糖尿病：診斷與治療的新進展

內森美國哈佛大學醫學院麻省綜合醫院糖尿病中心

糖尿病：診斷與治療的新進展

內森
美國哈佛大學醫學院麻省綜合醫院糖尿病中心

糖尿病從20世紀后期開始迅猛流行，這種狀況與社會行為學、遺傳學等諸多因素的綜合影響相關，已經成為公共健康衛生最重要的挑戰之一。1型糖尿病的發病率增長緩慢，僅占美國糖尿病人口的不足5%，而2型糖尿病才是糖尿病大軍快速擴增的主力。無論是從美國還是全球來看，2型糖尿病都占了糖尿病人群的絕大多數，例如美國有2800萬人患有2型糖尿病，糖尿病前期人群則超過8000萬，而全球估計有超過3.5億人患有2型糖尿病。

糖尿病是一種慢性進展性疾病，可引起相對特異的多種慢性并發癥，這些并發癥可影響眼、腎及周圍和自主神經系統，引起視力喪失、終末期腎病和截肢等問題。此外，1型和2型糖尿病均可使心血管疾病（CVD）發生風險增加2～5倍。在過去10年中，研究還發現糖尿病患者發生一系列腫瘤的風險也會增加，其中包括胰腺癌、肝臟腫瘤、結直腸癌、子宮內膜癌、乳腺癌等。據估計，美國每年花費在糖尿病和糖尿病前期上的費用達到3220億美元，盡管近幾年用于藥物治療和監測的費用有所增長，但其中大部分費用還是被用在了并發癥上面。

本綜述將就過去5～10年內糖尿病診斷和防治方面的新進展進行匯總。

診斷進展

檢測進展

糖尿病的診斷一直依賴對血標本（全血、血漿或血清）中葡萄糖濃度的檢測結果，而真正給糖尿病管理帶來革命的是毛細血管血或組織間液葡萄糖濃度檢測技術的出現。盡管檢測本身所使用的酶法沒有變化，但通過針刺手指來獲取毛細血管血樣本，讓檢測變得更加便捷，隨著檢測設備越來越小，檢測速度越來越快，準確度不斷提高，患者完全可以通過自我監測血糖來更好地管理疾病。而動態血糖監測作為較晚出現的檢測方法近年來發展迅速，該方法使用埋在患者皮下組織內需定期更換的探針來連續（每2～5分鐘一次）監測組織間液葡萄糖濃度，盡管與靜脈血糖的變化存在“時間差”，但可以讓我們更全面地了解全天血糖變化情況。動態血糖監測技術與胰島素泵的結合則讓人工胰腺成為可能，目前人工胰腺還在不斷完善之中。糖化血紅蛋白可反映檢測前8～12周的平均血糖水平，臨床應用已經很多年，隨著檢測標準化的完善，近幾年已經被作為了糖尿病的新診斷指標糖水平。

診斷進展

1型糖尿病常見的臨床表現為相對急性的嚴重高血糖所引起的多尿、多飲、體重減輕以及可能發生的酮癥酸中毒，在臨床上不應被忽視。1型糖尿病的診斷通常并不要求血糖切點。而2型糖尿病的發病更加隱匿，葡萄糖水平呈緩慢升高，患者常常沒有癥狀，因此需要有診斷切點來幫助確定哪些患者需要治療，以及確定哪些人群發生2型糖尿病的風險大，以便進行針對性的預防。

過去采用空腹狀態或口服葡萄糖耐量試驗（OGTT，一種代謝應激試驗）后檢測的葡萄糖水平來診斷糖尿病及確定高危人群（見表1）。選擇用于診斷糖尿病的血糖切點是基于它們與視網膜病變發生危險的相關性。最近，HbA1c已經被推薦用于糖尿病和糖尿病前期的診斷。決定應用HbA1c來進行診斷是基于檢測技術精確度的提高以及檢測的標準化。長期血糖過高至少和即時血葡萄糖水平高一樣，與糖尿病并發癥的發生危險密切相關，而葡萄糖水平會時常波動，容易漏診。此外，獲取HbA1c樣品相對容易，既不要求禁食和定時取樣，也不要求進行口服葡萄糖耐量試驗。由于空腹或OGTT試驗后短時間的葡萄糖水平檢測值，和長期血糖的檢測值，反映的是不同的代謝現象，許多對其診斷性能進行比較的研究曾顯示，采用不同的檢測方法所識別的糖尿病人群略有差異。不過，每項檢測均可識別出有微血管并發癥發生危險的患者，并且根據檢測方法的特點及其他患者因素（表1），空腹或OGTT 2小時葡萄糖水平及HbA1c水平均可以用于診斷。為提高篩查效率，通常對推薦接受2型糖尿病篩查的人群進行定期篩查。與2型糖尿病發病風險增高有關的因素包括：年齡≥45歲，體質指數≥25kg/m2，缺乏體力活動，妊娠期糖尿病史，患高血壓、血脂異常或心血管疾病，一級家庭成員患有糖尿病，非洲裔美國人、拉丁美洲人、美洲印第安人、亞洲裔美國人或太平洋島民，曾被檢測為糖尿病前期。

表1.非妊娠成人糖尿病及糖尿病前期的診斷

遺傳學和代謝組學

幾乎有100個基因或基因區域與2型糖尿病相關。通過全基因組關聯研究確定的大多數基因，使糖尿病危險小幅升高，在純合子狀態下，轉遞最高危險的基因大約可使糖尿病風險增加25%～40%。較少的基因被證明可引起1型糖尿病，大多數與自身免疫有關。

2型糖尿病的遺傳危險主要在諸如肥胖和久坐生活方式等環境因素背景下表達，因為在糖尿病發病率不斷增長的這幾十年里，人類基因組并沒有發生變化，主要歸因于環境因素。

尚不清楚有關遺傳學危險因素的新知識，是否有助于對高危者的識別。研究顯示，與采用容易檢測的指標（如年齡、糖尿病家族史、體質指數、收縮壓、空腹葡萄糖水平、血脂等人口統計學和臨床指標）來識別高危個體相比，采用遺傳學特征來識別高危個體的做法并未能被證實可帶來顯著的額外益處。今后基因分型可能會在鑒別具有不同病理生理學機制的糖尿病亞型中發揮作用，并通過識別可能對特定治療產生療效反應的患者，從而幫助實現2型糖尿病更好的個體化治療。

對血液進行代謝組學分析，還確定了可用于識別糖尿病高危人群的氨基酸譜。這些代謝指紋圖譜的特異性和預測價值及其臨床實用性尚未得到確定，但是，它們可能是對遺傳學標志物的補充。

預防進展

1型糖尿病

一些針對預防或延遲自身免疫性1型糖尿病發病的臨床研究已經將重點放在高危人群的免疫調節方面。許多預防性研究納入了近期發病的1型糖尿病患者，例如，在患者出現臨床表現6周內，估計有80%～90%的β細胞組織被破壞。此類研究不是解決真正的預防問題，而是研究可否減緩或阻止胰島細胞被進一步破壞。采用多種免疫調節方式的研究已經證實，可以減緩β細胞破壞并且保留部分胰島素分泌。然而，這些干預方法對患者胰島素需求的減幅較小，且只有6～12個月，因而臨床獲益受到質疑，特別是在對干預風險進行權衡時。

在中至高危（定義為有1型糖尿病家族史、自身抗體陽性、胰島素分泌減少但血糖仍然正常）的人群中，預防1型糖尿病的大規模研究有歐洲煙酰胺糖尿病干預試驗（ENDIT）和糖尿病預防試驗（DPT-1）。ENDIT研究對煙酰胺進行研究，DPT-1采用間斷靜脈注射胰島素療法和每日小劑量皮下注射胰島素或口服胰島素作為潛在的免疫調節，以減輕β細胞負擔。這些干預措施均未能減少或阻止1型糖尿病的發生。

2型糖尿病

2型糖尿病的世界性流行推進了許多預防性研究，包括美國糖尿病預防計劃（DPP）在內的臨床試驗，證實了多個可預防或延緩2型糖尿病發生的有效方法。針對肥胖和久坐生活方式等危險因素的生活方式干預，可使糖尿病的發病減少多達58%，生活方式干預還可改善其他CVD危險因素以及對降壓和降脂藥物的需求。二甲雙胍、阿卡波糖和噻唑烷二酮類也顯示出可減少糖尿病發病的作用。基于危險效益比，僅生活方式干預和二甲雙胍治療獲得推薦，且后者尚未被明確標注用于預防糖尿病。二甲雙胍對年齡＜60歲、體質指數≥35kg/m2的人群特別有效。目前已經啟動了許多生活方式轉變項目，而且有人提議支持全國糖尿病預防計劃的美國立法，并獲得了兩黨和兩院的支持。近30年來，美國2型糖尿病的年發病率似乎首次出現下降。

管理進展

1型或2型糖尿病管理旨在實現對血糖的長期控制，該策略已被多項研究證實是安全的，并可以降低隨著時間延長而出現的微血管并發癥的發生風險（見表2）。控制高血糖可產生長期效果，這種長期效果的持續時間可超出血糖控制期，被稱為代謝記憶或后續效應。對于1型糖尿病人群，強化代謝控制可以降低CVD危險，然而在2型糖尿病人群中，強化血糖控制對CVD的作用目前仍然不確定。兩項隨訪期很長的臨床試驗已表明，強化血糖控制可使CVD的發生減少15%～17%，但是其他研究顯示無益甚至有害。盡管本綜述以血糖管理為重點，但在2型糖尿病患者中，治療高血壓和血脂異常對心血管風險及死亡率的影響要比血糖管理更大。此外，對于1型和2型糖尿病，戒煙和體重管理也都具有重要意義。

表2.現有研究中強化降糖降低糖尿病并發癥風險的相關數據

基于糖尿病控制與并發癥試驗（DCCT）和英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）的結果，以及對長期獲益及危險的權衡，對于大多數糖尿病患者來說，HbA1c＜7%是一個合適的控制目標。以此為目標的干預通常被稱為強化療法，應在糖尿病的病程中盡早實施。對于因預期壽命過短（例如，不足5～10年）而無法從強化降糖中獲益的患者，或強化治療導致低血糖風險增加的患者，諸如從事潛在危險職業的患者，風險大于獲益，則應該放寬血糖控制目標。最近，基于經驗性的數據，已確定了特定HbA1c水平相對應的葡萄糖水平（表3）。

1型糖尿病

強化療法的目標是通過補充足夠的外源性胰島素來將HbA1c維持在＜7%。自從1922年胰島素被首次用于糖尿病治療以來，胰島素的劑型及其給藥方法已經有了很大的發展，目前已經研制出的胰島素類似物，可以提供起效時間和持續時間不同的生物學活性（見圖1）。每天至少注射3次的多次胰島素注射方案，也因胰島素筆和胰島素泵的應用而變得容易。給予基礎胰島素和餐前大劑量注射，各自大約占每天總胰島素用量的50%（見圖2）。由于胰島素的復雜性以及對設備的依賴，大多數1型糖尿病患者都需要由專科醫師（內分泌或糖尿病科醫生）提供臨床照護，并組建一個護理團隊，其中包括護士、教育者、營養師、眼科醫師等，必要時還要有其他臨床科室的醫師參與，諸如足病師、心內科醫生、腎病科醫生和神經科醫生。

（1）基礎胰島素

基礎胰島素被用來提供充足的基礎胰島素水平，以保證患者在夜間等非進餐時間的血糖接近正常水平，臨床上可以通過中效胰島素NPH提供，患者通常要在清晨及睡前各注射一次，也可以通過長效胰島素類似物（地特胰島素、甘精胰島素）來提供，患者通常每天只需要注射一次。基礎胰島素的劑量通常是根據指血檢測空腹血糖來調整。對1型糖尿病臨床試驗所進行的薈萃分析已表明，與NPH相比，長效胰島素類似物所帶來的額外的HbA1c降幅很有限（＜0.1%），不過夜間和嚴重低血糖發生風險有所降低。嚴重低血糖定義為需要他人幫助的低血糖事件。目前尚不清楚長效胰島素類似物所帶來的這些較小的優勢是否值得花費更高的費用去替代NPH。新型的長效胰島素制劑已經獲批或正在審批之中，如正在審批的德谷胰島素（德谷胰島素已在2015年9月獲得美國FDA批準）及新近獲批的U-300甘精胰島素，它們分別可提供持續時間更長、穩定性更好或濃度更高的胰島素，以便用于較大劑量的治療。現有的數據支持其在血糖控制方面具有非劣效性，但無明顯優勢。這些新型基礎胰島素制劑較高的價格仍是妨礙其廣泛應用的巨大障礙。

圖1 不同胰島素制劑作用特點

胰島素泵可以連續不斷地給予短效胰島素或速效胰島素類似物（后者更好），為1型糖尿病患者提供基礎胰島素治療（圖2）。胰島素泵治療的一大公認優勢是給藥的連續性，通過導管給予胰島素的深度和位置完全相同，導管通常每3天更換1次。此外，在需要時，可隨時對基礎輸送速度進行調整，以匹配1天之內胰島素的需要，然而，如果胰島素泵的持續給藥有意或無意中斷超過4～6個小時，則存在代謝控制迅速惡化的危險，包括酮癥酸中毒。

（2）餐時胰島素

采用注射或胰島素泵給予餐時胰島素被用于控制進餐或零食后的血糖波動。根據患者的進餐量及食物成分、預期活動量和血糖水平來對劑量進行調整，血糖水平可通過指血血糖檢測或動態血糖監測來獲得，通常需要監測餐前（包括空腹）、餐后和睡前的血糖，以指導用量調整。

臨床應用中需要確定合適的餐前給藥時間，以保證胰島素作用峰值與患者進食后的血糖峰值相匹配。普通人胰島素在注射后30～45分鐘開始起效，峰值效應大約出現在注射后120分鐘，故應在餐前30～45分鐘給藥。新型的速效胰島素類似物起效更快，作用持續時間明顯縮短（圖1），故可在進餐時即刻注射，使用更為方便。盡管比較普通人胰島素與速效胰島素類似物的臨床試驗的薈萃分析結果并不一致，但一般而言，速效胰島素類似物所帶來的額外的HbA1c降幅很有限（約0.09%），但嚴重低血糖和夜間低血糖的發生風險顯著降低（分別降低20%和49%），在生活質量和患者滿意度方面，不同的研究所得出的結果也不一致。

總體來說，與每日多次注射方案相比，胰島素泵可以使HbA1c水平稍微降低，患者生活質量提高。但是，其在用藥劑量靈活性方面的微弱益處，并不如患者的個人偏好更重要，因為戴泵患者需要每天24小時佩戴，所以在應用前需先征求患者意愿（喜歡多次注射還是佩戴胰島素泵）。

（3）其他

①吸入型胰島素 補充餐前大劑量胰島素的一種新的給藥模式是吸入型胰島素。2006年，第一種吸入型胰島素和吸入器獲批上市，但由于銷售不佳，廠家很快就主動撤市了。最近，一種新型吸入型胰島素和吸入器在2014年獲批，短期研究顯示，其與注射給藥方案相比，在降低HbA1c方面具有非劣性，但需要對肺功能進行定期檢測。

②動態血糖監測（CGM） CGM技術是近年來的研究熱點，因為該技術可以提供連續的血糖數據，并且能夠發出警報，提醒患者高血糖或即將發生的低血糖，尤其是睡眠中的低血糖。使用胰島素泵或每天多次胰島素注射方案的臨床試驗表明，CGM可以改善1型糖尿病患者的血糖控制。

圖2 三種胰島素方案作用曲線圖示

③人工胰腺 新型胰島素泵（人工胰腺）則是將胰島素泵與CGM系統結合起來，CGM得到的血糖結果可傳至胰島素泵，并顯示于泵的顯示器上，但目前胰島素泵還不能根據血糖數據自動調整輸注方案，目前可以做到的是，當監測到血糖低于規定水平，胰島素泵可自動暫停輸注。更完美的人工胰腺應該是能夠利用計算機程序，根據CGM獲得的數據來自動計算并調整胰島素輸注量，這對于1型糖尿病患者將會帶來巨大的改變，不僅是更好地控制高血糖和減少低血糖，還可以減少自我照護負擔，提高生活質量，但目前人工胰腺仍處在研發改進中。因此，1型糖尿病患者的強化治療仍需要根據患者的多種因素來決定胰島素方案和用量，從而安全達到全天和長期血糖控制在理想范圍。

④胰島移植 胰腺全器官或胰島移植，至少可以暫時恢復正常血糖，這兩種治療需要進行外科手術和放射或免疫抑制治療，加上供體有限，目前制約了其潛在應用。胰腺移植通常在進行腎臟移植時進行，可以使大約90%受者的1型糖尿病獲得“血糖治愈”，在移植5年后，仍然有72%的受者不需要補充胰島素，并且HbA1c水平控制良好。胰島移植仍處于實驗階段，移植后1年時，可使66%的受者“血糖治愈”，但是，超過50%的受者在3年內需要應用外源性胰島素。

2型糖尿病

在過去的20年內，降糖藥物的種類和數量大幅增加，這也促進了指南及流程的不斷更新完善，為初級醫療臨床醫師提供幫助。一些指南已經給出了相對規范的推薦意見，并且將費用作為決策的一個重要考慮因素，而其他一些指南則規范性較弱，提供的是許多藥物的特點，而將治療的選擇留給臨床醫師。盡管近幾年已經將更多的重點放在治療的“個體化”方面，但是，在指導藥物選擇方面，目前可用的數據仍然很少。盡管人們越來越多地認識到2型糖尿病具有高度異質性，會隨著時間的延長而改變，并且患者對不同藥物治療的療效反應也不一致，但是，絕大多數2型糖尿病患者仍被視作具有同樣的潛在病理生理學機制而接受治療。正在進行中的降低糖尿病血糖方法：療效比較（GRADE）研究，是第一項以頭對頭的比較方式、對在二甲雙胍的基礎上添加主要類型的降糖藥物的綜合療效比較研究，在GRADE結果公布之前，臨床醫師必須基于不充分的證據庫，作出自己的選擇。

盡管2型糖尿病的照護可能與1型糖尿病的照護一樣復雜，也需要一個團隊，但是，現實中的2型糖尿病臨床照護絕大部分是由非專科醫師來提供，這在一定程度上是因為糖尿病專科醫生數量與龐大的2型糖尿病患者人數實在難以匹配。當患者病情復雜程度超出初級醫療保健機構醫生的能力時，應該考慮將其轉診至糖尿病專科醫生，這常常發生在需要對胰島素方案進行調整或患者出現各種并發癥的時候。

可以預見，隨著時間的推移，將HbA1c維持在7%以下的愿望與2型糖尿病進行性代謝功能障礙的現實并存，這勢必導致對越來越復雜的藥物治療方案的需求增加。與糖尿病預防計劃（DPP）中被證實能夠有效預防糖尿病的生活方式干預相似，旨在減輕體重和增加體力活動的生活方式干預也被證實可有效改善2型糖尿病患者的血糖控制，減少對藥物治療的需求。

表4列出了臨床常用的2型糖尿病降糖藥物。所有藥物都有各自的優缺點，臨床醫生需要在不同種類的藥物以及同類藥物中的各個藥物之間進行選擇。不管選擇何種藥物，早期和積極治療均有良好的證據支持，目的是在β細胞功能發生進一步衰退之前，改善血糖。研究已經證實，積極降糖（最常應用的是胰島素）可以改善胰島素分泌，并且可以使藥物需求延緩數年。

（1） 二甲雙胍 首選藥物通常為二甲雙胍。基于二甲雙胍降低血糖的有效性、悠久的臨床應用歷史、已經獲得證實的安全性，以及其基本不會引起低血糖、可減輕體重和花費較低等優勢，該藥被多個指南列為2型糖尿病治療的首選藥物。盡管多數專家同意這一選擇，但事實上，與其他可用的藥物相比，令人信服的、支持二甲雙胍作為首選的直接證據很少。例如，在中國，對攝入高碳水化合物飲食患者特別有效的α-葡萄糖苷酶抑制劑，常常被用作治療首選。推薦在診斷時或接近診斷2型糖尿病時，就開始應用二甲雙胍，同時還要進行旨在減輕體重的生活方式干預。假如沒有禁忌證或出現患者不耐受性的情況，通常在2型糖尿病的整個治療過程中，都應持續應用二甲雙胍。

通常需要在二甲雙胍的基礎上，選擇應用第二種藥物，以維持目標HbA1c水平，對第二種藥物的選擇，目前意見更不統一。已經進行的療效比較研究很少，已經完成的研究也是相對短期的研究，通常為6～12個月。此外，與較老的治療藥物的研究相比，對最近研發的藥物所進行的臨床研究常常是在最近發病和起始HbA1c水平較低的研究隊列中進行的。因此，對以往的和最近的研究以及對藥物降低血糖的相對有效性進行直接比較，是非常困難的。最后，對于新藥的批準，FDA僅要求HbA1c水平輕度降低（降幅≥0.5%），而不是要求證實并發癥風險減少（僅胰島素、磺脲類、二甲雙胍顯示出并發癥發生危險降低）。證實降低血糖有效性這一相對較低的門檻，已經促使許多新的、降糖效果相對弱的藥物種類和藥物得以研發和獲批，其中一些藥物在臨床應用中已經被發現存在安全性問題。FDA也已經要求對新的糖尿病藥物進行上市后研究，以評估它們的心血管安全性。

表4.2型糖尿病常用降糖藥物匯總

在上文所提及的證據基礎不充分的情況下，臨床醫生們仍然需要在生活方式干預和二甲雙胍治療的基礎上，選擇加用第二種藥物，這種選擇不僅應基于藥物的降糖效力，還需要考慮其他因素，如有效降糖的持續時間、安全性、不良反應、患者耐受性和接受程度。最后，還應當考慮這些藥物的花費，特別是在糖尿病流行的人力和經濟負擔越來越重的中低收入國家。各類藥物的優缺點見表4。

（2） 胰島素和磺脲類 這是兩類臨床應用時間最長的降糖藥物，大多數關于血糖控制對并發癥有益的長期研究數據都來自于這兩類藥物，并且它們已被公認為屬于最有效的降糖藥物（表4）。雖然胰島素往往被用作最后的手段，但是，由于其具有可預期的控制所有血糖水平的能力、誘導糖尿病緩解的能力，因此，在2型糖尿病的治療過程中，應提早考慮使用胰島素。雖然需要考慮應用胰島素所引起的嚴重低血糖的危險，但在2型糖尿病患者中，此類事件的發生率遠遠低于1型糖尿病患者。對于許多患者，特別是在他們的臨床病程早期，簡單的每日1次注射方案（圖3）常常已經足夠控制血糖達標。

（3） 噻唑烷二酮類 噻唑烷二酮類（TZDs）可激活過氧化物酶體增殖物激活受體（主要為γ受體）。曲格列酮最早被引入市場，后因雖相對罕見（約1/20000例患者）但非常嚴重的肝衰竭而被迫撤市。盡管其后入市的兩種TZDs 羅格列酮和吡格列酮不伴有肝臟損害，但羅格列酮與CVD風險增加相關，吡格列酮與膀胱癌風險增加相關。然而，最近有研究提示這種危險并不存在。盡管如此，但由于對這兩種藥物潛在風險的擔憂，臨床應用已經大幅減少，尤其是羅格列酮。TZDs所共有的、確切的不良反應包括液體潴留、充血性心力衰竭和骨丟失，這也限制了其臨床應用。

圖3 三種胰島素每日一次方案對比

（4） 胰高血糖素樣肽-1受體激動劑 人體自身分泌的胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）具有潛在的多重益處，包括血糖依賴的促胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌、延緩胃排空等，這些效果的發現導致人們投入大量精力去研發可以抵抗二肽基肽酶-4作用而避免在體內被快速降解的類似物。在二甲雙胍的基礎上加用目前可供使用的注射型GLP-1受體激動劑，可使HbA1c水平大約降低1%。GLP-1受體激動劑的額外益處還包括不會發生低血糖、減輕體重（約2～3kg）。與這些益處相抵的是需要注射給藥、臨床研究時間較短、惡心嘔吐和腹瀉的發生率高（尤其是在初始治療時）以及費用高。體重減輕可部分歸因于胃腸道不良反應。目前還不能確定哪些患者更適合應用GLP-1受體激動劑治療，而且人們已經對潛在的胰腺炎和胰腺癌風險增加產生擔憂，盡管仍缺乏令人信服的證據。

（5） 二肽基肽酶-4抑制劑 抑制二肽基肽酶-4（DPP-4）可增加內源性GLP-1水平，雖然不及應用GLP-1受體激動劑所達到的水平。DPP-4抑制劑還可降低胰高血糖素水平，增加抑胃多肽水平，但是，僅可使HbA1c降低0.6%～0.8%。盡管DPP-4抑制劑降低血糖的作用相對較弱且花費較高，但該類藥物已經成為臨床上最熱門的藥物之一，這可能是因為它們對體重不會產生不良影響，且不伴有低血糖或者其他一些麻煩的臨床不良反應，僅僅會因腎功能減退而需要對劑量進行調整（利格列汀除外）。研究已經表明，除了應用沙格列汀可使因充血性心力衰竭住院風險增加，其他DPP-4抑制劑均未使CVD增加。DPP-4抑制劑的CVD獲益也未被證實。

（6） 鈉-葡萄糖共轉運蛋白-2抑制劑 鈉-葡萄糖共轉運蛋白-2（SGLT-2）抑制劑是最新被批準的降糖藥物種類。這類藥物通過阻止近端腎小管的葡萄糖重吸收來增加尿糖排泄，其降糖效果受到運至近端腎小管的葡萄糖量及葡萄糖重吸收受抑制程度的限制。可預見的是，它們的作用相對較弱，僅使HbA1c水平降低0.6%～0.8%。SGLT-2抑制劑不會引起低血糖，通常不影響體重，并且還可能具有使血壓小幅降低的益處。盡管SGLT-2抑制劑顯然不會引起足夠的滲透性利尿而導致顯性脫水，但它們仍與泌尿生殖道霉菌感染和尿路感染風險升高相關。該類藥物還可使2型糖尿病患者及超說明書用藥的1型糖尿病患者面臨酮癥酸中毒的風險。

結論

盡管2型糖尿病的流行已經導致糖尿病管理的社會負擔大幅增加，但糖尿病前期或糖尿病個體的預后已得到了顯著改善。針對導致目前2型糖尿病流行的潛在環境因素，相應的政策和措施已被制定，但仍需要更全面地落實。對于糖尿病及糖尿病高危人群而言，近年來對其他危險因素的管理也得到了提高，這使得糖尿病人群的腎臟疾病和CVD發生率在過去十年間得到大幅降低。然而，這種好現象在與糖尿病大流行的博弈中孰勝孰負仍未可知，因此，不論是個體還是國家，都應當盡可能做好糖尿病的一級和二級預防，而如何普及規范防治和讓公眾能夠負擔得起防治的費用，這些都是今后需要解決的問題。

（徐赫男 編譯）

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.02.10