選擇性淋巴結清掃治療胸段食管癌的研究

李勇+李曉輝+王培+施鞏寧+馬紅兵

【摘要】 目的 探討分析選擇性頸胸腹三野琳巴結清掃在胸段食管癌治療中的臨床療效， 并總結相關臨床經驗。方法 61例胸段食管癌患者， 住院期間均行食管癌根治術， 術中采取選擇性頸胸腹三野淋巴結清掃。術后隨訪6～66個月， 統計患者生存率及圍手術期并發癥情況。結果 術中共發現淋巴結轉移56例（91.8%）， 共清掃淋巴結1592枚（26.1枚/例）；經病理學證實已發生轉移的淋巴結316枚（19.8%）。胸部淋巴結轉移51例（83.6%）， 其中胸上段18例（72.0%， 18/25）， 胸中段25例（96.2%， 25/26）， 胸下段8例（80.0%， 8/10）， 各胸段轉移率比較差異無統計學意義（P>0.05）。患者術后吻合口瘺、神經損傷等并發癥發生率為24.6%（15/61）。至隨訪結束， 死亡27例（44.3%）， 復發6例（9.8%）， 存活≥5年者5例（8.2%）， 存活≥3年且<5年者11例（18.0%）， 存活≥1年且<3年者23例（37.7%）。結論 對于胸段食管癌， 采用選擇性三野淋巴結清掃根治術可提高臨床療效， 減少病灶局部復發， 且并不明顯增加圍手術期并發癥。

【關鍵詞】 食管癌；胸段；選擇性三野琳巴結清掃；臨床療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.21.043

食管癌是目前我國最為常見的惡性腫瘤之一[1]， 其中胸段食管癌較為常見。對于早中期食管癌而言， 外科手術是行之有效的治療方案， 可徹底清除病灶組織， 緩解或消除患者臨床癥狀。但食管癌較易發生淋巴結轉移， 術后經淋巴轉移復發是臨床處理難題[2]。本研究在胸段食管癌根治術中采用頸胸腹三野淋巴結清掃進行治療， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2009年10月～2014年10月本院收治的胸段食管癌患者61例， 其中男38例， 女23例；年齡37～72歲， 平均年齡（58.7±5.2）歲；病灶大小：>5 cm者9例， 3～5 cm者42例， <3 cm者10例。

1. 2 納入標準 ①經胃鏡活檢病理診斷為食管癌；②經CT等影像學檢查未見遠處器官轉移；③彩色多普勒超聲檢查見任一淋巴結短徑>5 mm；④CT檢查見鎖骨上、頸內靜脈旁以及氣管食管溝內存在直徑>10 mm的結節陰影；⑤患者心肺功能可耐受手術。

1. 3 排除標準 ①肝臟、肺臟等遠處轉移；②預期壽命<12個月。

1. 4 三野淋巴結清掃范圍 ①頸部：鎖骨上區、氣管前、雙側頸內靜脈旁以及左右氣管食管溝內喉返神經周圍的淋巴脂肪組織。②胸部：下縱隔的隔肌旁和下段食管旁淋巴結；中縱隔的中段食管旁、左右主支氣管旁以及隆凸下淋巴結；上縱隔的上段食管旁、氣管旁以及左右喉返神經旁淋巴結。③腹部：脾動脈旁淋巴結、腹腔干淋巴結、胃左動脈旁淋巴結、左右賁門旁、胃小彎淋巴結以及肝固有動脈旁淋巴結。

1. 5 手術方法 全身麻醉， 氣管插管。取平臥位， 進腹， 首先進行腹部淋巴結以及胃的游離淋巴結清掃， 主要包括脾動脈旁淋巴結、腹腔干淋巴結、胃左動脈旁淋巴結、左右賁門旁、胃小彎淋巴結以及肝固有動脈旁淋巴結。完畢后離斷賁門， 制作管狀胃， 仔細縫合胃與食管吻合口。改左側臥位， 肋間后外側入路， 進胸， 清掃隔肌水平至右喉返神經水平的各組淋巴結， 對雙側喉返神經淋巴結進行重點清掃。頸部“V”切口， 對鎖骨上區、頸內靜脈旁、氣管前以及氣管食管溝內淋巴結進行清掃， 然后將管胃提至左頸部吻合。術中所取淋巴組織分組， 并與切除的食管組織送檢。

1. 6 觀察指標 記錄分析各組淋巴結轉移情況， 觀察圍手術期并發癥。術后隨訪， 記錄患者生存時間。

1. 7 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件進行統計分析。計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 一般結果 61例患者均順利完成手術， 圍手術期未見死亡病例。病灶分段：上段25例， 中段26例， 下段10例。病理分型：鱗狀細胞癌58例， 腺癌1例， 腺鱗癌2例。

2. 2 淋巴結轉移情況 術中共發現淋巴結轉移56例（91.8%）， 共清掃淋巴結1592枚（26.1枚/例）；經病理學證實已發生轉移的淋巴結316枚（19.8%）。胸部淋巴結轉移51例（83.6%）， 其中胸上段18例（72.0%）， 胸中段25例（96.2%）， 胸下段8例（80.0%）， 各胸段轉移率比較差異無統計學意義（P>0.05）。

2. 3 并發癥情況 患者術后并發癥發生率為24.6%（15/61）， 其中吻合口瘺3例， 喉返神經麻痹5例， 心律失常6例， 肺部炎癥1例。

2. 4 術后生存情況 隨訪6～66個月， 至隨訪結束， 患者死亡27例（44.3%）， 復發6例（9.8%）， 存活≥5年者5例（8.2%）， 存活≥3年且<5年者11例（18.0%）， 存活≥1年且<3年者23例（37.7%）。

3 討論

外科手術是治療食管癌行之有效的手段， 但由于食管癌易經淋巴轉移， 因此術后患者多出現遠處轉移現象， 嚴重影響患者遠期生存[3]。對食管周圍淋巴結進行清掃有助于降低轉移率， 提高治療效果。

食管黏膜下分布著廣泛交通的淋巴網， 一旦腫瘤細胞突破基底膜， 則極易出現經淋巴向遠處轉移[4]， 其中縱行淋巴結是橫行的6倍以上， 因此向胸腹部轉移常見。在本研究中共發現淋巴結轉移56例， 在清掃的1592枚淋巴結中， 經病理學證實已發生轉移的淋巴結316枚， 占19.8%。其中胸部淋巴結轉移占83.6%， 具有較高比例。

三野淋巴結清掃主要對頸胸腹三部分淋巴結進行清掃， 有效去除淋巴轉移的途徑。在術前應采取影像學等各類檢查方式， 確定可能存在的轉移淋巴結。在本研究中， 作者采用B超和CT對頸部和胸部進行淋巴結探查， 所選病例均發現淋巴結短徑>5 mm或存在直徑>10 mm的結節陰影， 即高度提示淋巴結轉移。

由于三野淋巴結清掃創傷較大， 患者術后較易發生喉返神經損傷等并發癥， 本研究中其發生率為24.6%， 并不顯著高于常規術式[5， 6]， 可能與所選取病例較少有關。患者術后生存較好， 3年生存率>18.0%， 提示該術式具有較好的臨床療效。

參考文獻

[1] 劉光義， 徐連芬， 王林. 電視輔助胸腔鏡手術（VATS）與開胸手術治療食管癌的療效比較. 中國現代醫生， 2015， 53（34）：46-48.

[2] 葛新國， 周立莉， 張愛江， 等. 選擇性頸胸腹三野淋巴結清掃治療胸段食管癌的臨床分析. 中國醫藥指南， 2014， 12（22）：8-9.

[3] 周超， 楊海華， 周麗珍， 等. 局部晚期食管癌術前放化療加聯合胸腹腔鏡下根治術術前放療靶區的臨床研究. 腫瘤學雜志， 2015， 21（12）：961-967.

[4] 馬可， 王祥， 肖文光， 等. 選擇性三野淋巴結清掃術治療胸段食管鱗癌的臨床研究. 中華胸部外科電子雜志， 2014， 1（1）：35-40.

[5] 張業， 張文勇， 張春娜， 等. 胸腔鏡食管癌根治術治療食管癌的效果及對肺功能的影響. 現代診斷與治療， 2015， 26（1）：121-122.

[6] 吳君旭， 張明軍， 石開虎， 等. 全腔鏡與開放食管癌三野淋巴節清掃術的臨床應用與分析. 安徽醫科大學學報， 2015， 50（7）：1039-1042.

[收稿日期：2016-03-15]