糖尿病足潰瘍的中醫循證臨床實踐指南

中華中醫藥學會外科分會

糖尿病足潰瘍的中醫循證臨床實踐指南

中華中醫藥學會外科分會

doi：10.3969/j.issn.1672-7851.2016.01.010

糖尿病足潰瘍是指糖尿病患者由于合并神經病變及各種不同程度的末梢血管病變而導致足部感染、潰瘍形成和（或）深部組織破壞。其臨床特點為早期肢端麻木、疼痛、發涼和（或）有間歇性跛行、靜息痛，或痛覺不明顯，足部溫暖，但有麻木感，皮膚干燥、干裂，進而出現皮膚潰瘍，繼而出現水皰、血皰、糜爛、 潰瘍、肌腱變性壞死、壞疽等表現。本病屬中醫學“脫疽”等范疇，發生以脾腎虧虛為本，寒濕外傷為標，而氣血凝滯、經脈阻塞為其主要病機，具有“本虛標實、毒浸迅速、腐肉難去、新肌難生”的特點。

表1 推薦級別與證據分級

糖尿病足潰瘍是糖尿病嚴重的并發癥，是糖尿病患者致殘，甚至致死的重要原因之一。目前，國內外尚無中醫治療糖尿病足潰瘍的臨床實踐指南。國家中醫藥管理局頒布的脫疽診療方案及中華中醫藥學會發布的糖尿病足診療指南均為本病未潰期，所涉及潰瘍期的治療方案僅有天津中醫藥學會外科專業委員會2012年發表的《糖尿病足潰瘍II-IV期中醫綜合外治方案（草案）》，從而導致中醫治療糖尿病足潰瘍的診療方法尚不夠規范，其有效性不能客觀體現，妨礙了中醫療法在國際上的推廣。因此，為進一步規范本病治療，中華中醫藥學會外科分會組織成立創面修復臨床評價專業學組，并委托本學組編寫糖尿病足潰瘍中醫循證臨床實踐指南。學組工作人員使用相關關鍵詞進行文獻檢索，中文文獻檢索自1992年1月至2015年5月，英文文獻檢索近15年，并依據證據分級標準進行推薦。形成具有循證醫學證據的中醫防治糖尿病足潰瘍的臨床實踐指南，對提高糖尿病足潰瘍的防治水平、滿足人民健康需求具有重要意義。

本指南證據分級標準參考劉建平關于傳統醫學證據體的構成及證據分級的建議，結合臨床實際作適當修訂。推薦強度參考美國國家臨床指南交換所建議分級劃分標準，并作適當修改。參見表1。

西醫診斷

臨床表現

糖尿病合并下肢缺血表現：早期，足部麻木，皮膚發涼，僅在活動后有疼痛感，即為間歇性跛行；中期，足部靜息痛；晚期，組織缺損，主要包括足部潰瘍者，足部部分組織壞疽者。

糖尿病合并周圍神經病變表現：患者足部痛覺不明顯，足部溫暖，但有麻木感，足部常出現拇趾外翻、爪形趾、足趾畸形及胼胝。皮膚干燥、干裂，進而出現皮膚潰瘍。

糖尿病合并足部感染表現：常出現水皰、血皰、糜爛、皮膚紅腫、膿腫形成、潰瘍、潰破后膿液腥穢臭惡、肌腱變性壞死等表現。有的患者足部關節出現熱、紅、腫，關節及骨質破壞等表現。

診斷時應注意雙下肢皮溫、皮色；足背動脈、脛后動脈搏動；潰瘍面的外觀、范圍、深度、溫度、分泌物顏色、氣味；患足有無畸形、浮腫、潰瘍及竇道等。并可進行血常規、空腹血糖、餐后2h血糖或糖化血紅蛋白測定、壞疽分泌物細菌學培養、藥物敏感試驗和耐藥試驗、超聲彩色多普勒（Doppler）、甲皺微循環、 神經電生理、跨皮氧分壓（TcPO2）、下肢血管壓力測定、X線等檢查，必要時行CTA、DSA、MRA等檢查。

糖尿病足分級

（1）中華醫學會糖尿病學會分級標準 1995年中華醫學會糖尿病學分會第一屆糖尿病足學術會議制定的“糖尿病足（肢端壞疽）檢查方法及診斷標準（草案）”提出了糖尿病足的病情分級標準（表2）。

（2）Wagner分級法 與中華醫學會糖尿病學會分級標準一致，描述更加簡練：將糖尿病足根據神經、血管病變、潰瘍深度、有無感染將糖尿病足分為六級（表3）。

表2 糖尿病足病情分級

表3 Wagner分級法

中醫證候診斷

糖尿病足潰瘍的中醫辨證存在諸多分型。中醫辨證內治目前暫以國家中醫藥管理局頒布診療方案及權威論著為參考，分為四種證型：濕熱毒盛證、血脈瘀阻證、熱毒傷陰證、氣血兩虛證。

濕熱毒盛證

主證：患足紅腫，足趾壞疽潰爛，迅速向四周擴散，創面膿腐量多，稠厚，臭穢。

次證：壯熱口渴，煩躁，便秘溲赤，疼痛劇烈。可見肌腱灰白腫脹，呈敗絮樣。

舌脈：舌紅苔黃膩，脈滑數。

血脈瘀阻證

主證：患足酸脹疼痛，夜難入寐，皮膚發涼干燥，趺陽脈極弱；創面肉芽色暗，滲出較少。

次證：步履艱難，皮膚暗紅或紫暗，肌肉萎縮。

舌脈：舌暗紅或有瘀斑，苔薄白，脈弦澀。

熱毒傷陰證

主證：皮膚干燥，毳毛脫落，肌肉萎痹，瘡流血水，皮緣干枯焦黑，疼痛，趺陽脈減弱。

次證：神疲乏力，口渴喜冷飲，五心煩熱。或有足部暗紅腫脹。

舌脈：舌質暗紅或紅絳，苔薄花剝，脈弦細無力而數。

氣血兩虛證

主證：患足疼痛肌肉萎縮，皮膚干燥或浮腫，壞死組織脫落后創面久不愈合，肉芽暗紅或淡而不鮮，瘡色棕灰，膿似粉漿污水，氣味惡臭，膿腐難脫。

次證：面色無華，不思飲食，神疲乏力，心悸氣短，自汗，溲清便溏。

舌脈：舌淡尖紅有齒痕，苔膩，脈沉細無力。

中醫治療

中醫內治

各證候采用的方劑、療法由循證的臨床證據決定，并參考了現有的共識或標準。目前普遍存在臨床上常用但缺乏大樣本對照研究或病例系列研究，導致循證證據級別較低，推薦建議級別不高。但本推薦建議并不意味著其臨床重要性的下降。

（1）濕熱毒盛證

治法：清熱利濕、活血化瘀

推薦方藥：四妙勇安湯（《驗方新編》）：元參、金銀花、當歸、甘草等，隨證加減。水煎服，1劑/d，分2～3次服用。（證據級別：Ⅲa）

奚氏清消方（奚九一經驗方）：茵陳、苦參、黃芩、大黃、甘草等，隨證加減。水煎服，1劑/d，分2～3次服用。（證據級別：Ⅲa）

（2）血脈瘀阻證

治法：活血祛瘀、通絡止痛

推薦方藥：桃紅四物湯（《醫壘元戎》）：熟地、當歸、白芍、川芎、桃仁、紅花等，隨證加減。水煎服，1劑/d，分2～3次服用。（證據級別：Ⅲa）

血府逐瘀湯（《醫林改錯》）：當歸、生地、桃仁、紅花、枳殼、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝等，隨證加減。水煎服，1劑/d，分2～3次服用。（證據級別：Ⅲa）

（3）熱毒傷陰證

治法：清熱解毒、養陰活血

推薦方藥：顧步湯（《外科真詮》）：黃芪、人參、石斛、當歸、銀花、牛膝、菊花、甘草、公英、紫花地丁等，隨證加減。水煎服，1劑/d，分2～3次服用。（證據級別：Ⅲa）

（4）氣血兩虛證

治法：益氣補血、活血通絡

推薦方藥：人參養榮湯（《三因極一病證方論》）：人參、白術、茯苓、甘草、陳皮、黃芪、當歸、白芍、熟地黃、五味子、桂心、遠志等，隨證加減。水煎服， 1劑/d，分2～3次服用。（證據級別：Ⅲa）

補陽還五湯（《醫林改錯》）：生黃芪、當歸尾、赤芍、地龍、川芎、紅花、桃仁等，隨證加減。水煎服，1劑/d，分2～3次服用。（證據級別：Ⅲa）

八珍湯（《正體類要》）：當歸、川芎、熟地、白芍、人參、白術、茯苓、甘草等，隨證加減。水煎服，1劑/d，分2～3次服用。（證據級別：Ⅲa）

推薦意見1：濕熱毒盛證的患者，可以使用四妙勇安湯、奚氏清消方作為主方化裁。血脈瘀阻證的患者，可以桃紅四物湯、血府逐瘀湯等作為主方化裁使用。熱毒傷陰證的患者，可以使用顧步湯作為主方化裁。氣血兩虛證的患者，可以用人參養榮湯、八珍湯、補陽還五湯作為主方化裁。（推薦強度：B）

中醫外治

糖尿病足潰瘍是一種難治性疾病，采用中醫綜合外治方案可提高創面臨床痊愈率、創面閉合指數、疾病療效及中醫證候療效。（證據級別：Ia）

推薦意見2：中醫綜合治療是促進糖尿病足潰瘍愈合的有效方案。（推薦強度A）

（1）祛腐期

臨床以患足灼熱、腫脹破潰、毒浸迅速、膿腐量多、筋腐成疽等為主要表現，創面床準備理論中的黑期、黃期；糖尿病足筋疽重癥等可參考此分期治療。

外治法以清創術、中藥熏洗或溻漬療法、箍圍療法為主。

①清創術

祛腐清創術：適用于糖尿病足潰瘍Ⅱ-Ⅳ級創面處于祛腐期階段，侵及筋膜、肌腱、骨組織，以及大量壞死腐肉組織難以脫落或引流不暢者。通過手術治療達到減壓、通暢引流，盡量保護已不健康但尚未完全失活的組織的作用。（證據級別：Ia）

蠶食清創術：適用于糖尿病足潰瘍Ⅱ-Ⅳ級創面處于祛腐期或生肌期早期，創面壞死組織及腐肉較少、組織較軟化但難以脫落者；或患者生命體征不穩定，全身狀況不良，預知一次性清創難以承受者。手法治療只清除已經壞死尚未脫落的組織。（證據級別：Ia）

奚氏祛腐清筋術：適用于糖尿病足筋疽重癥。（證據級別：Ⅱa）

推薦意見3：及時恰當祛除腐肉，是糖尿病足潰瘍治療的關鍵。（推薦強度A/B）

②中藥熏洗療法或溻漬療法

中藥熏洗療法或溻漬療法是使藥物作用于肌體后，其揮發性成分經皮膚吸收，局部可保持較高的濃度，能長時間發揮作用，對改善血管的通透性和血液循環、加快代謝產物排泄、促進炎性致痛因子吸收、提高機體防御及免疫能力、促進功能恢復具有積極的作用。

熏洗療法：用于膿水多而臭穢重、引流通暢，或創面腐肉已盡，新肌難生者的熏洗治療。（證據級別：Ia）

溻漬療法：用于膿液量較多，以及創面周圍紅腫的創面的濕敷治療。（證據級別：Ⅱa）

推薦意見4：中藥熏洗療法或溻漬療法是治療糖尿病足潰瘍的有效方法。（推薦強度A/B）

③箍圍療法

箍圍療法是借助于箍圍藥的截毒、束毒、拔毒作用而起到清熱消腫、散瘀定痛、溫經化痰等治療效應的一種敷貼方法。主要適用于濕熱毒蘊證。（證據級別：Ia）

推薦意見5：箍圍療法有助于糖尿病足潰瘍紅腫消退。（推薦強度A）

（2）生肌期

臨床以患足略腫、皮溫正常、腐肉已盡或將盡、肉芽色紅或伴皮緣漸長為主要表現。創面床準備理論中的紅期、粉期可參考此分期治療。

外治以生肌長皮為主，多應用生肌類中藥外敷，如生肌象皮膏、一效膏、京萬紅等。（證據級別：Ia/Ⅱa）

推薦意見6：生肌類中藥的使用對糖尿病足潰瘍愈合有關鍵作用。（推薦強度A/B）

調攝護理

中醫學對疾病的預防強調“未病先防”和“既病防變”。

研究表明，糖尿病足潰瘍的發病、復發、加重與眾多因素有關，護理也應該從多方面入手，具體如健康教育、飲食護理、心理護理、足部護理、運動護理等。尤其是預見性健康教育，可以盡早消除糖尿病足潰瘍的危險因素。