無創正壓機械通氣對老年慢性肺心病伴Ⅱ型呼吸衰竭患者的療效觀察

紀穎　張洪玉　安曉杰　鄧趕飛

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無創正壓機械通氣對老年慢性肺心病伴Ⅱ型呼吸衰竭患者的療效觀察

紀穎張洪玉安曉杰鄧趕飛

目的回顧性分析無創正壓機械通氣對老年慢性肺心病右心功能不全并伴有Ⅱ型呼吸衰竭患者的治療效果。方法選擇我院因慢性肺心病右心功能不全并伴有Ⅱ型呼吸衰竭入院治療的患者83例,隨機分為2組,2組患者在采用相同常規治療方案治療基礎上,對照組給予鼻導管低流量吸氧,觀察組給予無創正壓機械通氣治療,比較2組臨床療效,同時觀察2組患者治療前、治療后72 h的心率(HR)、呼吸頻率(RR)、pH、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、N末端腦鈉素原(NT-proBNP)、頸靜脈的充盈或怒張、肝臟腫大、雙下肢水腫、體質量的變化及胸片的改善情況。結果治療72 h后,觀察組臨床總有效率為90.5%,明顯高于對照組(70.7%),差異具有統計學意義(P=0.023)。2組患者經過治療后, HR、RR、動脈血氣分析指標(pH、PaO2、PaCO2)及NT-proBNP均有顯著改善(P<0.05),且觀察組改善更顯著;觀察組的插管率為4.8%,對照組為9.8%,2組差異無統計學意義(P>0.05);觀察組住院死亡率為2.4%,對照組為19.5%,差異有統計學意義(P<0.05);觀察組住院時間與對照組比較顯著縮短(P<0.05)。結論采用包括無創正壓機械壓通氣在內的綜合療法治療老年慢性肺心病右心功能不全并伴有Ⅱ型呼吸衰竭的患者,能夠更快地糾正患者的缺氧和二氧化碳潴留的狀態,降低血漿NT-proBNP水平,改善患者的肺功能及心功能,降低住院時間,減少死亡率。

無創正壓機械通氣; 慢性肺心病; Ⅱ型呼吸衰竭; N末端腦鈉素前體; 老年人

慢性肺源性心臟病(chronic pulmonary heart disease, CPHD)是由于支氣管肺疾病,胸廓或肺動脈的慢性病變所致的肺循環阻力增加,肺動脈高壓,進而引起右心室肥厚、擴大,甚或右心衰竭的心臟病。其中以支氣管肺疾病中的慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)導致的CPHD最為多見,約占80%～90%[1],而COPD常并發Ⅱ型呼吸衰竭。CPHD出現右心功能不全伴有Ⅱ型呼吸衰竭,是老年人住院的主要原因。在常規治療方案效果不佳時應用無創正壓機械通氣治療,在糾正Ⅱ型呼吸衰竭的同時,對右心功能不全也有積極的治療作用。本文就無創正壓機械通氣在COPD導致的老年CPHD右心功能不全并伴有Ⅱ型呼吸衰竭的治療中的臨床療效進行探討,現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我院2013年1月至2014年12月住院老年CPHD右心功能不全伴Ⅱ型呼吸衰竭的患者83例,以治療時是否應用無創正壓機械通氣分為2組:對照組41例,男30例,女11例,平均年齡(71.16±10.93)歲,其中吸煙26例,吸煙指數為100～1800支年;觀察組42例,男32例,女10例,平均年齡(72.43±11.27)歲,吸煙指數為90～1750支年。排除標準:(1)左心室射血分數(LVEF)<50%;(2)心電圖出現左室高負荷表現;(3)合并有氣胸及肺栓塞等疾病。2組患者在入院時的年齡、性別、吸煙指數、病程、COPD分級、合并基礎疾病、pH、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、N末端腦鈉素原(NT-proBNP)及心率(HR)、呼吸頻率(RR)、臨床癥狀、體征、影像學檢查均無統計學差異(P<0.05),具有可比性。所有接受無創正壓機械通氣的患者均無明顯無創正壓通氣的禁忌證,并且與患者或患者家屬溝通,自愿接受無創正壓通氣治療。

1.2診斷標準所有患者均行心臟彩超檢查和普通X線胸片檢查,同時結合臨床癥狀、體征符合《內科學》CPHD、心功能失代償期診斷標準[1]。入院時所有患者均行血氣分析檢查(應用Instrumentation laboratory CO. 公司生產的5700型全自動血氣分析儀,每日均行質量控制),明確診斷為Ⅱ型呼吸衰竭[2]。

1.3檢測指標所有患者靜脈抽血檢測NT-proBNP及D-二聚體(應用BioMerieux SA公司生產的mini-VIDAS型全自動熒光免疫分析儀，每日均行質量控制)。D-二聚體以≥500 g/ml為異常；NT-proBNP以≥900 pg/ml為異常。

1.4治療方法所有患者均給予心電、血氧、血壓監護，同時2組患者均給予抗感染、祛痰、擴張支氣管、擴血管、利尿、低流量吸氧及呼吸興奮劑治療，同時根據2014年GOLD指南，如果無抗凝的禁忌證，均給予低分子肝素6400 U/d，抗凝治療；對于中、重度病情的患者均加用靜脈激素治療(注射用甲潑尼龍40 mg/d)。觀察組在上述治療的基礎上應用ViVO40型無創呼吸機，選擇適合患者臉型的口/鼻面罩使之佩戴舒適，漏氣量最小，上機前向患者做好解釋工作，消除恐懼心理，工作模式為壓力支持通氣(PSV)+ 呼氣末正壓通氣(PEEP)，根據患者的耐受程度和血氣分析的結果調整壓力，在20～30 min時逐漸調整PSV為16～26 cmH2O，PEEP為4～6 cmH2O，調整氧流量使血氧飽和度最少維持在90%以上，每天應用≥12 h。

1.5療效觀察

1.5.1臨床療效判斷標準:顯效:呼吸困難、喘憋明顯緩解,頸靜脈的充盈或怒張明顯減輕,肝臟腫大明顯減輕、雙下肢水腫消失、肺部干濕啰音消失,動脈血氣分析指標有明顯改善,復查胸片斑片狀滲出影消失>50%或雙肺透過度明顯改善;有效:呼吸困難、喘憋有所緩解,頸靜脈的充盈或怒張有一定的減輕,肝臟腫大減輕、雙下肢水腫減輕、肺部干濕啰音減少,動脈血氣分析指標有一定改善,復查胸片斑片狀滲出影消失>30%或雙肺透過度有所改善;無效:呼吸困難、喘憋無緩解,頸靜脈的充盈或怒張持續存在,肝臟腫大無減輕、雙下肢水腫持續存在、肺部干濕啰音持續存在,動脈血氣分析指標無改善;復查胸片斑片狀滲出影無改善或有所增加;雙肺透過度無改善或進一步加重。

1.5.2觀察指標：觀察并記錄2組患者治療前及治療后72 h的動脈血氣分析指標(pH、PaO2、PaCO2)、NT-proBNP、RR、HR。

1.5.3終點指標:記錄患者的住院時間,病情惡化行有創機械通氣治療的例數(插管率),病情惡化死亡的例數(住院死亡率)。

1.6統計學處理采用SPSS 17.0軟件進行分析,符合正態分布的計量資料比較采用t檢驗;率的比較采用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.12組患者治療72 h后臨床療效比較觀察組臨床總有效率為90.5%,對照組為70.7%,2組比較差異具有統計學意義(P<0.05)。

2.22組治療前、后的血氣分析的指標、NT-proBNP、HR和RR比較2組患者治療72 h后血氣分析的結果顯示,PaO2明顯升高,PaCO2明顯降低,NT-proBNP水平明顯下降,HR和RR下降(P<0.05或P<0.01)，且觀察組改善更顯著。見表1。

表1　2組治療前、后的血氣分析的指標、NT-proBNP、HR和RR比較±s)

注：與治療前比較,*P<0.05,**P<0.01；與對照組比較，△P<0.05

2.32組患者住院時間、氣管插管率及住院死亡率比較2組患者住院死亡率、住院時間比較差異有統計學意義(P<0.05),但是插管率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2　2組患者住院時間、氣管插管率及病死率比較

2.4不良反應觀察組在應用無創正壓機械通氣后出現2例胃腸脹氣,經胃腸減壓后未影響治療。

3　討論

CPHD是我國心臟疾病中常見的一種,其中以COPD導致的為最多見。流行病學調查顯示，我國>40歲的人群中COPD的發病率達8.2%[3],隨著病情的進展,會逐漸發展成CPHD,而在CPHD的失代償期可以導致呼吸和(或)心力衰竭,存在嚴重的肺、心功能障礙,導致高碳酸血癥、低氧血癥、右心功能不全、水鈉潴留,在常規治療的基礎上,可以應用無創正壓機械通氣進行治療,不僅可以緩解Ⅱ型呼吸衰竭,還能減少心肌做功,改善心功能,利于體內滯留的水鈉排出,盡快改善臨床癥狀和體征。

本研究2組患者在接受治療前,血氣分析指標中的pH、PaO2、PaCO2,以及提示心功能不全的指標NT-proBNP,HR、RR均無明顯的統計學差異。但是經過治療后,2組患者的上述各項指標均有明顯改善,差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組較對照組改善的更為明顯,差異有統計學意義(P<0.05)。提示常規治療可以改善CPHD失代償期的呼吸衰竭和心功能不全,但是在常規治療的基礎上應用無創正壓機械通氣治療,可以使患者獲得更多的益處,無論是肺功能還是心功能[4-5]。

已有研究證明,在COPD急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭時應用無創正壓機械通氣可以明顯改善血氣分析的結果,降低病死率,減少住院時間,具有良好的效果[6-7]。本研究2組患者的氣管插管率差異無統計學意義,原因是對照組患者開始不接受無創機械通氣治療,病情惡化后也不接受有創機械通氣治療,所以2組患者的氣管插管率差異無統計學意義,但對照組的死亡率明顯增加(P<0.05),差異有統計學意義。

心肌細胞首先合成108個氨基酸的BNP原,稱為proBNP(BNP前體),在受到心肌細胞的刺激(如心肌細胞拉伸)時,proBNP在蛋白酶的作用下裂解為NT-proBNP和生物活性激素BNP,2種多肽都釋放進入血循環,兩者來源相同并且等摩爾分泌,因此,檢測BNP和NT-proBNP的臨床應用結果是相同的,臨床上通常以監測血清NT-proBNP的值來反映血漿中BNP的值。BNP是一種由32個氨基酸組成的血管活性多肽,具有利尿、排鈉和擴張血管等生物活性作用,可以降低肺循環和周圍循環的血管張力,抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統及抗利尿激素的作用[8-9]。而NT-proBNP是由76個氨基酸組成的無活性的氨基酸N末端腦鈉肽原片段,相對分子量較大,半衰期長,為120 min,影響因素小,血漿中水平穩定,較BNP容易測定,其濃度可反映短暫時間內新合成的而不是貯存的BNP的釋放。在心室容積增加和室壁壓力增加時,心室肌細胞受到牽拉,分泌proBNP增加,從而使血漿NT-proBNP水平升高,具有較高的敏感性和特異性,已經是診斷充血性心力衰竭及判斷預后的重要的血清學依據[10]。在CPHD右心功能不全時,右心室擴張,壓力增加,可以使右心室細胞分泌的proBNP增加,從而使血漿中的NT-proBNP增加。Leuchte等[11]研究發現,血漿BNP水平與平均肺動脈壓、肺循環血管阻力及右房壓力呈正相關,與右心室功能障礙的嚴重程度相關。本研究中,2組患者接受治療前的NT-proBNP無統計學差異,通過治療后均有明顯的好轉,差異有統計學意義,同時接受無創正壓機械通氣的觀察組患者的NT-proBNP下降得更快。其原因是無創正壓機械通氣可以增加胸腔內壓,減少心室的跨壁壓,心室肌受到的牽拉減少,使得NT-proBNP釋放減少,同時由于胸腔內的壓力增高,靜脈回流和回心血量減少,心室前負荷減少,心室的容積減少,心室壁的張力也下降,抑制NT-proBNP的合成及分泌[12]。臨床研究證實無論是新發的急性心力衰竭,還是慢性心力衰竭的病情惡化,NT-proBNP水平多會顯著升高,其升高的幅度與心力衰竭的嚴重程度相平行,經治療病情好轉后,NT-proBNP水平可以下降,但是難以恢復到健康人水平,這與本研究結果相符合[13]。

2組患者經過治療后HR、RR均明顯下降,差異有統計學意義,并且觀察組改善的更為明顯,說明在常規治療的基礎上加用無創正壓機械通氣治療,可以更快的緩解患者的心、肺功能不全的情況,減少患者的住院時間,降低病死率,相應的也減少了社會的負擔。我國COPD患者眾多,隨著年齡的增長,CPHD的患者也逐漸增多,無創正壓機械通氣治療老年CPHD伴Ⅱ型呼吸衰竭是很實用的臨床技術,值得推廣。

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Clinical efficacy of noninvasive positive pressure mechanical ventilation on type Ⅱ respiratory failure in the elderly patients with chronic pulmonary heart disease

JIYing,ZHANGHong-yu,ANXiao-jie,DENGGan-fei.

DepartmentofRespiratory,LiangXiangTeachingHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing102400,China

ObjectiveTo study the clinical efficacy of noninvasive positive pressure mechanical ventilation on type Ⅱ respiratory failure in the elderly patients with chronic pulmonary heart disease.MethodsA retrospective analysis was conducted, eighty-three elderly inpatients of chronic pulmonary heart disease with type Ⅱ respiratory failure were recruited. All subjects were divided into two groups according whether using the noninvasive positive pressure mechanical ventilation on the basis of routine treatment. Both groups were given the same routine treatment.The control group was given low flow oxygen uptake with nasal catheter ,and the observation group was treated with noninvasive positive pressure mechanical ventilation on the basis of routine treatment. The clinical efficacy, heart rate(HR) of 72 h after treatment,respiratory rate (RR),arterial blood gas index(pH,PaO2,PaCO2),NT-proBNP,jugular vein filling,percussion pain of hepatic region and (or) swelling of liver,edema of both lower limbs legs,variation of weight and the improvement of DR were observed and compared between two groups.ResultsTotal effective rate in observation group 72 h after treatment was 90.5%, apparently higher than that in control group (70.7%), and there was significant difference between two groups(P=0.023). HR,RR,pH,PaO2,PaCO2and the level of NT-proBNP were improved in two groups after treatment (P<0.05), especially in observation group(P<0.05). The rate of tube incubation in observation group was 4.8%,while it was 9.8% in the control group(P>0.05).The fatality rate of observation group was 2.4%,and it was 19.5% in control group,which was of significant difference between the two groups(P<0.05). The length of hospital stay of observation group was significantly shorter than that of control group.ConclusionsThe use of the synthesize therapy including noninvasive positive pressure mechanical ventilation in treating the elderly patients with chronic pulmonary heart disease with type Ⅱ respiratory failure can correct the state of oxygen deficit, store up of carbon dioxide fastly, lower the level of NT-proBNP, improve the cardiac and pulmonary function, reduce the length of hospital stay and the mortality rate.

noninvasive positive pressure mechanical ventilation; chronic pulmonary heart disease; type Ⅱrespiratory failure; NT-proBNP; aged

102400北京市，首都醫科大學良鄉教學醫院呼吸科

R 541.5; R 563.8

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.07.007

2015-09-22)