難治性結核性胸膜炎230例臨床分析

王玉蓮　呂利征（ 內蒙古扎蘭屯職業學院，內蒙古 扎蘭屯 6650； 內蒙古呼倫貝爾市第二人民醫院，內蒙古 呼倫貝爾 6650）

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難治性結核性胸膜炎230例臨床分析

王玉蓮1呂利征2
（1 內蒙古扎蘭屯職業學院，內蒙古 扎蘭屯 162650；2 內蒙古呼倫貝爾市第二人民醫院，內蒙古 呼倫貝爾 162650）

目的 探討難治性結核性胸膜炎患者的臨床特點和防治措施。方法 將呼倫貝爾市第二人民醫院2014年1月至2016年1月收治的難治性結核性胸膜炎患者230例作為研究對象，收集患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 患者病史在2個月以上，大多數已經形成包裹性積液，入院后接受規律的抗結核治療，對于無禁忌患者使用激素治療，患側積液2.8 cm以上試穿能抽出液體的患者行胸腔置管進行持續引流，同時注入尿激酶進行治療。在治療2個月后52例患者積液完全被吸收，有66例胸水有吸收，胸膜輕度肥厚，包裹面積不大，或者合并其他病變，采取保守抗癆治療，其余112例患者胸膜肥厚包裹分隔，治療效果差，轉入胸外科行胸腔鏡治療。結論 難治性結核性胸膜炎患者必須進行規律的抗結核治療，同時要注重胸腔置管引流、激素等綜合性的治療，保守治療無效可給與胸腔鏡治療。

難治性；結核；胸膜炎；臨床分析

結核病是由結核分枝桿菌感染引起的一種慢性傳染性疾病，結核性胸膜炎是臨床上常見的結核病之一，患者主要的病理特征是單側或雙側的胸膜腔出現不同程度的積液，病情嚴重者可影響患者的正常生活［1］。大多數患者經過規律的抗結核和胸穿抽液治療后胸腔積液可完全吸收，但是如果患者因為自身或其他因素導致治療數月甚至半年以上積液仍沒有完全吸收的患者，會形成胸膜肥厚，包裹分隔，也會表現為持續發熱，有化膿感染趨勢，胸水不能吸收，臨床上將上述患者稱之為難治性結核性胸膜炎［2］。本研究對呼倫貝爾市第二人民醫院2014年1月至2016年1月收治的難治性結核性胸膜炎患者230例作為研究對象，對其臨床資料進行回顧性分析，對該病的臨床特征和防治措施進行歸納總結，現將研究結果報道如下。

表1　研究對象伴發其他疾病情況

1　資料與方法

1.1一般資料：將呼倫貝爾市第二人民醫院自2014年1月至2016年1月收治的難治性結核性胸膜炎患者230例作為研究對象，其中男性150例，女性80例，年齡22～64歲，平均年齡（39.28±3.12）歲；病史2～6個月；積液在單側胸腔210例，雙側胸腔20例，少量積液85例，中等量積液115例，大量積液30例，其中合并有其他疾病情況見表1。有56例在其他醫院確診為結核性胸膜肺炎，其余患者經過不規律的抗結核治療和多次穿刺抽液治療，胸水吸收少或反復有積液深處不見好轉，并且該種狀況持續超過1個月轉入我院，入院后確診為結核性胸膜炎。

1.2體征和癥狀：患者入院時出現不同程度的胸悶、氣短、低熱癥狀，甚至部分患者有胸痛、咳嗽、咯痰的癥狀。在檢查過程中未見體表淋巴結腫大，胸腔積液側叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱或消失，腹部未觸及肝脾和包塊。

1.3實驗室檢查以及其他輔助檢查：對合并有肺結核的患者痰液進行結核桿菌培養，陽性者做藥敏試驗。有210例患者胸腔積液呈黃色，少數為透明，多數呈微濁，常規生化檢驗Rivalta均呈陽性，蛋白定量＞30 g/L，白細胞數以中性粒細胞和淋巴細胞為主，＞0.5×109/L。有210例患者胸水腺苷脫氨酶＞50以上。所有患者胸水做病理檢查均未出現異常細胞。

2　結 果

230例患者在入院后進行了規律的抗結核治療，醫師根據患者既往病史和用藥史，制定合理的個性化抗結核治療方案。對于積液量比較多的患者定期進行胸穿抽液治療，除了合并有乙肝、高血壓和糖尿病的患者之外，其余患者均增加糖皮質激素進行治療，在病情逐漸穩定之后可規律減少該藥物的使用劑量。對于側胸腔積液2.8 cm以上試穿能抽出積液的患者行胸腔置管，進行持續引流，并在胸腔內注射尿激酶。對14例有轉化為膿胸跡象患者行肋床插管胸腔閉式引流，經過長達2個月的治療之后出現有包裹積液的52例患者積液完全被吸收，有66例胸水有吸收，胸膜輕度肥厚，包裹面積不大，或者合并其他病變，采取保守抗癆治療。其余112例患者胸膜肥厚包裹分隔，治療效果差，轉入胸外科行胸腔鏡治療，胸膜剝脫，包裹病變清除，術后回復良好，無胸膜肥厚及胸腔積液復發。

3　討 論

根據調查結果顯示，臨床上發現的難治性結核性胸膜炎具有以下幾個特點：患者自身狀況較差，經常出現合并有高血壓、糖尿病、低血糖、貧血、低蛋白血癥、營養不良、免疫力低下等特點，這類結核性胸膜炎患者的胸水吸收慢，治愈率低，容易形成胸膜肥厚粘連或胸水包裹等；患者病情在臨床上不易發現，病史較長，在2個月以上，大多數患者在疾病早期在非結核專業的醫院就診，按照一般性胸膜炎治療的過程中并未使用抗結核藥物，或使用抗結核藥物不規律，方案不合理等，沒有進行積極的胸穿抽液和相應的激素治療，導致患者病情發生延誤，治療效果比較差，在進入我院接收治療時患者多數已經形成包裹性積液，錯過了最佳的抽液時機［3］；接受治療的患者多數已經為結核耐藥患者，這是由于患者感染結核桿菌之后會并發胸膜炎，如果曾經使用過抗結核藥物的治療，會因藥物不良反應發生耐受性差或患者用藥依從性低，并沒有按照醫囑進行規律服藥，導致結核桿菌產生耐藥性，這樣也會導致治療效果差，胸水不易吸收的現象［4］；難治性結核性胸膜炎患者合并其他疾病種類繁多，例如合并病毒性肝炎的患者在使用藥物之后極易造成肝功能損害，因此在臨床治療過程中要根據肝功化驗調整抗結核藥物的使用，甚至有些患者在治療前就已出現肝功能的損害，不能使用利福平、異煙肼等殺菌藥物［5］，而合并有腎功能不全的患者要嚴格限制多抗結合藥物的應用，合并有糖尿病的患者要嚴格限制飲食，并且不能使用激素類藥物等，諸如此類各種病相互影響［6］，這就對于結核性胸膜炎患者的治療帶來極大的困難；再者患者在胸穿抽液的過程中容易造成胸膜腔細菌感染化膿，從而形成膿胸，胸膜在結合桿菌和其他病原菌的共同作用下會并發氣胸、支氣管胸膜瘺等，這樣就極大的增加了治療的難度［7-8］。

在本文研究中，在治療2個月后52例患者積液完全被吸收，112例患者胸膜肥厚包裹分隔，治療效果差，轉入胸外科行胸腔鏡治療，胸膜剝脫，術后觀察，無胸膜肥厚形成。根據本次調查結果，結合相應的文獻資料，在臨床上治療難治性結核性胸膜炎時提出以下幾點建議：對本病進行及早的診斷，是有效治療的基礎；及時引流，保守治療無效及時給予胸腔鏡干預治療；可在治療過程中給患者胸膜腔內注入纖溶酶原激活劑提高治療效果；個性化治療和綜合治療進行相結合，必要時聯合中藥進行治療。

綜上所述，難治性結核性胸膜炎患者必須進行規律的抗結核治療，胸腔鏡手術能夠徹底清除病變，是保守治療無效后的首選方法。

［1］ 呂利征，徐世超.30例難治性結核性胸膜炎應用胸腔鏡治療臨床分析［J］.醫學信息，2014，27（16）：90-91.

［2］ 劉凱.老年結核性胸膜炎臨床治療分析［J］.當代醫學，2011，17（36）：111-112.

［3］ 張曉梅.16例難治性結核性胸膜炎臨床分析［J］.內蒙古中醫藥，2014，33（6）：21.

［4］ 韓秀清.對于37例難治性結核性胸膜炎臨床分析［J］.中西醫結合心血管病電子雜志，2014（6）：37.

［5］ 金明華，王錦艷，邱麗華，等.局麻胸腔鏡術治療難治性結核性胸膜炎385例分析［J］.臨床肺科雜志，2012，17（10）：1829-1830.

［6］ 林志君，裴新亞，葉志忠，等.中心靜脈導管留置引流治療包裹型結核性胸膜炎的臨床分析［J］.內蒙古中醫藥，2014，33（4）：9-10.

［7］ 郭慶霞.胸腔置管術治療滲出性結核性胸膜炎96例患者的臨床分析［J］.中國民康醫學，2015，27（19）：61.

［8］ 陳凱.中心靜脈導管置入胸腔治療結核性胸膜炎臨床分析［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2014，35（13）：1889-1890.

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1671-8194（2016）19-0036-02

本項目為呼倫貝爾市科技計劃資助項目（編號：2015-017）