2016年ADA糖尿病醫(yī)學診療標準解讀

蘇杭 周健 賈偉平上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院

2016年ADA糖尿病醫(yī)學診療標準解讀

蘇杭 周健 賈偉平
上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院

【編者按】按照慣例，美國糖尿病協(xié)會（ADA）每年都會對糖尿病醫(yī)學診療標準進行更新，并發(fā)表在《Diabetes Care》1月份增刊上。賈偉平教授等專門對2016年更新的指南做了解讀。其中提到的新增加的章節(jié)——肥胖2型糖尿病患者的管理，下一篇文章會對其中的藥物治療部分做更詳細的介紹。聲明：本文內(nèi)容轉(zhuǎn)自《中國醫(yī)學前沿雜志（電子版）》，但對其中的部分文字錯誤做了修改。

doi：10.3969/j.issn.1672-7851.2016.01.004

美國糖尿病協(xié)會（ADA）近日發(fā)布了更新的2016年糖尿病醫(yī)學診療標準（Standards of Medical Care in Diabetes，以下簡稱2016ADA標準）。按照慣例，2016ADA標準發(fā)表于2016年1月的Diabetes Care增刊上，共討論了14個章節(jié)的內(nèi)容：S1.糖尿病優(yōu)化管理策略；S2.糖尿病的分類與診斷；S3.糖尿病的基礎治療與綜合評估；S4.2型糖尿病的預防；S5.血糖管理目標；S6.肥胖2型糖尿病患者的管理；S7.血糖控制方案；S8.心血管疾病及風險管理；S9.微血管并發(fā)癥和足部治療；S10.老年糖尿病管理；S11.兒童和青少年糖尿病管理；S12.妊娠合并糖尿病管理；S13.院內(nèi)糖尿病管理；S14.糖尿病的倡議。

2016ADA標準通過綜合考量臨床實踐中可能影響最終治療策略制訂的多種因素，旨在為臨床醫(yī)師、患者以及研究人員提供更完善合理的糖尿病治療方案、治療目標和療效評估工具。本文就其中一些熱點問題及重要更新內(nèi)容進行解讀。

糖尿病的分類及診斷

對于糖尿病的診斷，2016ADA標準延續(xù)了2015年的推薦，認為口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中的空腹血糖、負荷后2小時血糖和糖化血紅蛋白（HbA1c）均可作為判定糖尿病和糖尿病前期的標準。同時2016ADA標準指出，對于上述糖尿病診斷試驗，沒有一種檢測方法優(yōu)于其他方法，并推薦所有成人無論體重如何均應于45歲時開始篩查糖代謝異常。

肥胖2型糖尿病患者的管理

此部分內(nèi)容為2016ADA標準新增章節(jié)。本章節(jié)分為飲食運動控制、藥物治療和減重手術三部分闡述了糖尿病患者的肥胖管理。

飲食運動控制

超重或肥胖的2型糖尿病患者應通過飲食、運動和改善生活方式實現(xiàn)減重5%的目標，即通過高強度的生活方式干預，以期每日消耗500～750kcal熱量。對于已實現(xiàn)短期減重目標的患者應制訂一個長期（≥1年）的綜合體重維持方案，包括每周至少監(jiān)測一次體重、攝入低熱卡飲食、高強度體力活動（每周200～300分鐘）等。某些符合條件且經(jīng)過訓練的患者可在醫(yī)療機構的嚴密監(jiān)護下進行更高強度的生活方式干預以及極低熱卡的營養(yǎng)代餐（≤800kcal/d），同時配合長期的綜合體重維持方案，以防止體重反彈。

藥物治療

制訂肥胖或超重的2型糖尿病患者的降糖策略時，應充分考慮其對體重的影響，同時盡可能減少在治療其他并發(fā)癥時可能導致的體重增加。對于符合條件的體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥27kg/m2的2型糖尿病患者，在配合飲食運動干預下使用減重藥物可能會取得良好效果，但需要同時權衡其獲益與風險。如果患者應用減重藥物超過3個月但效果并不明顯（體重下降未超過5%）或出現(xiàn)其他安全性及耐受性問題，需及時更換其他藥物或其他治療方式。

減重手術

對于BMI≥35kg/m2的成年人或2型糖尿病患者（尤其是生活方式干預或藥物控制不佳者）可考慮減重手術治療。雖然已有小型臨床試驗提出對于BMI為30～35kg/m2的2型糖尿病患者實施減重手術可改善血糖水平，但2016ADA標準依然認為證據(jù)并不充分而未予以采納。而對于1型糖尿病肥胖者，減重手術雖表現(xiàn)出一定的改善代謝的優(yōu)勢，但仍需更多大型、長期的臨床試驗證實。實施減重手術后需終生配合生活方式的干預和至少每年一次的隨訪檢查。

心血管疾病和風險管理

血壓管理

2016ADA標準指出，應將血壓測量作為患者每次就診的常規(guī)檢 項目。糖尿病患者的血壓控制目標為＜140/90mmHg。較年輕、伴蛋白尿、除高血壓與糖尿病外尚存在一項或多項其他心血管疾病危險因素的患者，可考慮將血壓控制在＜130/80mmHg。對于血壓＞120/80mmHg的糖尿病患者應建議改善生活方式，血壓＞140/90mmHg的糖尿病患者應在改善生活方式的基礎上立即啟動降壓治療。老年糖尿病患者不應將血壓降至130/70mmHg，因為現(xiàn)有研究顯示低于此值不會有更多獲益甚至可能增加死亡率，這一降壓低限值的設立有助于避免因過度降壓給患者帶來的不利影響，應引起臨床醫(yī)師的重視。

對于糖尿病患者的降壓治療方案，2016ADA標準推薦應包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（ARB）類藥物。為使血壓達標，多數(shù)患者需要聯(lián)合用藥，其方案應包括一種噻嗪類利尿劑與一種ACEI或ARB類藥物，并可能需要用到最大劑量，ACEI/ARB類藥物的不良反應發(fā)生風險與藥物劑量增加無密切關系，因而將此兩類藥物增加至最大劑量可以發(fā)揮更好的治療效果，但不會顯著增加不良反應事件。2016ADA標準的這一建議也值得我國借鑒。從孕婦長期健康和最大限度促進胎兒生長的角度考慮，妊娠伴慢性高血壓患者的血壓控制目標為110～129/65～79mmHg，并應慎用利尿劑。

2016ADA標準一直建議將糖尿病患者的血壓降至140/90mmHg以下。近期呼聲極高的收縮壓干預試驗（SPRINT）最新數(shù)據(jù)顯示，將收縮壓降至120mmHg以下可改善心血管結局。2016ADA標準也提到了SPRINT研究，但并未因此而調(diào)低糖尿病患者的血壓控制目標，考慮該研究排除了糖尿病患者，故其結果是否適用于糖尿病人群仍有待進一步觀察。

血脂管理

2016ADA標準建議，對于未接受他汀類藥物治療的糖尿病患者，初診時應檢測血脂水平，此后至少每5年復查一次，必要時增加檢測頻率。并建議所有糖尿病患者改善生活方式，如降低飽和脂肪酸、反式脂肪酸、膽固醇的攝入和增加體力活動。甘油三酯水平≥1.7mmol/L和/或高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平＜1.0mmol/L（男）或1.3mmol/L（女）時應強化生活方式干預同時配合優(yōu)化降糖方案；空腹甘油三酯水平≥5.7mmol/L的患者應注意排查導致繼發(fā)性血脂異常的病因并考慮藥物治療，以降低急性胰腺炎的發(fā)生風險。

已有多項臨床試驗證實了他汀類藥物對降低糖尿病患者動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）發(fā)生風險的一級及二級預防作用。2016ADA標準建議，若無禁忌證，所有確診的ASCVD患者均應在生活方式干預的基礎上予以高強度他汀類藥物治療；伴其他ASCVD危險因素的年齡低于40歲的糖尿病患者可考慮采用中等強度或高強度他汀類藥物治療配合生活方式干預；無ASCVD危險因素的40～75歲的糖尿病患者可考慮予以中等強度他汀類藥物治療；伴其他ASCVD危險因素的40～75歲的糖尿病患者可采用高強度他汀類藥物治療；無其他危險因素的75歲以上的糖尿病患者可考慮予以中等強度他汀類藥物治療；伴其他ASCVD危險因素的75歲以上的糖尿病患者可考慮予以中等強度或高強度他汀類藥物治療（表1）。同時2016ADA標準提供了最新的中等強度或高強度他汀類藥物治療的劑量（表2）。

由上可見，2016ADA標準對40歲以下及75歲以上的糖尿病患者推薦的他汀類藥物治療強度相對較弱，可能未來仍需更多的循證醫(yī)學證據(jù)。優(yōu)化調(diào)脂治療臨床決策路徑以使更多糖尿病患者從他汀類藥物治療中獲益尤為重要，這可能也是2016ADA標準帶給我們的啟示。但由于我國人群平均LDL-C水平低于歐美國家，且我國患者對于高強度他汀類藥物治療的耐受性較差，較易出現(xiàn)不良反應，因此將高強度他汀類藥物常規(guī)用于我國ASCVD患者這一做法尚需斟酌，臨床上多數(shù)患者經(jīng)過中等強度他汀類藥物治療可使LDL-C達標。

臨床上需要根據(jù)患者的治療反應（不良反應、耐受性與LDL-C水平）適時調(diào)整他汀類藥物的治療強度。基于依折麥布（選擇性膽固醇吸收抑制劑）/辛伐他汀片療效國際試驗（IMPROVE-IT）研究近期發(fā)布的結果，2016ADA標準對近期發(fā)生的急性冠狀動脈綜合征且LDL-C水平≥1.3mmol/L的患者或不能耐受高強度他汀類藥物的患者的治療方案進行了更新，首次肯定了中等強度他汀類藥物聯(lián)合依折麥布治療的臨床地位，這一推薦初步肯定了非他汀類藥物的治療效力。一般情況下不推薦聯(lián)合應用他汀類藥物與貝特類藥物，然而對于甘油三酯水平≥2.3mmol/L且HDL-C水平≤0.9mmol/L的男性糖尿病患者，可以考慮聯(lián)合應用他汀類藥物與非諾貝特。他汀類藥物與煙酸類藥物聯(lián)合應用并未被證明具有額外的效益，而且可能增加卒中風險，故2016ADA標準再次否定了二者的聯(lián)合應用。

抗血小板治療

2016ADA標準建議，10年ASCVD風險＞10%（年齡≥50歲且伴有至少一項心血管疾病危險因素，即早發(fā)心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異常或蛋白尿）且出血風險未增加的糖尿病患者應考慮阿司匹林（75～162mg/d）治療作為一級預防措施；10年ASCVD風險＜5%的患者（年齡＜50歲且不伴其他危險因素者）不應予以阿司匹林治療；年齡＜50歲且伴多項危險因素者（10年心血管風險為5%～10%）需根據(jù)患者具體情況確定是否予以阿司匹林治療。具有ASCVD病史的糖尿病患者需應用阿司匹林進行二級預防；具有ASCVD病史但不耐受阿司匹林治療者可應用氯吡格雷（75mg/d）替代，急性冠狀動脈綜合征患者需使用雙重抗血小板治療至少1年（表3）。2016ADA標準不僅繼續(xù)肯定了阿司匹林用于一級預防，而且進一步擴展了該藥的適用人群：將女性糖尿病患者接受阿司匹林治療的年齡界限由2015ADA標準的60歲更改為50歲，即與男性糖尿病患者相同，此處更改的原因是近期已有多項研究提出女性糖尿病患者發(fā)生心血管事件的風險并不低于同齡男性患者，因此2016ADA標準不再以性別區(qū)分應用阿司匹林治療的不同年齡界限。

老年糖尿病管理

2016ADA標準延續(xù)既往建議，更全面詳細地指出了應在醫(yī)療、功能、心理和社會的整體框架下綜合評估老年人的血糖管理目標和手段。老年糖尿病患者更易出現(xiàn)認知功能障礙，對于身體狀況良好、無認知功能障礙、預期壽命較長的患者，應制訂與年輕糖尿病患者相同的治療目標。對部分老年糖尿病患者可適當放寬血糖控制目標，制訂個體化標準。老年患者進行糖尿病并發(fā)癥篩查也應個體化，但應特別注意導致功能障礙的并發(fā)癥。綜合考慮患者獲益時間及具體病情，對老年人的其他心血管疾病危險因素應予以治療，任何情況下的老年糖尿病患者均可從降壓治療中獲益，而調(diào)脂和抗血小板治療對預期壽命較長（不少于一級和二級預防試驗時間段）的患者有益。與血糖控制相同，降壓及調(diào)脂治療強度均應根據(jù)個體實際情況適當放松。

兒童與青少年的糖尿病管理

2016ADA標準對此章節(jié)部分內(nèi)容有所增加。基于美國心臟協(xié)會及ADA1型糖尿病與心血管疾病聲明，2016ADA標準將確診后盡快獲取空腹血脂譜的年齡由2歲更新為10歲。如血脂異常，其后應每年常規(guī)檢查血脂，如LDL-C水平在可接受的危險范圍內(nèi)（＜2.6mmol/L），檢查血脂譜的時限可放寬至每3～5年一次。對于10歲以上患兒，如在醫(yī)學營養(yǎng)治療和生活方式改變后依然維持LDL-C水平＞4.1mmol/ L或LDL-C水平＞3.4mmol/L且伴一項或多項心血管疾病危險因素，可加用他汀類藥物將LDL-C水平降至2.6mmol/L以下。

對1型糖尿病患兒及其監(jiān)護人應進行個體化、針對性及長期性的糖尿病自我管理教育，并在確診及隨訪時評估其心理問題和家庭壓力，必要時提供專業(yè)的心理支持。對于血糖控制標準，2016ADA標準延續(xù)了HbA1c ＜7.5%這一目標。對于血壓管理，每次隨訪均應測量血壓，如糖尿病患兒出現(xiàn)正常高值血壓（收縮壓或舒張壓持續(xù)高于同年齡、性別、身高組的第90百分位數(shù)）或高血壓（收縮壓或舒張壓持續(xù)高于同年齡、性別、身高組的第95百分位數(shù)），應復測3天血壓證實。正常高值血壓的起始治療應包括飲食干預、運動，如需要，應控制體重和增加體力活動。如生活方式干預3～6個月血壓仍未達標，應考慮藥物治療。高血壓一旦確診，即應考慮藥物治療。ACEI或ARB類藥物應是治療兒童高血壓的首選，將血壓控制在低于同年齡、性別、身高組的第90百分位數(shù)。

糖尿病病程超過5年的兒童患者應考慮每年篩查白蛋白尿水平，取隨機尿樣檢測白蛋白與肌酐比值（UACR）。初診時檢測肌酐清除率/估算腎小球濾過率，后續(xù)根據(jù)年齡、糖尿病病程和治療情況決定。如果3次尿標本中至少2次出現(xiàn)UACR升高（＞30mg/g），應考慮啟動ACEI治療，逐漸加量使白蛋白排泄率恢復正常。改善血糖和血壓控制，應在6個月內(nèi)達標。兒童患者在青春期后或≥10歲且糖尿病病程3～5年時，應及時啟動眼科檢查。首次檢查后，通常推薦每年進行常規(guī)隨訪，根據(jù)眼科專家的建議，也可減少檢查頻率，如放寬至每2年檢查一次。

妊娠合并糖尿病的管理

作為2015ADA標準的新增章節(jié)，2016ADA標準對此章節(jié)進行了進一步的完善和擴展。更新部分主要體現(xiàn)在以下三方面：①強調(diào)了計劃妊娠及有效避孕在糖尿病合并妊娠女性中的重要性。有計劃地避孕直至達到合適的生育時機對糖尿病合并妊娠人群極為關鍵，同時應進行孕前咨詢并在孕早期進行基線眼科檢查，在隨后的整個孕程及產(chǎn)后1年中均應根據(jù)視網(wǎng)膜病變程度進行隨訪。②妊娠合并糖尿病的血糖控制目標由HbA1c＜6%放寬至6%～6.5%，并根據(jù)低血糖的發(fā)生情況進行調(diào)整。③大多數(shù)妊娠合并糖尿病患者通過生活方式干預即可使血糖達標，不能達標的妊娠合并糖尿病患者應首先推薦應用胰島素和二甲雙胍控制血糖，不再強調(diào)格列本脲對于妊娠合并糖尿病的作用。二甲雙胍可改善胰島素敏感性并且有較低的低血糖及增重風險，可能會輕微增加早產(chǎn)的發(fā)生風險。格列本脲曾是臨床應用最廣泛的治療妊娠合并糖尿病的口服降糖藥，但根據(jù)最新研究，由于該藥具有較高的新生兒低血糖及巨大兒的風險，其效果可能劣于胰島素及二甲雙胍。二甲雙胍和格列本脲在我國尚缺乏長期安全性的數(shù)據(jù)，故均未納入我國妊娠合并糖尿病治療的適應證。

除此以外，2016ADA標準指出，育齡期女性如果未使用可靠的避孕措施，應避免使用潛在致畸的藥物（ACEI、他汀類等）。妊娠合并糖尿病患者應首先改善生活方式，并進行空腹、餐前及餐后血糖的自我監(jiān)測以實現(xiàn)良好的血糖控制。

院內(nèi)糖尿病管理

2016ADA標準有關院內(nèi)糖尿病管理的章節(jié)內(nèi)容更為集中，提出對于危重患者，且血糖持續(xù)＞10.0mmol/L的高血糖患者，應及時啟動初始胰島素治療，并推薦大多數(shù)危重患者將血糖控制在7.8～10.0mmol/L。在無明顯低血糖發(fā)生的前提下，可對一些患者采取更嚴格的目標，如6.1～7.8mmol/L。對重癥患者靜脈給予胰島素治療已被證明是安全有效的，可將血糖控制在目標范圍且不增加嚴重低血糖發(fā)生風險。

經(jīng)口進食較差或不能經(jīng)口進食的患者首選基礎加追加胰島素方案；營養(yǎng)攝入較好的患者優(yōu)先選擇基礎胰島素、餐前胰島素及追加胰島素方案；不鼓勵住院患者使用滑動刻度胰島素注射法。

每個醫(yī)院均應完善低血糖管理流程圖，建立個體化低血糖防治計劃，并且應及時記錄及追蹤患者發(fā)生的低血糖。

小結

2016ADA標準側(cè)重以患者為中心，重視共同決策、弱勢群體，并強調(diào)需要設立能滿足個體需求的管理目標。該標準更為靈活，控制目標更為明確，與2015ADA標準相比在多方面有了更為合理的調(diào)整，其目的是深化臨床醫(yī)師對2型糖尿病復雜的、進行性發(fā)展的本質(zhì)的領會，增進臨床醫(yī)師對全面綜合管理在糖尿病治療中的重要作用的認識，以指導規(guī)范化的診斷、治療和預防，促使臨床醫(yī)師從實際需要及個人意愿出發(fā)，綜合考量治療方案的風險和收益。