蘇北地區39例布魯菌病的臨床與實驗室分析*

張　麗，鄧麗華，蔣新穎，楊榮勝，康海全，顧　兵

(徐州醫學院附屬醫院檢驗科，江蘇徐州 221004)

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·論著·

蘇北地區39例布魯菌病的臨床與實驗室分析*

張麗，鄧麗華，蔣新穎，楊榮勝，康海全，顧兵△

(徐州醫學院附屬醫院檢驗科，江蘇徐州 221004)

目的通過布魯菌病流行病學特征，提高臨床和實驗室的診斷能力。方法回顧性分析2013年1月至2015年6月收治的布魯菌病患者的臨床資料、實驗室數據。結果39例病例大多有羊接觸史，臨床主要表現為發熱(100.0%)、骨關節疼痛(64.1%)、多汗(51.3%)、乏力(33.3%)、淋巴結腫大(23.1%)、肝脾腫大(12.8%)。實驗室檢查，有肝功能異常、紅細胞沉降率增快、超敏C-反應蛋白增高、淋巴細胞比例增高，布魯菌抗體凝集試驗陽性，靜脈血或骨髓培養陽性，經細菌學鑒定為馬耳他布魯菌。結論布魯菌病臨床表現多樣，易誤診，蘇北地區散發病例逐年增多，應重視流行病學線索，加強對布魯菌病的認識，對不明原因發熱者應及早進行血培養和布魯菌凝集試驗。

布魯菌病；血培養；布魯菌

布魯菌屬細菌是一類人畜共患病病原體，包括羊布魯菌(又稱馬爾他布魯菌)、牛布魯菌(又稱流產布魯菌)、豬布魯菌、狗布魯菌、綿羊布魯菌及森林鼠布魯菌6個菌種，以羊種菌毒力最強[1]，可通過破損的皮膚黏膜、呼吸道和消化道等途徑傳播，引起人布魯菌病，主要流行于我國內蒙古等北方牧區。近年來由于經濟發展，農村養殖業發展及牲畜交易活躍，該病在我國呈增多趨勢，從牧區向農區及城市蔓延[2]。我市地處江蘇北部，以農業為主，隨著農村城鎮化，可耕地減少，且養殖業利潤較高，農民中專業及業余牛羊養殖戶逐漸增多，本市及周邊地區陸續出現散發病例，且發病人數有逐年增多的趨勢，與全國的流行特點變化相吻合[3]。現筆者對徐州醫學院附屬醫院2013年1月至2015年6月收治的39例布魯菌病進行病例分析及討論。

1　資料與方法

1.1一般資料本院2013年1月至2015年6月收治39例布魯菌病病例，所有病例均經布魯菌虎紅平板凝集試驗及試管凝集試驗或血培養確診，均符合國家衛生部頒布的《布魯氏菌病診斷標準及處理原則》[4]。39例患者中男33例(84.6%)、女6例(15.4%)，年齡23～78歲，平均(50.5±11.2)歲。

1.2方法回顧性分析39例布魯菌病病例的臨床資料，包括患者一般資料、主要臨床表現、主要實驗室檢查結果、用藥情況及療效等。

2　結　果

2.1流行病學資料39例病例中，2013年有10例(25.6%)，2014年有20例(51.3%)，2015年1～6月有9例(23.1%)。發病月份以春季為高發。具體職業及可能傳播途徑見表1。

2.2臨床表現39例病例以發熱、關節疼痛、多汗、乏力、淋巴結腫大、肝脾大等為主要癥狀，具體見表2。

2.3確診時間39例病例中有8例在門診或外院已明確診斷轉入本院治療，其余病例入本院后3 d內確診11例(28.2%，首診科室為感染科)，4～7 d確診10例(25.6%，首診科室為感染科)，8～14 d確診6例(15.4%，首診科室包括風濕科、血液科、神經內科、感染科)，15～22 d確診4例(10.3%)。其中超過15 d才確診的首診科室有急診科1例，疼痛科1例，風濕科1例，骨科1例。

表2　39例布魯菌病患者的主要臨床表現

2.4實驗室檢查39例病例中，肝功能(丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、γ-氨基轉肽酶)異常(22例，56.4%)；35例紅細胞沉降率檢測病例中升高27例(77.1%)；30例超敏C-反應蛋白檢測病例中升高29例(96.7%)；39例病例中白細胞減少7例(17.9%)、增多2例(5.10%)、正常30例(76.9%)，淋巴細胞比例增高15例(38.5%)，血小板減少5例(12.8%)，紅細胞減少6例(15.4%)。布魯菌抗體凝集結果≥100有39例(100.0%)。另外血液或骨髓培養陽性結果有馬耳他布魯菌4例，產堿假單胞菌3例，人蒼白桿菌2例，表皮葡萄球菌2例，溶血葡萄球菌2例，人葡萄球菌1例，麻疹孿生球菌1例，唐昌蒲伯克霍爾德菌1例。

2.5治療及療效抗菌治療方案采用多西環素聯合利福平及左氧氟沙星，部分病例僅多西環素聯合利福平或者加用三代頭孢類抗菌藥物，1周內體溫恢復正常26例(66.7%)，2周內體溫恢復正常9例(23.1%)，3周內體溫恢復正常3例(7.7%)，4周內體溫恢復正常1例(2.6%)。關節疼痛癥狀多在抗菌治療1周之內癥狀緩解，多汗、乏力等癥狀隨體溫恢復而減輕。

3　討　論

布魯菌為細胞內寄生菌，是布魯菌病的病原體，能引起人和多種動物的急性或慢性感染，臨床表現為反復發熱、全身乏力、關節疼痛；可逐漸轉為慢性，侵襲骨骼系統、中樞神經系統、呼吸道、胃腸道、心血管系統與皮膚[5]。臨床表現復雜多變，缺乏特異性，加大了臨床醫生診斷難度，極易導致誤診、誤治，使病情延誤。

首先，臨床醫師對布魯菌病缺乏全面認識及應有的警惕性，未詳細詢問患者流行病學接觸史，對發熱患者普遍應用抗生素及糖皮質激素治療，病情可能一度好轉，臨床表現更加多樣、不典型，導致細菌培養出現假陽性或假陰性，增加誤診概率[6]。本文中39例患者均以發熱為首發癥狀或伴隨癥狀，無一例外均在當地醫院或診所按感冒治療，或自行服用過退燒藥，使病情延誤。因此，應加強對布魯菌病的認識，仔細詢問患者的流行病學史，對于長期發熱者，應注意除外布魯菌病。

本文39例病例中，養羊、販羊、宰羊患者31例，占79.5%，值得注意的是有3例食用過羊肉，另有1例廚師和1例獸醫。有文獻報道病畜的胚胎、乳、肉、內臟及皮毛含有大量的布魯桿菌，人接觸后可通過體表不完整的皮膚黏膜、消化道或者呼吸道侵入人體而發病[7]。筆者發現，本文中除8例外院轉入患者外，其余31例病例能在入院一周內明確診斷的有21例，占53.8%，首診科室均為感染科，說明本院感染科對布魯菌病的認知能力較強。有4例病例在入院15 d后才得到確診，占10.3%，其中5例以膝、腕、肩關節疼痛、腰痛、偏頭痛為主訴，首診入住風濕科、骨科、疼痛科、急診科及神經內科，均請感染科會診后確診。因此，有必要對相關臨床科室的人員進行有關布魯菌病甚至其他感染性疾病相關的培訓。另1例需引起注意的是以發熱為主訴首診在感染科，但在入院常規檢查中，發現EB病毒呈高滴度陽性，于是誤診為EB病毒感染，在保肝基礎上使用更昔洛韋、膦甲酸鈉等治療，期間患者發熱等癥狀確有好轉，因此延誤診斷。

39例布魯菌病例均經布魯菌抗體凝集試驗陽性確診，而在送檢的血或骨髓培養中，僅2015年6月鑒定出4例馬耳他布魯菌。鑒定儀器為法國生物梅里埃公司的VITEK-2-Compact。梅里埃的VITEK-2-Compact是本科室新購置的鑒定儀，之前用過BDPhoenix-100，而VITEK-2-Compact以外的型號，如VITEK 32、ATB以及BDPhoenix-100等無法檢出布魯菌，因為這些儀器的細菌鑒定名錄數據庫中沒有布魯菌屬，所以無法鑒定。但是，Dhar 等[8]早就采用API 20E 板條鑒定出布魯菌屬，所以API系統仍然作為細菌鑒定的金標準。在4例馬耳他布魯菌鑒定過程中，筆者發現送檢的血液或骨髓經4～5 d培養，儀器報陽后轉種血平板置35 ℃、5%CO2環境24 h未生長，繼續放置24 h才有可見菌落。初時菌落微小，針尖狀，后可稍增大并漸混濁。血平板上菌落呈灰白色，培養久后，能產生草綠色色素，似草綠色鏈球菌，但非溶血現象。涂片經革蘭染色，為革蘭陰性小球桿菌，呈細沙樣，且細胞壁不易被堿性復紅復染，染色時著色較淡，無經驗者不易分辨，很可能作出錯誤的判斷，造成漏診。

有研究指出按血培養儀器廠家推薦的5 d 培養時間，將有7.5%的漏檢率，因為布魯菌對營養要求苛刻、生長緩慢，產生CO2微弱，培養儀可能出現漏檢，所以建議延長血培養時間至7 d或更長[9]。對于高度懷疑布魯菌感染患者，可通過反復送檢或進行骨髓培養來提高檢出率，尤其對誤診時間長、使用抗生素時間長的患者[10]。本文中病例也有1例血培養陰性，骨髓培養陽性，提示骨髓培養在布魯菌病病原分離上有重大意義，原因可能與布魯菌為胞內寄生菌，骨髓中含有大型吞噬細胞，布魯菌含量較高有關。

另外，布魯菌是生物危害極強的高致病性病原體，病菌污染環境后形成氣溶膠，可發生呼吸道感染，特別是臨床微生物室更是布魯菌感染的高危區，可導致實驗室獲得性感染，引起實驗室內暴發流行，應注意提高生物安全防護級別，操作應在生物安全柜內進行[11]。同時要求實驗室制訂嚴格的操作規程，嚴格消毒實驗相關器械，防止實驗室泄露，并且加強員工培訓教育，提高實驗室工作人員的警惕性，以減少接觸(暴露)危險病原體的風險。

總之，我們要充分認識布魯菌病，需要引起醫院、臨床醫師和檢驗人員的高度重視，不斷提高業務水平，加強與臨床溝通，多學科交流，開拓診療思路，可以提高該病的診斷率及減少誤診率，減輕患者的痛苦和醫療費用。

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Clinical and laboratory analysis on 39 cases of brucellosis in northern Jiangsu area*

ZHANG Li,DENG Lihua,JIANG Xinying,YANG Rongsheng,KANG Haiquan,GU Bing△

(DepartmentofClinicalLaboratory,XuzhouMedicalCollege，Xuzhou,Jiangsu221004，China)

ObjectiveTo analyze the epidemiological characteristics of brucellosis for improving its clinical and laboratory diagnostic ability.MethodsThe clinical and laboratorial data of the patients with brucellosis in our hospital from January 2013 to September 2015 were retrospectively analyzed.ResultsIn 39 cases of brucellosis,the majority had the sheep-contacting history and the clinical manifestations were mainly fever(100.0%),bone and joint pain(64.1%),hidrosis(51.3%),weak(33.3%),lymph node enlargement(23.1%) and hepatosplenomegaly(12.8%).The laboratory detections showed the abnormal liver function,rapid erythrocyte sedimentation rate(ESR),hypersensitive C - reactive protein(hs-CRP)increase,lymphocytes percentage increase,positive for brucellosis antibody agglutination test,positive blood culture or medulloculture,which was identified as Brucella melitensis by bacteriology.ConclusionThe clinical manifestations of brucellosis are diversity and is easy to be misdiagnosed.The sporadic cases in northern Jiangsu area are increased year by year.The epidemiological clue should be paid attention to and the recognition on brucellosis should be strengthened.The patients with fever of undetermined origin should be conducted the blood culture and brucellosis antibody agglutination test as early as possible.

brucellosis；blood culture；brucella

2015-08-05修回日期：2016-05-21)

國家自然科學基金資助項目(81471994)。

張麗，女，副主任技師，主要從事臨床微生物學檢驗。△

，E-mail:gb20031129@163.com。

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.15.002

A

1673-4130(2016)15-2052-03