對比針對糖尿病前期人群管理的國內外指南

徐赫男

對比針對糖尿病前期人群管理的國內外指南

徐赫男

【編者按】抗擊糖尿病，必須從糖尿病前期抓起！在美國臨床內分泌醫師學會（AACE）與美國內分泌學會（ACE）2015年發布的《2015 AACE/ACE臨床實踐指南：糖尿病綜合管理計劃》中有關糖尿病前期人群的管理值得關注，在同時發布的流程圖中也有一張專門針對糖尿病前期管理的流程圖。2014年的時候，中華醫學會內分泌學分會（CSE）也曾發布了《中國成人2型糖尿病預防的專家共識》，這兩個指南/共識存在一定的差異，讓我們來對比看一下。

糖尿病高危人群的界定

美國臨床內分泌醫師學會（AACE）與美國內分泌學會（ACE）《2015 AACE/ACE臨床實踐指南：糖尿病綜合管理計劃》（以下簡稱AACE/ACE新指南）建議以下人群篩查糖尿病前期或2型糖尿病：（1）年齡≥45歲；（2）CVD或2型糖尿病家族史；（3）超重或肥胖；（4）靜坐生活方式；（5）風險種族，包括亞洲人、非洲裔美國人、西班牙人、美洲原住民（阿拉斯加土著或美國印第安人）、太平洋島民；（6）HDL-C ＜0.9mmol/L和/或甘油三酯＞2.82mmol/L；（7）空腹血糖受損（IFG）、糖耐量減低（IGT）或代謝綜合征；（8）多囊卵巢綜合征（PCOS）、黑棘皮癥、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）；（9）高血壓或正在接受降壓治療；（10）妊娠糖尿病史或巨大兒（出生體重＞4kg）分娩史；（11）使用抗精神病藥物治療精神分裂癥和/或嚴重躁郁癥；（12）長期糖皮質激素治療；（13）睡眠障礙伴葡萄糖不耐受（既往檢查見糖化血紅蛋白＞5.7%、IGT或IFG），包括阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）、慢性睡眠剝奪、夜班工作。

中華醫學會內分泌學分會（CSE）在《中國成人2型糖尿病預防的專家共識》（以下簡稱CSE共識）中將糖尿病高危人群細分為了兩部分——血糖正常性高危人群和糖尿病前期人群。其中，血糖正常性高危人群定義為：成年人（＞18歲）具有下列任何一個及以上的糖尿病高危因素——（1）年齡≥40歲；（2）既往有糖尿病前期病史；（3）超重、肥胖（體重指數≥24kg/m2），男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm；（4）靜坐的生活方式；（5）一級親屬中有2型糖尿病家族史；（6）有巨大兒（出生體重≥4kg）生產史、妊娠期顯性糖尿病或妊娠糖尿病病史；（7）高血壓（收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg）或正在接受降壓治療；（8）血脂異常（高密度脂蛋白膽固醇≤0.91mmol/L及甘油三酯≥2.22mmol/L，或正在接受調脂治療）；（9）動脈粥樣硬化性心腦血管疾病；（10）有一過性類固醇性糖尿病病史；（11）多囊卵巢綜合征；（12）嚴重精神病和（或）長期接受抗抑郁癥藥物治療。

糖尿病前期的診斷

AACE/ACE新指南中關于糖尿病前期診斷部分的一個分歧是糖化血紅蛋白（HbA1c）切點。盡管該指南也采用了HbA1c來幫助診斷糖尿病前期，但切點要比美國糖尿病協會（ADA）更低。AACE/ACE標準為HbA1c 5.5%～6.4%，同時指出HbA1c僅用于篩查糖尿病前期，確診糖尿病前期還需要通過空腹血糖測定或口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）。美國糖尿病協會（ADA）則用HbA1c 5.7%～6.4%來診斷糖尿病前期。由于正常人群的HbA1c一般不超過5.4%，所以AACE/ACE用了5.5%的切點，而且研究也證實了HbA1c 5.5%～6.0%的個體患糖尿病風險已經明顯增加；但ADA則是考慮到HbA1c 5.7%所對應的糖尿病風險與糖尿病預防計劃（DPP）中的高危個體相當，選擇了5.7%作為切點。AACE/ACE指南還指出，代謝綜合征是糖尿病前期的等危癥。

表1.糖尿病前期的診斷標準

而CSE共識的一個突出不同是將糖尿病前期分為了三個亞型——IFG、IGT和IFG+IGT（見表1）。眾所周知，高血糖的損害在糖尿病診斷之前就已經存在，因此糖尿病前期被認為是一種標志或分水嶺，達到糖尿病前期，意味著今后發生糖尿病、大血管病變、微血管病變、腫瘤、癡呆等的危險性增高。CSE將糖尿病前期細分為IFG、IGT和IFG+IGT也是基于研究顯示這三個亞型在今后發展為糖尿病和發生其他病變的風險不同。例如，（1）糖尿病前期人群大血管病變風險：來自美國醫療保健研究和質量局（AHRQ）的meta分析發現，糖尿病前期人群中IFG+IGT者大血管病變及死亡風險最高；來自我國的研究則表明，與 IFG人群相比，IGT 和IFG+IGT人群發生心血管疾病的風險分別增加1.88倍和1.12倍。（2）糖尿病前期進展為糖尿病風險：來自我國的一項研究發現，IFG、IGT和IFG+IGT人群的糖尿病年轉變率分別為5.1%、11.5%和20.2%，3年累積糖尿病發病率也是IFG+IGT組高于IFG和IGT組（P＜0.05）；來自我國的另一研究也顯示出這種亞組間的差別，IFG、IGT和IFG+IGT組糖尿病3年累積發病率分別為20.9%、14.5%和32.3%；而根據AHRQ報告，糖尿病前期進展為糖尿病的風險顯著增加，IFG人群年度相對危險為6.07～9.15，IGT人群為4.35～4.63，IFG+IGT為9.96～14.95（最高）。

糖尿病前期的管理

AACE/ACE新指南對于糖尿病前期管理的建議要點如下，具體管理流程見圖1（流程圖中文版見本刊2016年第1期——本刊注）。這部分內容與2013年的版本相比，并沒有太大的變化。

（1）生活方式干預

超重或肥胖者初期減重5%～10%，每周參加中等強度體力活動時間至少150min。

（2）藥物干預

生活方式干預3～6個月仍不達標且為發展成糖尿病的中或高風險人群，建議加用二甲雙胍、阿卡波糖、噻唑烷二酮類（TZDs）等藥物治療。

（3）心血管危險因素管理

醫生需評估并管理患者的心血管危險因素和體重，并定期隨訪監測。

圖1 糖尿病前期管理流程

和糖尿病前期的亞型劃分一樣，CSE共識對于糖尿病前期人群的管理也是分別給出了治療推薦。具體如下：

（1）血糖正常性糖尿病高危人群的管理

①健康教育：目前缺乏證據與共識，可參考糖尿病健康教育，建議每位高危者和/或家屬（照護者）應接受系統性的教育，并且做到每年鞏固1次。教育內容至少應包括糖尿病前期及糖尿病相關知識，如什么是糖尿病前期及糖尿病、醫學營養治療、運動和戒煙的基本知識等，此外還應包括該人群的其他心腦血管疾病風險的管理知識。②其他干預：A.生活方式干預，這是干預的基礎，建議通過醫學營養治療和運動等強化生活方式干預減少發生糖尿病的風險。推薦肥胖或超重者控制至正常體重指數（＜24kg/m2），或體重至少減少5%～10%，每日飲食總熱量至少減少400～500kcal，飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下，體力活動增加到250～300min/周。開始生活方式干預后，須定期隨訪其執行度。B.其他心腦血管疾病風險因素管理，如血壓、血脂同等重要。③監測：開始生活方式干預后，須定期隨訪該人群的血糖變化情況，建議每年至少1次于醫院行空腹 血糖和/或OGTT檢查。

（2）IFG人群的管理

①健康教育：同血糖正常性糖尿病高危人群。②其他干預：A.生活方式及血糖外其他心腦血管疾病風險因素的管理同血糖正常性糖尿病高危人群的管理，并再次強調強化生活方式干預是基礎。B.降糖藥干預，如嚴格執行生活方式干預達 6個月以上而血糖仍控制不佳（空腹血糖＞6.1mmol/L），或高血糖進展，且年輕、經濟條件好、有高的健康需求及醫療條件者可考慮使用藥物。推薦使用二甲雙胍（750～1700mg/d），若要減重，平均劑量2000～2550mg/d；二甲雙胍不耐受可使用阿卡波糖150～300mg/d（若要減重，平均劑量300mg/ d）或噻唑烷二酮類（如羅格列酮4～8mg/d、吡格列酮15～45mg/d）。治療應遵從個體化原則。③監測：開始生活方式干預后，需定期隨訪其血糖變化情況，建議每年至少1次于醫院行空腹血糖和/或OGTT檢查。若已進行藥物干預，每次隨訪時檢測空腹血糖。定期監測體重及其他心腦血管疾病危險因素同樣重要。

（3）IGT人群的管理

①健康教育：同血糖正常性糖尿病高危人群部分。②其他干預：A.生活方式及血糖以外其他心腦血管疾病風險因素的管理同血糖正常性糖尿病高危人群的管理。B.降糖藥干預，如嚴格生活方式干預進行6個月以上而血糖仍控制不佳 （餐后血糖＞7.8mmol/ L），或高血糖進展，且年輕、經濟條件好、有高的健康需求及醫療條件者可考慮使用藥物，如，阿卡波糖（150～300mg/d），若要減重，平均劑量300mg/d，如不能耐受阿卡波糖，可使用噻唑烷二酮類藥物（如羅格列酮4～8mg/d、吡格列酮15～45mg/d）。③監測：該部分人群重點監測餐后血糖，血糖監測頻率及其他監測指標及頻率同IFG人群。

（4）IFG+IGT人群的管理

①健康教育：積極進行教育，教育頻率應提高到每年至少1次。②其他干預：應立即啟動強化生活方式干預，如強化生活方式干預進行6個月以上血糖仍控制不佳（空腹血糖＞6.1mmol/L和/或餐后血糖＞7.8mmol/L），或高血糖進展，且年輕、經濟條件好者，推薦早期使用藥物干預。推薦使用二甲雙胍1750mg/d（若要減重，平均劑量2000～2550mg/d）或阿卡波糖150～300mg/d（若要減重，平均劑量300mg/ d），若6個月單藥控制血糖不達標可聯合使用。如不能耐受二甲雙胍和阿卡波糖，可使用噻唑烷二酮類藥物（如羅格列酮4～8mg/d、吡格列酮15～45mg/d）。③監測：該人群的血糖監測頻率每6個月至少1次，具體血糖監測指標及其他監測指標同IGT或IFG患者。

（5）特殊人群的管理

應該根據患者情況即個體化區別對待。如已患心腦血管疾病、老年或超老年、阿爾茨海默病、精神障礙、臟器功能受損、預期壽命＜10年以及老年獨居等的糖尿病前期者，其病情差別較大，重點是健康教育、血糖外其他心腦血管疾病危險因素的控制與監測及血糖監測，一般不需要針對血糖做特別干預。

由此可見，CSE共識除了反復強調強化生活方式干預是糖尿病前期管理的基礎，在啟動藥物干預方面也根據不同亞型進行了推薦，并且充分考慮到我國的國情，當嚴格生活方式干預6個月以上血糖仍控制不佳或高血糖發生進展時，僅僅推薦年輕、經濟條件好、有較高健康需求及醫療條件者考慮啟用藥物干預。

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.02.004