復發的預測價值

段鵬，劉曉靜，李泱，朱慶磊

目的：探討高敏C反應蛋白對持續性心房顫動患者射頻消融術后復發的預測價值。

方法：篩選出我院以持續性心房顫動為第一診斷，并第一次進行射頻消融手術的患者77例，根據隨訪時是否復發心房顫動分為復發組27例和未復發組50例。統計兩組患者臨床基線資料，進行Cox風險模型分析，篩選促使心房顫動復發的獨立危險因素，并對高敏C反應蛋白水平進行受試者工作曲線（ROC曲線）繪制，評價其對心房顫動復發的預測價值。

結果：心房顫動復發與年齡（風險比=1.126，95%可信區間：1.044～1.215，P=0.002）、體重指數（風險比=1.297，95%可信區間：1.077～1.563，P=0.006）、高血壓的分級（2級，風險比=4.142，95%可信區間：1.047～16.390，P=0.043；3級，風險比=8.595，95%可信區間：1.913～38.610，P=0.005）、左心房前后徑（風險比=1.438，95%可信區間：1.212～1.707，P=0.000）以及高敏C反應蛋白水平（風險比=2.026，95%可信區間：1.010～4.061，P=0.047）相關。高敏C反應蛋白水平ROC曲線下面積為0.693（P=0.005），界值為0.355 mg/dl。

結論：持續性心房顫動消融術后復發與患者術前炎癥活動狀態相關，積極控制術前基礎狀態，可能會降低心房顫動復發，改善預后，減少不良心血管事件發生。

C反應蛋白質；心房顫動；導管消融術

Abstract

Objective： To explore the predictive value of high-sensitivity C-reactive protein （hs-CRP） levels in patients with persistent atrial fibrillation （AF） recurrence after radiofrequency catheter ablation （RFCA）.

Methods： A total of 77 patients of persistent AF as the first diagnosis with initial RFCA in our hospital were studied. The patients were divided into 2 groups： Recurrent group， n=27 and Non recurrent group， n=50. Basic clinical conditions were studied by Cox model analysis to screen the risk factors for AF recurrence， receiver operating characteristic （ROC） curve was conducted to assess the predictive value of hs-CRP level on AF recurrence.

Results： AF recurrence was related to the age （HR=1.126， 95% CI 1.044-1.215， P=0.002）， body mass index （HR=1.297，95% CI 1.077-1.563， P=0.006）， hypertension at stage II （HR=4.142， 95% CI 1.047-16.390， P=0.043）， hypertension at stage III （HR=8.595， 95%CI 1.913-38.610， P=0.005）， left atrial size （HR=1.438， 95% CI 1.212-1.707， P=0.000） and hs-CRP （HR=2.026，95% CI 1.010-4.061， P=0.047）. The area under ROC curve of hs-CRP level was 0.693， P=0.005 with the cut-off point at 0.355 mg/dl.

Conclusion： Persistent AF recurrence after RFCA was related to pre-operative inflammatory status； actively control preoperative condition may reduce AF recurrence， improve prognosis and decrease adverse cardiovascular event in relevant patients. Key words C-reactive protein； Atrial fibrillation； Catheter ablation

（Chinese Circulation Journal， 2016，31：664.）

心房顫動是成年人最常見的心律失常，危害性大，其不僅與我們熟知的卒中風險密切相關，而且與長期快速性心律失常所導致的心動過速性心肌病，以及心力衰竭的發生也有密切關系［1］。因此，近些年國內外學者均將注意力集中在心房顫動的預防和治療上。如近幾年出現的新型抗心律失常藥物：Ikur抑制劑，維納卡蘭［2］，還有各種心房顫動標測技術及磁導航應用，均大大提高了心房顫動藥物治療、消融治療成功率［3］。新型藥物的出現以及消融技術上的革新勢必對心房顫動治療產生巨大推動作用，然而最近的一些研究發現，對于持續性心房顫動消融治療，簡單的肺靜脈電隔離與標測后的電隔離加碎裂電位以及峽部聯合消融似乎對心房顫動的復發沒有產生差異［4］。治療與復發之間既然關系不大，那么是否消融術前患者一些基礎問題會對心房顫動復發產生影響呢？本課題組通過前期研究以及文獻查閱發現，在心房顫動動物模型中，循環中炎癥標志物增加與心房顫動反復發作相關，并且持續時間長，可控性差［5-7］。積極抗炎治療可以減少心房顫動反復發作，而射頻消融手術本身就會造成無菌性炎癥，如果患者術前存在加重手術炎癥損傷的一些因素，如高敏C反應蛋白水平過高，是否會導致消融術后心房顫動復發率增高呢？這也就為本文假設提供了依據。

1 資料與方法

研究對象：篩選出2013-01至2014-12間以持續性心房顫動為第一診斷，并在我院第一次進行射頻消融手術的患者77例，男58例，女19例，平均年齡（55.06±8.84）歲。根據隨訪時是否復發心房顫動分為復發組27例，未復發組50例。

納入標準：（1）第一診斷為持續性心房顫動，定義為每次心房顫動發作持續時間在48 h以上，不能自行恢復，需要通過藥物或電復律才能恢復竇律的患者；（2）第一次進行射頻消融手術，均由同一術者手術，手術方式均為雙側環肺靜脈電隔離以及補點消融，最終以不能測到肺靜脈電位為消融成功的征象，未進行左心房碎裂電位和峽部線性消融，手術后成功恢復竇律。排除標準：（1）有冠狀動脈旁路移植術、瓣膜置換以及其他心臟外科手術病史；（2）有風濕性心臟瓣膜病以及遺傳性心律失常病史；（3）有惡性病，如腫瘤、需要透析的終末期腎臟病以及重度心功能不全；（4）存在自身免疫性疾病或近期有感染性疾病、急性心腦血管事件發生；（5）動態心電圖提示心室長間歇，以及慢快綜合征需要起搏器植入的患者；（6）術前24 h經食道心臟超聲檢查提示左心房血栓形成；（7）消融失敗；（8）未在我院進行長期隨訪，不能獲得有效資料的患者。

術前、術后服藥情況：術前對于口服抗心律失常藥物的患者，如胺碘酮、β受體阻滯劑、心律平藥物，則停用約5個半衰期；對于既往口服抗凝藥物，如華法林，則在保證患者術前國際標準化比值在2～3之間情況下，進行消融手術；口服抗血小板藥物患者，如阿司匹林，則停用7天，期間為避免血栓事件的發生，則根據CHADS2評分，在2分及2分以上的患者給予華法林替代，而在2分以下的則給予低分子肝素橋接，術前12～24 h停用。所有類型患者均在術前24 h行食道超聲檢查，排除左心房血栓。術后患者均給予3個月的胺碘酮和華法林治療，對于華法林是否持續給予，則根據患者CHADS2評分，若在2分及以上，則長期口服。

研究方法：入選病例觀察時間為1年，均進行門診或住院隨訪。復發定義為隨訪時24 h動態心電圖或常規心電圖提示有心房顫動發作，以當時發作時間或無癥狀發作但有心電圖證據記錄時間為患者復發時間。術前基本情況包括性別、年齡、體重指數、低密度脂蛋白膽固醇水平、術前服用他汀類藥物比例、高血壓分級、糖尿病病史、冠心病病史、心臟超聲中左心房前后徑、左心室射血分數、高敏C反應蛋白水平和術前心房顫動病史中位時間。對組間數據進行統計學分析，篩選影響心房顫動復發的獨立危險因素，并對高敏C反應蛋白的診斷價值進行評價。

統計學方法：使用SPSS 17.0進行統計分析。定量資料使用均數±標準差表示，比較時符合正態分布、方差齊時使用兩獨立樣本t檢驗，否則使用非參數秩和檢驗。定性資料使用數值表示，比較時使用卡方檢驗。用Cox比例風險模型進行單因素、多因素分析。以高敏C反應蛋白為研究指標繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線），計算其在ROC曲線上的面積和高敏C反應蛋白的界值。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者臨床基本情況比較（表1）：兩組在年齡、體重指數、高血壓各分級比例、左心房前后徑、高敏C反應蛋白方面，差異均有統計學意義（P均＜0.05）。

表1 兩組患者臨床基本情況比較（±s）

注：病史時間為偏態分布，用中位數（P25，P75）表示

項目　　復發組 （n=27）　未復發組 （n=50）P值男性［例 （%）］　21 （77.8）　37 （74.0）　0.714年齡 （歲）　60.56±8.22　52.10±7.72　0.001體重指數 （kg/m2）　28.50±2.50　24.86±1.84　0.001低密度脂蛋白膽固醇 （mmol/L）　2.61±0.78　2.46±0.70　0.377他汀類藥物［例 （%）］　12 （44.4）　19 （38.0）　0.582高血壓分級［例 （%）］　0.001無高血壓　5 （18.5）　37 （74.0）1級　5 （18.5）　8 （16.0）2級　8 （29.6）　5 （10.0）3級　9 （33.3）　0 （0）冠心病［例 （%）］　6 （22.2）　16 （32.0）　0.365 2型糖尿病［例 （%）］　4 （14.8）　5 （10）　0.530左心房前后徑 （mm）　43.30±2.64　36.90±4.23　0.001左心室射血分數 （%）　57.85±7.93　60.68±5.50　0.070高敏C反應蛋白 （mg/dl）　0.56±0.57　0.22±0.06　0.005病史 （月）　37.3 （16.4，60.5）39.9 （18.3，61.2）0.629

心房顫動復發Cox比例風險模型（表2）：Cox單因素分析結果提示心房顫動復發與年齡、體重指數、高血壓分級、左心房前后徑、高敏C反應蛋白水平相關（P＜0.05）。將5個相關因素納入多因素Cox比例風險模型中進行分析，得出心房顫動復發與年齡、體重指數、高血壓分級、左心房前后徑以及高敏C反應蛋白水平獨立相關（P＜0.05）。

表2 心房顫動復發Cox比例風險模型

以高敏C反應蛋白為研究指標進行ROC曲線繪制（圖1）：曲線下面積為0.693（P=0.005），界值為0.355 mg/dl，敏感性為45%，特異性為96%，約登指數為0.41。

圖1 以高敏C反應蛋白為研究指標繪制受試者工作特征曲線

3 討論

隨著年齡的增長，心房肌的纖維化以及電、結構的重構均會增加心房顫動的發生［8， 9］，而高血壓、體重指數在既往的研究中已經發現與心房顫動的發生有明顯的相關性［10， 11］，左心房前后徑也是一個心房顫動發生的高危因素［12］，內徑的增加會導致心房肌纖維之間的連接出現異常，不應期的不均一性增加，這也可在心電圖各導聯P波的離散度中體現［13］，增加了單向阻滯與傳導延緩的發生，也就是增加了微折返發生的可能性，最終導致心房顫動的發生，既往在預激綜合征病例中的研究發現，通過徹底消融旁道，避免室上性心動過速的發生，經過長期隨訪，發現患者原來增大的左心房內徑明顯減小了，與射頻消融術前相比差異有統計學意義［14］。本研究從Cox比例風險模型得出，心房顫動復發與年齡、體重指數、高血壓的分級、左心房前后徑以及高敏C反應蛋白指標相關，這與上述理論分析以及既往的研究相符。對于高敏C反應蛋白的臨床價值，目前多用于感染以及炎癥活動狀態的評估，在心血管領域中的應用則主要集中在冠心病以及ACS中。前期發表在AHJ的研究發現［15］，新興指標高敏C反應蛋白與心血管疾病以及惡性不良事件的發生明顯相關，高敏C反應蛋白在0.3～1.0 mg/dl之間增加冠心病患者惡性心血管事件發生的危險。對于其與心律失常發生之間的關系，如：心房顫動等疾病的研究較少。本研究發現，高敏C反應蛋白是持續性心房顫動患者消融術后復發的獨立危險因素，風險比=2.026，95%可信區間：1.010～4.061，P=0.047，而根據高敏C反應蛋白的實際值構建的ROC曲線，我們發現當高敏C反應蛋白在0.355 mg/dl時，判斷患者發生心房顫動復發的敏感度為45%，特異度為96%，約登指數為0.41，雖然敏感度不高，但特異度在90%以上，因此可以作為一個較好的指標去篩選心房顫動消融術后復發的低危者，也有一定的臨床應用價值。對于反應炎癥狀態的指標在心房顫動消融后復發的預測價值目前所進行的研究較少［16， 17］，該文假設如果患者術前處于一個炎癥反應或是高強度應激狀態時，體內的一些反應炎癥狀態指標會明顯增高。對于射頻消融手術，其本身就是一個有創的手術，過高的術前炎癥狀態，必然會對術后消融部位的無菌性炎癥、水腫以及消融部位損傷情況產生明顯影響，阻礙了術后心肌修復，導致復發概率增高。本文中也同時發現對于術后復發人群，其主要集中在術后3個月以內，而術后3個月患者常規都會服用抗心律失常藥物，如胺碘酮，如若在抗心律失常藥物的保駕護航下仍然發生了心房顫動復發，那么這不僅僅與手術本身消融損傷有關，可能與患者術前炎癥狀態也密切相關。因此做好術前基本狀態評估至關重要，如若患者高敏C反應蛋白處于較高水平，可以暫緩手術，給予適當的抗炎治療，如使用一些非甾體抗炎藥或他汀類藥物［18］，或者督促患者避免情緒波動，避免焦慮，調整生活方式，改善患者內環境，達到一個最佳的術前狀態，可能就會對降低心房顫動消融術后復發產生作用。

局限性：本文屬于歷史性隊列研究，并不是前瞻性隨機對照試驗研究，因此在證據水平上并不高，而部分患者復發具體時間是根據患者此次復發再次住院并回憶之前的心前區不適，通過心電圖確定為心房顫動，再計入復發組，對于一些我們所說的無癥狀性心房顫動病例，可能會忽略掉這部分患者，或者說在未復發組中也存在這樣的患者，因此，會對研究結果產生影響。另外，心房顫動病史中位時間比較無統計學意義，這與既往的研究有相悖之處，主要是患者的主觀癥狀，或者說真正可以確定患者心房顫動發生的時間并不能準確的從病歷中進行提取，因此尚需要在后期的研究中繼續改進。再者，由于本研究樣本數量有限，部分相關影響因素沒有一起納入，如：術前口服血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑類藥物，這些均為本研究的缺陷，也成為了下一步研究所要解決的問題。

綜上所述，通過數據分析，我們認為持續性心房顫動消融術前的炎癥狀態，尤其是高敏C反應蛋白水平是患者術后復發的獨立危險因素，通過必要的預防措施，改善患者的炎癥反應狀態，可能會降低心房顫動消融術后復發率，從而改善患者預后，降低不良心血管事件發生。

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（編輯： 王寶茹）

Predictive Value of hs-CRP Level in Patients With Persistent Atrial Fibrillation Recurrence After Radiofrequency Catheter Ablation

DUAN Peng， LIU Xiao-jing， LI Yang， ZHU Qing-lei.
Department of Cardiology， Chinese PLA General Hospital， Beijing （100853）， China
Corresponding Author： ZHU Qing-lei， Email： qlzhu02@163.com

國家自然科學基金資助項目（81570349）

100853 北京市，中國人民解放軍總醫院 心血管內科

段鵬 住院醫師 碩士 主要從事心律失常研究 Email：dp_2004_tmmu@163.com 通訊作者：朱慶磊 Email：qlzhu02@163.com

R54

A

1000-3614（2016）07-0664-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.07.010

（ 2015-12-23）