醫療保險基金管理現狀和內部控制策略

韓艷苓

廊坊市人力資源和社會保障局醫療保險管理中心

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醫療保險基金管理現狀和內部控制策略

韓艷苓

廊坊市人力資源和社會保障局醫療保險管理中心

隨著我國現代醫療保險制度的實施以來，取得了一定的可喜的成果，對我國人民群眾的醫療情況提供了很多幫助，很大程度上滿足了人們的基本醫療需求，極大的保障了人民群眾的生活水平。但是隨著我國醫療保險制度的推行，其中很多問題也漸漸顯現出來，在醫療保險基金管理上出現了問題和困難，為了保證醫療保險制度的穩定實施，提高醫療保險基金的使用效率，就勢必要對醫療保險基金管理方式進行改進和完善，加強內控。本文就目前我國醫療保險基金管理現狀進行簡要的闡述，并且提出了想用的內部控制策略。

醫療保險基金；管理現狀；內部控制

醫療保險是我國社會保障體系的重要部分，也是我國社會穩定和諧的關鍵，隨著對醫療保險制度的實施和推行，體制內部開始逐漸出現問題和矛盾，為了維護我國人民群眾的合法權益，保障醫療保險基金的安全，廣大醫療保險工作人員和相關部門要明確自己的重要職責，加強內部控制，完善醫療保險基金管理制度，加強醫療保險基金預算管理，并且在制度實行的過程中加以分析，不斷改進，不斷規范，以保證醫療保險基金安全、平穩的運行，更好的保障民生，促進社會穩定和諧發展。

一、醫療保險與醫療保險基金的概念

醫療保險是在全球都廣泛實行的社會保險項目，也是我國社會保障體系中的重要部分，以合同的方式先收取一定的醫療保險費用，建立醫療保險基金，當參保人在醫療機構就診產生醫療費用后，經核實，在給予參保人一定的經濟補償。

二、醫療保險基金管理存在的問題

1 、醫療保險基金管理程序復雜、難度大

目前我國醫療保險包括城鎮職工醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險三個類別，在參保人群上存在差異，基金費用的征繳方式也要分門別類。而且在醫療保險基金征繳、管理、發放的過程中設計環節很多，如果信息資源分享不到位，管理工作欠缺，則會直接導致工作流程出現不順暢，不能及時有效的保障人民群眾的合法利益，加大了醫療保險基金運行和管理難度。

2 、醫療保險基金管理制度不健全

我國現階段醫療保險制度雖然在實施和推行以來取得了一定可喜的成績，但是在基金管理方面的制度還不夠健全，有待完善，資金管理缺乏系統性，管理經驗不足，應對意外和緊急情況的能力很低，還出現少數工作人員違規操作現象，另外還存在醫保卡使用不規范的情況，這都加大了醫療保險基金的安全合理的利用，加大制度運行風險。

3 、醫療保險利用效益低，未實現效益最大化

由于一些地方的醫療保險基金在使用方面存在問題和漏洞，資金使用不合理，浪費現象較為嚴重，這樣就導致了醫療保險利用效益不高，很難發揮應有的作用，在社會上也造成了一些不良影響。

4 、醫療保險基金的監督管理缺乏專業性

由于醫療保險基金監管人員在專業素質上的欠缺，加之監督管理制度的不完善等原因，導致醫療保險基金在籌備和使用等過程中缺乏監督管理的專業性，尤其是在醫療保險基金財務管理上，工作只停留在一些基礎性的工作上，對于出現的新情況和新問題等風險預測和規避問題沒有系統的體系去進行分析和處理，在這種不完善不專業的監督管理體系下，大部分的監督管理人員的監管意識就會較為薄弱，導致大量的醫療保險基本不能被合理利用。

三、醫療保險基金管理內部控制策略

1 、建立完善、規范的醫療保險基金管理體制

建立統一的醫療保險基金管理體制可以有效的解決目前醫療保險多頭管理、獨立運行的現狀，提高監督管理效率，降低基金運行的成本，加大醫療保險費用的征繳力度。實行城鎮用人單位和職工的醫療保險基金的屬地管理，基金費用的征收要由特定的機構進行監督，并且對醫療保險基金預算進行督察，同時加強各個有關部門的信息交流，實現資源共享，提高基金的征繳率和使用效率。

2 、加強醫療保險基金監管力度

根據我國目前實際的醫療保險基金財務管理工作的情況，建立健全的財務管理制度，尤其是授權審批、重點崗位定期輪換等內部控制制度，加強制度執行力和懲處力度，從源頭上消除違規現象，醫療保險相關機構要定期核實賬務，改進定點醫療機構、定點藥店的醫療費用結算辦法，對各個產生醫療費用的環節都做好細致明確的規定，實現醫療保險基金透明化管理，確保醫療保險基金安全運作。同時加強基本醫療保險支付管理，對定點醫療機構的服務質量進行考核評價，積極開展相關醫療知識的普及和醫療保險制度的宣傳，使人民群眾能夠對醫療保險制度有基本的認識，合理有效的使用醫療保險這一社會保障，養成良好的就醫習慣。定點醫療機構也要將醫療保險信息公開化，從而更好的控制醫療保險基金的使用，減少不合理利用和浪費現象的產生，對醫療保險制度的健康穩定運行和社會和諧穩定都起到了積極的作用。

3 、提高醫療保險工作人員的職業素養

在醫療保險基金的監管中，管理人員肩負著重大的責任，需要有高度的工作責任感和較強的工作能力。為了更好的對醫療保險基金進行有效管理，應當建立一支高素質的專業管理隊伍。要加大人才培養的投入，有計劃的對管理人員進行職業培訓，提高管理人員的基金財務分析、風險預測、風險規避等能力，保證醫療保險工作順利的展開。

醫療保險基金的管理機制的完善是一個長期而艱巨的任務，需要多方配合共同努力，加強內部控制，完善機制的管理和運行是有效的管理辦法，在這個不斷完善的過程中，不斷的發現問題，解決問題，清除隱患，統籌全局，為人民群眾謀求利益，促使醫療保險制度健康長期的發展。

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