MRI電影對月經過多子宮肌瘤患者子宮蠕動的研究

屈亞林，呂富榮，肖智博，呂發金，謝惠，李 佳，趙飛飛

MRI電影對月經過多子宮肌瘤患者子宮蠕動的研究

屈亞林1，呂富榮2★，肖智博2，呂發金2，謝惠1，李 佳2，趙飛飛2

目的 應用MR電影成像技術(cine MRI)探討月經過多子宮肌瘤患者排卵期子宮蠕動情況及肌瘤位置對子宮蠕動的影響。材料與方法 采用1.5 T MRI儀對30名健康志愿者及30例月經過多子宮肌瘤患者于排卵期行盆腔T1軸面、T2-抑脂軸面、T2矢狀面及子宮cine MR掃描。比較健康志愿者與月經過多肌瘤患者子宮正常蠕動存在率及蠕動頻率，分析肌瘤位置與蠕動形式的關系。結果 月經過多子宮肌瘤患者排卵期子宮正常蠕動存在率及蠕動頻率較健康志愿者顯著降低，兩者均有統計學意義(P值均＜ 0.01)，黏膜下肌瘤患者主要表現為無蠕動，肌壁間肌瘤患者蠕動形式多樣。結論 月經過多子宮肌瘤患者排卵期子宮正常蠕動顯著減少，不利于排卵期精子快速進入輸卵管；Cine MRI有助于月經過多子宮肌瘤患者子宮蠕動的評價，為臨床提供子宮蠕動的功能信息。

磁共振成像；子宮；蠕動；子宮腫瘤；月經過多

國家臨床重點?？平ㄔO項目[編號：國衛辦醫函(2013) 544]

屈亞林, 呂富榮, 肖智博, 等. MRI電影對月經過多子宮肌瘤患者子宮蠕動的研究. 磁共振成像, 2016, 7(7): 506-511.

MR電影成像技術(cine MRI)是應用磁共振快速掃描序列對某一層或某幾層反復連續掃描，因其具有高時間、空間分辨率，以及軟組織分辨率，可對運動的器官或組織進行動態觀察[1-2]，目前國內外已將其用于子宮蠕動的研究[3-4]。子宮肌瘤是育齡期婦女最常見的盆腔良性腫瘤，發病率約20%～40%[5]，大部分患者無癥狀，月經過多是最常見的臨床癥狀[6]。本研究采用cine MRI對30例月經過多子宮肌瘤患者及30名健康志愿者排卵期子宮蠕動進行研究，旨在探討月經過多子宮肌瘤患者排卵期子宮蠕動情況及肌瘤位置對子宮蠕動的影響。

1 材料與方法

1.1 研究對象

肌瘤組：搜集2014年5月至2015年12月重慶醫科大學附屬第一醫院婦科診斷的月經規律且月經過多子宮肌瘤患者30例，年齡25～46歲，平均(38±8.6)歲。納入標準：月經過多(經量超過80 m l或經期超過7 d)但月經規律的子宮肌瘤患者。排除標準：(1)合并有子宮肌瘤以外其他盆腔疾病的患者，例如子宮肌瘤合并腺肌癥的患者；(2)絕經后或圍絕經期患者；(3)口服避孕藥的肌瘤患者；(4)子宮內有節育器或身體內有金屬植入物的患者；(5)子宮內膜顯示不清的患者。對照組：同一時期，來自本院30名月經規律的健康志愿者參與這項研究，年齡22～42歲，平均(33±8.5)歲。排除MRI上盆腔有異常及口服避孕藥的志愿者。所有被試人員均簽署知情同意書。

1.2 儀器及方法

采用Siemens Magnetom ESSENEZA 1.5 T MR掃描儀，Syngo MMWP VE40A圖像后處理工作站。MRI盆腔常規掃描序列包括：T1軸面，TR 657 ms，TE 10 ms；T2抑脂軸面，TR 4330 ms，TE 88 ms；T2矢狀面，TR 4000 ms，TE 92 ms。Cine MRI掃描采用的是半傅立葉采集單次激發快速自旋回波(HASTE)序列，即2 m in獲得被檢者平靜呼吸下的子宮正中矢狀面30幅圖像，具體參數如下：TR 4000 ms，TE 86 ms，層厚5 mm，FOV 32 cm×32 cm，矩陣256×256。MR掃描于晚期卵泡期至早期黃體期進行，即排卵期前后：月經規律情況下，下次月經前14 d，MRI檢查于這個時間前后5 d內。同時結合患者卵泡大小及子宮內膜厚度進行確定，如優勢卵泡大小應為17.4～27.0 mm，內膜厚度應為10.0～15.6 mm[7]。1.3 圖像分析

采用電影模式的4倍速度放映30幅子宮正中矢狀面HASTE序列圖像，以利于子宮蠕動情況的評價。影像醫師A、B (具有11年以上盆腔MRI影像診斷經驗及4年以上子宮蠕動評價經驗) 對HASTE序列圖像行雙盲法評價。評價內容：(1)子宮是否存在蠕動；(2)蠕動類型，并將其分為正常蠕動組及異常蠕動組；(3)蠕動頻率；(4)以及肌瘤位置的評價。

蠕動存在：存在內膜下肌層增厚低信號區的傳導和(或)內膜變形。

蠕動類型：(1)宮頸-宮底的蠕動(頸-底)；(2)宮底-宮頸的蠕動(底-頸)；(3)混雜有宮頸-宮底及宮底-宮頸的蠕動(往返蠕動)；(4)局部肌層運動(毗鄰肌瘤處)；(5)不存在蠕動。據文獻[3，8-10]，筆者將子宮肌瘤患者排卵期子宮蠕動分為正常蠕動及異常蠕動。正常蠕動存在：子宮前后壁均存在內膜下肌層增厚低信號區由宮頸傳向宮底或(和)宮底傳向宮頸，反之則不存在。因此，(1)～(3)歸為正常蠕動，(4)～(5)歸為異常蠕動。蠕動頻率：2 m in蠕動次數。醫師A記錄肌瘤位置，肌瘤位置分：漿膜下、肌壁間、黏膜下及兩種或三種共同存在。

1.4 統計分析

采用SPSS 19.0統計分析軟件，醫師A、B對月經過多子宮肌瘤患者正常蠕動存在率評價，采用Kappa一致性檢驗，月經過多子宮肌瘤患者與健康志愿者正常蠕動存在率比較，采用χ2檢驗，月經過多子宮肌瘤患者與健康志愿者子宮正常蠕動頻率比較，采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

月經過多子宮肌瘤患者排卵期子宮蠕動表現為：宮頸-宮底的蠕動、宮底-宮頸的蠕動、往返蠕動、局部肌層運動(毗鄰肌瘤處)，不存在蠕動(表1；圖1，2)，健康志愿者不存在毗鄰肌瘤處局部肌層運動。月經過多子宮肌瘤患者及健康志愿者排卵期子宮蠕動方向主要為宮頸向宮底(表1；圖3)。

2名醫師對月經過多子宮肌瘤患者正蠕動存在率的評價結果具有高度一致性，Kappa=0.902(表2)，月經過多子宮肌瘤患者正常蠕動存率明顯低于健康志愿者，差異有統計學意義(P=0.000；表2)。

表1　醫師A、B評價肌瘤組及對照組排卵期子宮蠕動形式的結果Tab. 1 The forms of uterine peristalsis in fibroid patients and normal volunteers during the peri-ovulatory phase for physician A and B

表3　醫師A、B評價肌瘤組及對照組正常蠕動頻率比較Tab. 3 The comparison of the uterine peristalsis frequency between fibroid patients and normal volunteers for physician A and B

表4　月經過多子宮肌瘤患者排卵期肌瘤位置與蠕動形式的關系Tab. 4 The relationship between the location of fibroids and the types of uterine peristalsis in menorrhagia fibroid patients during the peri-ovulatory phase

月經過多子宮肌瘤患者排卵期子宮正常蠕動頻率較健康志愿者明顯降低，差異有統計學意義(P=0.001；表3)。

月經過多子宮肌瘤患者主要以黏膜下及肌壁間肌瘤患者為主(表4)。排卵期含黏膜下子宮肌瘤的患者主要表現為無蠕動，肌壁間肌瘤患者排卵期蠕動形式多樣，蠕動方向主要為宮頸向宮底(表4)。

3 討論

非孕婦女子宮不是靜止器官，而是隨著月經周期發生著波樣運動，即子宮蠕動[11]。

子宮蠕動是內膜下肌層精細、節律的收縮運動，并在生殖過程中起著重要作用[3，9，12]。月經周期的不同時期，子宮蠕動在頻率、方向和幅度上發生著變化。早期卵泡期，子宮蠕動從宮底向宮頸，有助于清潔宮腔；晚期卵泡期及排卵期前后，子宮蠕動方向主要為宮頸向宮底，且蠕動頻率逐漸增加，排卵期最強，有助于精子快速運輸至輸卵管；黃體中、后期子宮蠕動最弱，并呈相對靜止的狀態，有助于早期胚胎植入。排卵期子宮蠕動最明顯，有助于觀察，因此筆者就月經過多的子宮肌瘤患者排卵期子宮蠕動進行研究。

圖1　女，44歲。A～D：子宮肌壁間肌瘤(箭頭)患者排卵期毗鄰肌瘤處局部肌層運動，4幅圖像取自子宮正中矢狀面30幅HASTE序列圖像，局部肌層運動表現為毗鄰肌瘤處肌層信號強度和厚度的變化(箭) 圖2　女，40歲。A～D：子宮黏膜下肌瘤(箭頭)患者排卵期不存在蠕動，4幅圖像取自子宮正中矢狀位30幅HASTE序列圖像，HASTE序列圖像上不存在前后壁結合帶增厚低信號區傳導及內膜變形 圖3　女，25歲，健康志愿者。排卵期表現為宮頸向宮底的蠕動，4幅圖像取自子宮正中矢狀位30幅HASTE序列圖像(圖A-D)，箭示子宮結合帶低信號區的傳導及內膜變形隨著時間的推移由宮頸傳向宮底Fig. 1 44 years old woman with a intramural leiomyoma (arrowhead) showed focal myometrial movements. Four serial images (A—D) were from 30 serial HASTE images of uterine in the m id-sagittal. The focal myometrial movements were recognised by the changing of signal intensity and thickness of myometrium near to fibroid （arrow）. Fig. 2 40 years old woman w ith Submucosal fibroids （arrowhead） showed no peristalsis. Four serial images were from 30 serial HASTE images of uterine in the m id-sagittal. Both the signal intensity of the junctional zone and the configuration of the endometrium do not change during the HASTE series (A—D). Fig. 3 25 years old woman healthy volunteer showed uterine peristalsis from cervex to fundus in periovulatory phase. Four serial images (A—D) from 30 serial HASTE images of uterine in the m id-sagittal displayed the conduction of low signal intensity in the junctional zone and the stripping movement of the endometrium (arrow).

研究發現，月經過多子宮肌瘤患者及健康志愿者排卵期子宮蠕動方向主要為宮頸向宮底，與以往報道相符[3-4，13]。本組中月經過多子宮肌瘤患者，排卵期子宮蠕動明顯減低。這與Kido等[13]研究相符，同時支持子宮肌瘤可阻斷或抑制子宮肌層精細蠕動波傳導，并可在排卵期干擾精子快速進入輸卵管從而影響生育。但兩者存在部分差異，本研究中發現毗鄰肌壁間肌瘤處局部肌層運動，而Kido等[13]研究中尚未提及。

Nishino等[8]研究認為，黏膜下肌瘤可阻斷子宮蠕動，并可在毗鄰黏膜下肌瘤處見到局部肌層運動增加和(或)局部蠕動缺失，肌壁間及漿膜下肌瘤不影響子宮蠕動。本組結果與之不同，本研究中5名月經過多肌壁間肌瘤患者排卵期表現為無蠕動，2名肌壁間肌瘤患者毗鄰肌瘤處出現局部肌層運動，幾乎所有含黏膜下子宮肌瘤患者排卵期均不存在蠕動，與Kido等[13]關于黏膜下肌瘤患者排卵期子宮蠕動形式相符。本研究結果與Nishino 等[8]的研究結果不同，原因可能為以下。

首先，研究對象不同，Nishino等[8]沒有限定研究對象，其研究對象包括肌壁間肌瘤患者、黏膜下肌瘤患者及漿膜下肌瘤患者；本研究以月經過多子宮肌瘤患者為研究對象，以含黏膜下肌瘤患者及肌壁間肌瘤患者為主，不含單純漿膜下肌瘤患者。其次，研究對象所處的月經周期不同，Nishino等[8]沒有限定子宮肌瘤患者月經周期，其包括月經期、卵泡期、排卵期及黃體期子宮肌瘤患者，而筆者只對排卵期前后子宮肌瘤患者進行研究。最后，樣本量的差異，Nishino等[8]研究中有26例研究對象，其中以黃體期黏膜下肌瘤患者為主(10例)，排卵期黏膜下肌瘤患者僅1例，排卵期肌壁間肌瘤患者僅2例；本研究30例研究對象中，肌壁間肌瘤患者14例，含黏膜下的肌瘤患者12例，肌壁間合并漿膜下肌瘤患者4例，這些患者均處在排卵期。因此，Nishino等[8]關于黏膜下子宮肌瘤患者異常子宮蠕動結果，可能與黃體期相關，肌壁間肌瘤患者子宮蠕動結果可能與其樣本量較少相關。

影響子宮肌瘤患者子宮蠕動的因素較多。屈亞林等[4]研究子宮肌瘤患者子宮蠕動影響因素時發現，存在正常蠕動肌瘤患者子宮體積及最大肌瘤體積均較不存在者小，前者差異有統計學意義，指出肌瘤引起的子宮體積明顯增大可能是其子宮蠕動異常的原因之一；其在研究肌瘤數量與異常子宮蠕動的關系時指出，肌瘤數量可能不是子宮肌瘤患者異常子宮蠕動的直接影響因素；其在研究肌瘤位置與子宮蠕動的關系時發現，5例黏膜下及2例宮腔內的子宮肌瘤患者均表現為無蠕動，10例單純漿膜下子宮肌瘤患者排卵期均存在正常蠕動，而肌壁間肌瘤患者表現為部分存在正常蠕動。本組中，12例含黏膜下的子宮肌瘤患者排卵期均表現為無蠕動，肌壁間肌瘤患者部分存在正常蠕動，結果與之相符。

有研究報道，肌瘤位置對子宮肌瘤患者月經量有著不同程度的影響，漿膜下子宮肌瘤位于子宮內膜腔的最遠端，對月經影響最??；肌壁間肌瘤因使子宮腔變形從而影響月經；黏膜下肌瘤部分或完全位于子宮腔，對月經的影響最明顯[6]。研究證實，肌瘤位置對患者生育能力有著不同程度的影響，黏膜下子宮肌瘤與患者不孕有著密切的關系，漿膜下子宮肌瘤與不孕及流產無直接關系，肌壁間子宮肌瘤對女性生育能力的影響尚存爭議[14]。由此可見，肌瘤位置對患者生育的影響及對患者月經量的影響有著相似關系，且肌壁間肌瘤對子宮肌瘤患者月經量的影響及生育功能的影響尚存爭議。本研究中，月經過多肌壁間肌瘤患者排卵期子宮蠕動形式多樣，包括宮頸-宮底的蠕動，宮底-宮頸的蠕動，往返蠕動，毗鄰肌瘤處局部肌層運動，無蠕動。此結果也表明：肌壁間肌瘤對排卵期子宮蠕動的影響同樣存在爭議，Cine MRI可清晰顯示肌壁間肌瘤患者子宮蠕動形式，為肌壁間肌瘤患者的治療提供有用的信息。

總之，月經過多子宮肌瘤患者排卵期子宮正常蠕動存在率及蠕動頻率較健康志愿者顯著降低，不利于排卵期精子快速運輸至輸卵管；排卵期黏膜下肌瘤患者主要表現為無蠕動，肌壁間肌瘤患者蠕動形式多樣，蠕動方向主要為宮頸向宮底。Cine MRI有助于月經過多子宮肌瘤患者子宮蠕動的評價，為臨床提供子宮蠕動的功能信息。

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Uterine peristalsis evaluated in menorrhagia fibroid patients by cine magnetic resonance imaging

QU Ya-lin1, Lü Fu-rong2*, XIAO Zhi-bo2, Lü Fa-jin2, XIE Hui1, LI jia2, ZHAO Fei-fei2

1Department of Radiology, Dazu District People's Hospital, Chongqing 402360, China2Department of Radiology, the First A ffiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400016, China

*Correspondence to: Lü FR, E-mail: lfr918@sina.com

1 Mar 2016, Accepted 20 May 2016

ACKNOW LEDGMENTS National clinical specialty construction project [No. National Health Office （2013） 544］.

Objective: To evaluate uterine peristalsis in menorrhagia fibroid patients by cine magnetic resonance imaging and to investigate the possible influence of leiomyoma locations on uterine peristalsis. Materials and M ethods: Thirty menorrhagia fibroid patients and 30 healthy volunteers participated in this study. MR imaging of uterus in axis T1, axis T2-stir and sagittal T2 and cine MRI were prospectively performed with a 1.5 T scanner during the peri-ovulatory phase. The presence and frequency of normal peristalsis were compared between healthy volunteers and fibroid patients. The relationships between the locations of fibroids and the types of peristalsis were also analyzed. Results: The presence and frequency of normal peristalsis were significantly decreased in menorrhagia fibroid patients compared to healthy volunteers （P＜ 0.01）. Menorrhagia fibroid patients showed a variety of types of peristalsis and patients w ith submucosal showed no peristalsis. Conclusion: In menorrhagia fibroid patients， the presence of normal peristalsis is significantly decreased, which is not conducive to the rapid transport of sperm to the fallopian tubes. Cine MRI can facilitate evaluation of uterine peristalsis in menorrhagia fibroid patients and provide useful functional information of uterine peristalsis for clinic.

Magnetic resonance imaging; Uterus; Peristalsis; Uterine neoplasms; Menorrhagia

1. 重慶市大足區人民醫院放射科，重慶 402360

2. 重慶醫科大學附屬第一醫院放射科，重慶 400016

呂富榮，E-mail：lfr918@sina.com

2016-03-01接受日期：2016-05-20

R445.2；R737.33

A

10.12015/issn.1674-8034.2016.07.006