不同醫療保險覆蓋人群獲得政府醫療補助的受益歸屬及公平性研究

周 楊，秦江梅，唐景霞，陳 英，張麗芳，張艷春

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·衛生經濟與管理研究·

不同醫療保險覆蓋人群獲得政府醫療補助的受益歸屬及公平性研究

周 楊，秦江梅，唐景霞，陳 英，張麗芳，張艷春

目的了解不同醫療保險(醫保)覆蓋人群獲得政府醫療補助的受益歸屬及公平性。方法于2014年6月，在“2014年基層衛生綜合改革重點聯系點家庭健康詢問調查”人群中選取參加了城鎮職工醫保(n=5 773)、城鎮居民醫保(n=6 581)、新型農村合作醫療(新農合，n=9 495)的居民21 849例。按經濟水平從低到高分為最貧困組(n=4 370)、次貧困組(n=4 370)、中間組(n=4 370)、次富裕組(n=4 370)及最富裕組(n=4 369)，采用集中指數、Kakwani指數評價政府醫療補助的絕對公平程度和相對公平程度。結果從最貧困組到最富裕組，城鎮職工醫保居民的門診補助占比分別為7.1%、12.4%、16.5%、22.7%、41.3%，住院補助占比分別為7.9%、12.7%、16.7%、24.3%、38.5%；城鎮居民醫保居民的門診補助占比分別為26.9%、18.5%、15.1%、12.8%、26.8%，住院補助占比分別為16.8%、14.4%、23.6%、18.5%、26.7%；新農合居民的門診補助占比分別為13.5%、14.5%、19.0%、25.1%、28.0%，住院補助占比分別為16.0%、16.2%、14.4%、26.5%、27.0%。城鎮職工醫保、城鎮居民醫保及新農合居民門診補助的集中指數分別為0.260、0.076、-0.021，住院補助的集中指數分別為0.098、0.221、0.175。城鎮職工醫保、城鎮居民醫保及新農合居民門診補助的Kakwani指數分別為-0.060、-0.265、-0.331，住院補助的Kakwani指數分別為-0.222、-0.120、-0.135。結論不同醫保覆蓋人群的政府醫療補助均有利于低收入人群，新醫改制度下居民獲得基層門診政府補助更加公平可及。

保險，健康；醫療補助；受益歸屬分析；公平性

周楊，秦江梅，唐景霞，等.不同醫療保險覆蓋人群獲得政府醫療補助的受益歸屬及公平性研究[J].中國全科醫學，2016，19(22)：2710-2713.[www.chinagp.net]

ZHOU Y,QIN J M,TANG J X,et al.Benefit incidence and equity of government medical subsidy received by people under different health insurance[J].Chinese General Practice，2016，19(22)：2710-2713.

我國政府衛生投入采取供方和需方補助并重的方式，對需方的補助主要通過各種醫療保障形式實現，受益歸屬相對明確。目前，我國以城鎮職工醫療保險(醫保)、城鎮居民醫保及新型農村合作醫療(新農合)為主建立起較為完善的醫療保障體系。但該3類醫保制度的籌資方式、管理方式、待遇水平存在差異，影響了不同醫保覆蓋人群的受益公平性[1]。本研究旨在以“2014年基層衛生綜合改革重點聯系點家庭健康詢問調查”數據為基礎，采用受益歸屬分析的方法，探討不同醫保覆蓋人群獲得政府補助的絕對公平程度和相對公平程度。

1　對象與方法

1.1研究對象本研究納入居民均來自“2014年基層衛生綜合改革重點聯系點家庭健康詢問調查”，該調查采用多階段分層整群隨機抽樣的方法，選取了江蘇鎮江潤州區、句容市，浙江紹興柯橋區、嵊州市，安徽蕪湖弋江區、繁昌縣，湖南湘潭雨湖區、韶山市，內蒙古赤峰紅山區、克什克騰旗，青海西寧城北區、湟中縣，共6省12個區(縣、旗)，7 292戶，22 648例居民。本研究于2014年6月，選取其中參加了城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合的21 849例居民為研究對象。納入標準：為當地常住人口，居住時間超過半年。

1.2研究方法

1.2.1資料收集與整理以“2014年基層衛生綜合改革重點聯系點家庭健康詢問調查”中居民的門診和住院衛生服務利用情況為基礎，結合各地區衛生財務年報中的門急診人次數和實際占用床日數等相關數據，將各級醫院財政補助按醫療門診收入和住院收入進行分攤，記錄居民的家庭消費性支出及獲得的門診補助、住院補助、醫療總補助。家庭消費性支出指家庭1年內的食品、日用品、藥品醫療等各項日常支出之和，其中農村地區自產自給的食品和衣著等物品也轉化為相應的貨幣支出；家庭等值人均消費性支出=家庭消費性支出/等值人口。

1.2.2受益歸屬和公平性分析受益歸屬分析可以反映政府公共補助的分配和受益情況，常用來評價政府公共財政支出的公平性和目標效率[2]。將納入居民按家庭年收入從低到高進行5等分，分為最貧困組(352～8 353元)、次貧困組(8 374～11 892元)、中間組(11 911～15 698元)、次富裕組(15 700～21 956元)及最富裕組(21 957～118 920元)。分析各醫保類型中不同經濟收入居民獲得政府醫療補助的受益分布，并采用集中指數、Kakwani指數評價政府醫療補助的絕對公平程度和相對公平程度[3]。

1.2.2.1集中指數用于反映政府醫療補助的絕對公平程度，取值范圍為-1～1[3]。計算公式為：2σR2[yi/μ]=α+βRi+μ。其中，yi分別為家庭等值人均消費性支出、門診補助、住院補助、醫療總補助，μ為其對應均數，σR2為等值人均消費性支出小數秩次的方差，Ri為根據等值人均消費性支出排序后的小數秩次。集中指數為0時，表明人群受益分布絕對公平；集中指數為正值時，表明政府醫療補助有利于高收入人群；集中指數為負值時，表明政府醫療補助有利于低收入人群，絕對值越大，對低收入人群越有利。

1.2.2.2Kakwani指數用于反映政府醫療補助的相對公平程度，即政府醫療補助是否縮小了居民的相對貧富差距，取值范圍為-2～1[3]。各項補助的Kakwani指數=該項補助的集中指數-家庭等值人均消費性支出的集中指數。Kakwani指數=0，表明受益分布與人群生活水平分布相一致；Kakwani指數<0，絕對值越大，相對公平性越好，越有利于低收入人群；Kakwani指數>0，則相反。

1.3統計學方法采用EpiData 3.0軟件建立數據庫，采用SPSS 20.0統計軟件進行描述性統計分析。

2　結果

2.1納入居民的基本情況21 849例居民中，男10 756例(49.2%)，女11 093例(50.8%)；年齡<15歲2 821例(12.9%)，15～34歲4 641例(21.3%)，35～44歲3 358例(15.4%)，45～64歲7 510例(34.3%)，<65歲3 519例(16.1%)；參加城鎮職工醫保5 773例(26.4%)，城鎮居民醫保6 581例(30.1%)，新農合9 495例(43.5%)；最貧困組4 370例，平均家庭年收入為(5 795±1 723)元，次貧困組4 370例，平均家庭年收入為(10 228±1 077)元，中間組4 370例，平均家庭年收入為(13 855±1 093)元，次富裕組4 370例，平均家庭年收入為(18 650±1 857)元，最富裕組4 369例，平均家庭年收入為(33 879±22 216)元。

2.2不同經濟收入居民政府醫療補助的受益分布從最貧困組到最富裕組，城鎮職工醫保居民的門診補助占比分別為7.1%、12.4%、16.5%、22.7%、41.3%，住院補助占比分別為7.9%、12.7%、16.7%、24.3%、38.5%；城鎮居民醫保居民的門診補助占比分別為26.9%、18.5%、15.1%、12.8%、26.8%，住院補助占比分別為16.8%、14.4%、23.6%、18.5%、26.7%；新農合居民的門診補助占比分別為13.5%、14.5%、19.0%、25.1%、28.0%，住院補助占比分別為16.0%、16.2%、14.4%、26.5%、27.0%(見表1)。

表1　各醫保類型不同經濟收入居民政府醫療補助的受益分布(%)

注：醫保=醫療保險，新農合=新型農村合作醫療

2.3受益歸屬及公平性分析

2.3.1不同醫保類型居民獲得政府醫療補助的絕對公平程度城鎮職工醫保、城鎮居民醫保及新農合居民門診補助的集中指數分別為0.260、0.076、-0.021，住院補助的集中指數分別為0.098、0.221、0.175(見表2)。

表2　不同醫保類型居民獲得政府醫療補助的集中指數

2.3.2不同醫保類型居民獲得政府醫療補助的相對公平程度城鎮職工醫保、城鎮居民醫保及新農合居民門診補助的Kakwani指數分別為-0.060、-0.265、-0.331，住院補助的Kakwani指數分別為-0.222、-0.120、-0.135(見表3)。

表3　不同醫保類型居民獲得政府醫療補助的Kakwani指數

3　討論

3.1各醫保類型的政府醫療補助均有利于低收入人群不同醫保覆蓋人群門診補助和住院補助的Kakwani指數均為負值，提示相對于可支付能力的公平性，門診補助和住院補助的相對公平性均較好，在一定程度上縮小了相對貧富差距，與近期研究結果一致[4]。其中，新農合居民門診補助的Kakwani指數為-0.331，與既往研究結果比較(-0.050)，絕對值增大[2，5]，進一步說明新農合制度和新醫改加快了基層醫療衛生服務體系建設的政策實施，新農合覆蓋人群和農村地區居民獲得政府醫療補助的相對公平性明顯提高。

3.2醫療補助受益公平性與醫療服務利用公平性相關本課題組關于醫療衛生服務利用公平性的研究結果顯示，城鎮職工醫保、城鎮居民醫保及新農合居民兩周就診次數實際利用的集中指數分別為0.141、0.051、0.059，年住院天數實際利用的集中指數分別為0.078、0.181、0.131[6]。本研究結果顯示，城鎮職工醫保、城鎮居民醫保及新農合居民門診補助的集中指數分別為0.260、0.076、-0.021，住院補助的集中指數分別為0.098、0.221、0.175。可見，居民獲得政府醫療補助與衛生服務利用有一定關系，衛生服務利用的公平性直接影響著各經濟水平居民在門診和住院方面獲得的政府補助水平，各醫保類型利用的集中指數越公平，其獲得政府醫療補助的集中指數也越公平。這主要是因為政府財政補助對供方的投入需要居民去醫療衛生服務機構接受相關服務后方可受益[4]，居民對衛生服務利用越多，獲得的醫療補助就越多。

3.3新醫改制度下居民獲得基層門診政府補助更加公平可及本研究中，新農合門診補助的集中指數為負值，表示參合的低收入居民獲得門診補助數量相對較高。利用2014年全國衛生財務年報相關數據，計算基層醫療服務機構(社區衛生服務機構和鄉鎮衛生院)的每門急診政府補助為60.0元、縣級以上醫院的每門急診政府補助為48.7元，這與本研究結果一致。同時，門診統籌、藥品零差率銷售、一般診療費等政策實施也有效減輕了基層就醫居民的負擔[7]，不同收入水平居民，特別是低收入人群的基層醫療服務機構利用障礙極大降低，進而使不同經濟收入居民能夠更公平地享受政府補助。

3.4推行門診統籌、提高住院報銷比例可進一步促進醫療補助受益歸屬的公平性新農合居民門診補助的Kakwani指數為-0.331，絕對值高于城鎮職工醫保和城鎮居民醫保，相對公平性最好，低收入人群的受益最大。原因是自2008年起新農合逐漸推行門診統籌，門診就醫能夠得到一定補償，鼓勵農民小病早治，擴大了受益范圍，提高了居民受益水平[8]；而城鎮職工醫保門診實行的是個人賬戶，無法實現風險共濟。有研究結果顯示，城鎮職工醫保居民在兩周患病時多使用醫保卡買藥進行自我醫療，而非去醫院就診，且富裕家庭疾病支付能力越強越能充分利用門診服務，得到政府門診醫療補償的比例也相應較高，可見政府門診補助逆向調節城鎮職工醫保居民使受益補償更加不公平[9]。

城鎮職工醫保住院補助的Kakwani指數為-0.222，絕對值高于城鎮居民醫保和新農合，相對公平性最好。可能原因為：(1)城鎮職工醫保居民住院多選擇縣級及以上醫院，次均住院費用明顯高于其他類型醫保患者。其大部分醫療費用由第3方支付，補償比例也較高，常主動要求獲得更多醫療服務，包括部分非必要服務，在一定程度上造成了醫療資源浪費。(2)目前城鎮職工醫保居民以住院為主，醫保機構按照住院人次向定點醫療機構支付費用，導致醫療機構通過分解住院次數、降低入院標準，將大量門診患者收治入院。而門診患者為享受更高的報銷比例，也希望轉為住院[9]。

作者貢獻：周楊負責論文撰寫，秦江梅、唐景霞進行質量控制和審校，陳英負責數據資料收集，張麗芳、張艷春負責課題設計與實施。

本文無利益沖突。

[1]徐玲，簡偉研.中國基本醫療保障制度受益公平性的實證研究[J].醫學與社會，2010，23(11)：45-47.

XU L,JIAN W Y.Empirical study on the benefit equity of essential health insurance system in China[J].Medicine and Society,2010,23(11):45-47.

[2]趙郁馨，黃結平，張毓輝，等.政府醫療機構補助受益分布案例研究[J].中國衛生經濟，2004，23(6)：5-8.

ZHAO Y X,HUANG J P,ZHANG Y H,et al.Case study on benefit incidence analysis of government subsidy for medical facilities[J].Chinese Health Economics,2004,23(6):5-8.

[3]WAGSTAFF A.Benefit-incidence analysis:are government health expenditures more pro-rich than we think[J].Health Economics,2012,21(4):351-366.

[4]吳寧，秦江梅，張艷春，等.東中西部城市政府醫療機構補助的受益歸屬分析：基于社區衛生綜合改革典型城市居民健康詢問調查[J].中國衛生經濟，2013，32(11)：57-59.

WU N,QIN J M,ZHANG Y C,et al.Benefit incidence analysis on government medical subsidy in cities of east,central and west areabased on urban residential health interview survey of typical cities under community health comprehensive reform community health reform[J].Chinese Health Economics,2013,32(11):57-59.

[5]胡金偉，謝顯訓，莊國寧.農村居民參加新型農村合作醫療意愿及受益公平性分析[J].衛生軟科學，2008，22(2)：99-102.

[6]張幸，秦江梅，林春梅，等.不同社會醫療保險覆蓋人群醫療服務利用公平性研究[J].中國衛生經濟，2016，35(6)：22-24.

[7]何坪，劉平，潘傳波，等.基層醫療衛生機構綜合配套改革與實踐分析[J].中國全科醫學，2013，16(22)：2561-2565.

HE P,LIU P,PAN C B,et al.Comprehensive reform of primary health care institutions and its practice[J].Chinese General Practice,2013,16(22):2561-2565.

[8]李華業.新農合門診統籌模式SWOT分析和對策[J].現代醫院管理，2010，8(3)：28-30.

LI H Y.The SWOT analysis and the countermeasures for overall planning in outpatient clinics in new rural cooperative medical service[J].Modern Hospital Management,2010,8(3):28-30.

[9]徐梓川.論城鎮職工基本醫療保險門診統籌制度的構建[J].現代商業，2012，29(15)：111-114.

(本文編輯：王鳳微)

Benefit Incidence and Equity of Government Medical Subsidy Received by People Under Different Health Insurance

ZHOUYang,QINJiang-mei,TANGJing-xia,CHENYing,ZHANGLi-fang,ZHANGYan-chun.DepartmentofPreventiveMedicine,SchoolofMedicine,ShiheziUniversity,Shihezi832002,China

Correspondingauthor:QINJiang-mei,ChinaNationalHealthDevelopmentResearchCenter,Beijing100191,China;E-mail:qinjm@nhei.cn

ObjectiveTo explore the benefit incidence and equity of governmental medical subsidyn=5 773),the Basic Medical Insurance for Urban Residents(BMIUR,n=6 581),the New Rural Cooperation of Medical Scheme(NCMS,n=9 495).According to their economic level,they were divided into the poorest group(n=4 370),sub-poverty group(n=4 370),the middle group(n=4 370),times richer group(n=4 370) and the richest group(n=4 369),and concentration index and Kakwani index were used to evaluate absolute fairness and relative fairness degrees of government medical subsidy.ResultsFrom the poorest group to the richest group,the proportion of outpatient subsidy BMIUE were 7.1%,12.4%,16.5%,22.7%,41.3%,inpatient subsidies were 7.9%,12.7%,16.7%,24.3%,38.5%;the proportion of outpatient subsidy BMIUR were 26.9%,18.5%,15.1%,12.8%,26.8%,inpatient subsidies were 16.8%,14.4%,23.6%,18.5%,26.7%;the proportion of outpatient subsidy NCMS were 13.5%,14.5%,19.0%,25.1%,28.0%,inpatient subsidies were 16.0%,16.2%,14.4%,26.5%,27.0%.The outpatient subsidies concentration index of BMIUE,BMIUR and NCMS were 0.260,0.076,-0.021,inpatient subsidies concentration index were 0.098,0.221,0.175.The outpatient subsidies Kakwani index of BMIUE,BMIUR and NCMS were -0.060,-0.265,-0.331,inpatient subsidies Kakwani index were -0.222,-0.120,-0.135.ConclusionThe government medical subsidy of people under different health insurance is more beneficial to people with low income;and it became more equitable and accessible for residents to get outpatient governmental subsidy under the new health care reform system.

by people under different health insurance.MethodsData were taken from household survey,in June 2014,a total of 21 849 residents in "household health interview survey of key points of contact in basic health comprehensive reform" who participated in the Basic Medical Insurance for Urban Employees(BMIUE,

Insurance,health;Medical assistance;Benefit incidence analysis;Equity

832002 新疆維吾爾自治區石河子市，石河子大學醫學院預防醫學系(周楊，唐景霞，陳英)；國家衛生計生委衛生發展研究中心(秦江梅，張麗芳，張艷春)

秦江梅，100191 北京市，國家衛生計生委衛生發展研究中心；E-mail：qinjm@nhei.cn

R 197.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.020

2016-04-10；

2016-06-24)