134例復治肺結核患者既往史調查

謝　娜，馬　艷，杜　建，謝仕恒，王紅紅，呂曉亞，林明貴，劉宇紅，李　亮

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134例復治肺結核患者既往史調查

謝娜1，馬艷2，杜建2，謝仕恒2，王紅紅2，呂曉亞2，林明貴4，劉宇紅2，李亮3

目的調查復治肺結核既往史信息，為國家制定和調整復治肺結核患者防治政策提供依據。方法使用統一設計的調查問卷，收集2010年9月11-21日期間在北京某兩家結核病專科醫院經所有住院的134例復治肺結核病患者相關信息，包括患者的基本信息、首次求醫行為、首次診斷和治療等內容并進行整理分析。結果與結核病專科醫院等其他機構相比，首次就診、確診機構及治療都是縣級以上綜合醫院比例最高分別為55.22%(74/134)、61.19%(82/134)及53.73%(72/134)，首次檢查痰涂片檢出率為63.43%(85/134)；首次治療個體化方案和標準化方案分別為92.53%(124/134)及7.47%(10/134)；有28.36%(38/134)的患者在治療期間中斷治療，55.26%(21/38)的患者治療中斷原因是自認為治愈而中斷治療；35.82%(48/134)的患者發生了不良反應，因不良反應中斷治療的患者為26.32%(10/38)。結論復治肺結核患者首次就診轉診不到位，診療不規范，應加強多部分合作對轉診工作進行監督，規范診療，加強服藥監督，提高患者治療依從性，減少治療中斷，從而減少耐藥及提高治愈率。

結核/肺；復治；診斷；治療

were not referring correctly and had not received standardized diagnosis and treatment. We should strengthen the multi-sectoral cooperation to supervise referral work, standardize diagnosis and treatment, strengthen medicine supervision and improve the patients’ treatment compliance, reduce treatment interruption improve the cure rate.

Supported by the National Science and Technology Mejor Project of China(No.2008ZX10003-008-02)(Xie Na and Ma Yan Contributed equally to this work)

Corresponding authors: Liu Yu-hong, Email: liuyuhong0516@126.com; Li Liang, Email: liliang69@hotmail.com

復治肺結核患者是指因結核病不合理或不規律用抗結核藥物治療≥1個月的患者或初治失敗和復發患者[1]，我國開展的5次全國流行病學調查表明復治肺結核的耐藥率均高于初治患者[2-3]，WHO第4次耐藥監測報告結果[4]及其他多項研究[5-8]均表明復治肺結核患者的耐多藥發生率要遠高于初治肺結核患者，因此了解復治肺結核患者的既往史情況，為制定有效治療政策、減少治療失敗和耐藥提供理論依據。課題組于2010年9月對北京市某兩家結核病專科醫院對住院復治肺結核患者的既往史情況進行調查，現報告如下。

1　資料和方法

1.1研究對象選取2010年9月11日至2010年9月21日期間在北京市某兩家結核病專科醫院確診后所有住院的134例復治肺結核病患者。

1.2調查方法

1.2.1抽樣方法采用方便抽樣方法，抽取北京市兩家結核病專科醫院，于2010年9月11日至2010年9月21日對住院的所有復治肺結核患者共134例進行調查；通過專家咨詢法，并填寫通過專家咨詢法自行設計住院肺結核患者信息調查表，問卷內容主要包括患者基本信息、首次就診情況、首次診斷、治療及轉歸等。

1.2.2質量控制所有進行問卷調查的人員(人員來自兩家結核病專科醫院的結核科醫生)均由研究組統一培訓，培訓內容包括初治、復治肺結核患者國家統一的標準化方案、診斷、督導服藥及轉歸等。對進行資料錄入的人員進行系統培訓。對每份調查問卷進行雙錄入，錄入完畢用軟件進行全部變量符合率的檢查，以確保數據的準確性。

1.2.3統計學分析使用EpiData 3.0進行數據錄入并建立數據庫。使用SAS9.1軟件進行數據分析。

2　結　果

2.1復治肺結核患者社會學特征共發放問卷134份，回收有效問卷134份，有效率為100%。其中，男性68.18%(86/134)，女性35.82%(48/134)，男女比例為1.79:1；年齡以15～40歲比例最多占35.07%(47/134)，最大年齡85歲，最小年齡14歲，平均年齡(41.3±13.8)歲；職業以企事業單位比例最多，占46.27% (62/134)；來京就醫人口比例最高，占58.21%(78/134)；文化程度以中學比例最高，占55.97%(75/134)；參加醫療保險(簡稱“醫保”)的比例最高，占56.72%(76/134)(表1)。

表1134例復治肺結核患者的社會學特征

Tab.1Demographic characteristics of 134 retreatment pulmonary tuberculosis

社會學特征Demographiccharacteristics例數Number(N=134)構成比(%)Constituentratio(%)性別Sex 男Male8664.18 女Female4835.82年齡(歲)Age 0～96.72 15～4735.07 40～4130.60 60～3727.61職業Vocation 農民及外來務工人員Farm-ersandmigrantworkers1410.45 企事業單位職工Employees6246.27 學生Students1813.43 其他Others4029.85戶籍類型Censusregister 北京戶籍人口Beijingperma-nentresidents4029.85 長住流動人口Permanentfloatingpopulation1611.94 來京就醫人口PopulationwhocometoBeijingformedicine7858.21文化程度Educationlevel 文盲Illiteracy139.70 小學Primaryschool107.46 中學Juniormiddleschoolandhighschool7555.97 大專、本科及以上Collegede-greeandabove3626.87醫療費用支出類型medicalex-pensestype 自費Self-paying2518.66 公費醫療Socializedmedicine139.70 醫療保險Medicalinsurance7656.72 新農村合作醫療Newtruralcooperativemedical1611.94 其他Others42.99

2.2首次求醫行為及診斷情況在調查的134例患者當中，咳嗽癥狀比例最多48.51%(65/134)，其次為盜汗、低熱42.54%(57/134)，咯血比例最低8.96%(12/134)；首次就診及確診機構都是縣級以上綜合醫院比例最高分別為55.22%(74/134)及61.19%(82/134)；做過痰涂片檢查的比例為63.43%(85/134)(表2)。

表2首次求醫行為及診斷情況

Tab.2Health seeking behavior and diagnosis at the first time

類別Cateory例數Cases構成比(%)Constituentratio(%)癥狀Symptoms 咳嗽Cough6548.51 咳痰Expectoration3929.10 咯血Hemoptysis128.96 盜汗、低熱Nightsweatandlow-gradefever5742.54 其他Others1712.69第一次就診地點Patients’firstvisitingfacility 縣級以上綜合醫院Countygeneralhospi-talsandabove7455.22 縣疾控中心結防門診TBclinicsofcountyCenterfordiseasecontrolandprevention96.72 結核病專科醫院TBspecializedhospital139.70 其他Others3828.36入院前確診機構Diagnosisinstitutions 縣級以上綜合醫院Countygeneralhospi-talsandabove8261.19 縣疾控中心結防門診TBclinicsofcountyCenterfordiseasecontrolandpreven-tion1410.45 結核病專科醫院TBspecializedhospital3022.39 其他Others85.97痰菌檢查Sputumbacteriatest 是Yes8563.43 否No4936.57

2.3患者首次治療及轉歸情況在調查的134例患者當中，到縣級以上綜合醫院治療比例最多53.73%(72/134)；6.72%(9/134)及0.75%(1/134)的患者分別應用2HRZES/6HRE及2H3R3Z3E3 S3/6H3R3E3方案進行治療；14.18%(19/134)及22.39%(30/134)的患者首次治療時間分別為< 1個月(30天)及>8個月；35.82%(48/134)的患者在家人督導服藥，29.85%(40/134)的患者無人監督服藥；44.03%(59/134)的患者強化期及73.88%(99/134)的患者繼續期在家中服藥；有28.36%(38/134)的患者在治療期間中斷治療，55.26%(21/38)的患者自認為好轉或治愈中斷治療，35.82%(48/134)的患者發生了不良反應；第1次治療自己認為治好的比例最高為26.32%(10/38)(表3)。

表3患者首次治療及轉歸情況

Tab.3Treatment and treatment outcome of patients at the first time

類別Category例數Cases構成比(%)Constituentratio(%)首次治療單位Treatmentunitatthefirsttime 縣級以上綜合醫院Countygeneralhospi-talsandabove7253.73 縣疾控中心結防門診TBclinicsofcountyCenterfordiseasecontrolandprevention1712.69 結核病專科醫院TBspecializedhospital3324.63 其他Others128.96治療方案Treatmentregi-men 2H3R3Z3E3/4H3R385.97 2HRZE/4HR2417.91 2HRZES/6HRE96.72 2H3R3Z3E3S3/6H3R3E310.75 3H3R3Z3E3S3/6H3R3E300.00 其他個體化方案Individu-alizedtreatmentregimen9268.65首次治療時間Treatmentcourseatthefirsttime <1個月(30天)Lessthanonemonth(thirtydays)1914.18 1-8個月Onetoeightmonths5641.79 >8個月Morethaneightmonths3022.39 記不清Notremember2921.64

表3(續)

類別Category例數Cases構成比(%)Constituentratio(%) 醫生認為治好Thinktobecuresbydoctors4533.58 醫生認為未治好自己認為治好Doctorsdon’tthinktocurebutpatientsthinktobecuredbythemselves2921.64 自己認為未治好Think-ingtreatmentunsuccess-fullybythemselves4231.34 不清楚Notclear1813.44

3　討　論

2010年我國第5次全國流行病學調查顯示[3]，有癥狀就診的346例結核病患者中首診單位為綜合醫院及其他醫療單位就診者的比例為93.1%，首診單位為結核病防治機構簡稱結防機構6.9%。本次對134例復治肺結核患者調查顯示首次就診單位為縣醫院及市級以上綜合醫院等機構達83.6%(112/134)(其中縣級以上綜合醫院占55.22%(74/134))，到結核病專科醫院和縣疾控中心結防門診就診的比例分別為9.70%(13/134)及6.72%(9/134)，與此對應的是患者首次確診和治療機構在縣級以上綜合醫院等機構達67.16%(90/134)(其中縣級以上綜合醫院61.19%(90/134))和62.69%(84/134)(其中綜合醫院53.73%(72/134))，到結核病專科醫院和縣疾控中心結防門診治療的比例分別為24.63%(33/134)及12.69%(17/134)由此可見，醫療機構尤其是綜合醫院是患者發現的重要場所，在肺結核患者發現中具有重要、不可替代的作用，因此應促進綜合醫院結核病診斷水平的提高，另外本次調查也表明綜合醫院轉診這一環節存在較大問題，與轉診有關的登記報告環節也將不可避免受到影響，因此綜合醫院應加強轉診，對綜合醫院發現并轉診肺結核患者給予激勵，同時轉診工作進行監督，需要加強出院患者管理，同時加強綜合醫院及結核病專科醫院與結防機構/社區的密切配合，建立合作機構，實現優勢互補，促進患者早期發現、早治療有著重要作用。

根據肺結核診斷標準(WS288—2008)[9]，肺結核的診斷原則是以細菌學實驗室檢查為主，結合胸部影像學、流行病學和臨床表現、必要的輔助檢查及鑒別診斷，綜合分析進行診斷。而本次調查僅有63.43%(85/134)的患者進行了痰涂片檢查，同時僅有7.47%(10/134)的患者按照全國標準方案進行治療的，衛平等[10]對住院肺結核患者調查發現95.2%的患者沒有使用國家統一標準化療方案，王倪等[11]在對374例住院肺結核診治調查發現，多數患者沒有按照全國標準化方案進行治療，周林等[12]調查發現住院肺結核患者非規范治療達到52.5%，而首次治療時間分別為< 1個月(30天)及>8個月的患者分別為14.18%(19/134)及22.39%(30/134)，無人督導服藥達到29.85%(40/134)，治療中斷達到了26.4%，同時治療期間患者發生了不良反應發生率為35.82%(48/134)。已有多項研究表明不規范、不規律的治療造成結核病復發的高危因素[13-19]，而同時耐藥的發生與肺結核的復發有著密切相關[20-21]。因此為減少結核病患者的復發，除了使用正確的抗結核藥物及合理的化療方案外，一定要遵循“早期、規律、適量、聯合、全程”原則，治療過程中除了藥物不良反應可進行藥物調整及停藥外，患者不可隨意擅自停藥致治療中斷，本次研究結果表明134例患者中有29.85%(40/134)的患者無人督導服藥，55.26%(21/38)患者自認為好轉或治愈而擅自停藥造成治療中斷，對此應服藥加強監督，提高患者治療依從性，確保患者服藥質量，提高督導員(包括家庭督導員)業務能力以及與患者溝通能力，減少治療中斷。同時應規范落實醫療機構初治肺結核患者使用標準治療方案的策略，對綜合醫院呼吸科、門診以及實驗室等人員開展定期、不同形式的培訓(包括結核病臨床診療路徑、診斷及治療等培訓)和宣傳，加強肺結核治療和管理，規范診療行為，在提高診斷水平的同時提高肺結核患者治愈水平、降低耐藥結核病發生具有重要意義。

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Survey on history of 134 retreatment pulmonary tuberculosis patients

XIE Na1, MA Yan2, DU Jian2, Xie Shi-heng2, Wang Hong-hong2,LYU Xiao-ya2,Lin Ming-gui4, LIU Yu-hong2, LI Liang3

(1.HumanResourceDepartment,BeijingChestHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing101149,China；2.Centeroffice,BeijingTuberculosisandThoracicTumorResearchInstitute,Beijing101149,China；3.BeijingChestHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing101149,China；4.The309thhospitalofChinesePeople’sLiberationArmy,Beijing100193,China.)

To investigate history of retreatmeat pulmonary tuberculosis(TB) patients, in order to provide evidence to adjust and develop the policy for retreated tuberculosis prevention and treatment. We used unified questionnaire for collecting treating histories of 134 hospitalized retreated pulmonary tuberculosis patients who had been admitted during 11-21 September 2012, and then carried out analysis. Results showed that compared with specialized tuberculosis hospitals and other health facilities, patients’ first visiting facility, diagnosing and receiving treating facility were mainly general hospitals above county level, the percentages were 55.22% (74/134), 61.19% (82/134) and 53.73% (72/134) respectively. 63.43% (85/134) of patients received sputum bacteria examination on the first visiting. For the first treatment, 92.53% (124/134) patients adopted individualized treatment regimen and 7.47% (10/134) received standardized treatment regimen. Treatment interruption rate was 28.36% (38/134) during treating period, 55.26% (21/38) of them had interrupted treatment because they thought they had been cured. 35.82% (48/134) of patients had adverse drug reactions. 26.32% (10/38) of treatment interrupted patients had interrupted treatment because of adverse reactions. Thus, we concluded that those treatment pulmonary tuberculosis patients

tuberculosis/pulmonary; retreatment; diagnosis; treatment

劉宇紅，Email: liuyuhong0516@126.com;

李亮，Email: liliang69@hotmail.com

1.首都醫科大學附屬北京胸科醫院人力資源處，北京101149；2.北京市結核病胸部腫瘤研究所中心辦公室，北京101149；3.首都醫科大學附屬北京胸科醫院，北京101149；4.解放軍第309醫院，北京100193

R378.91

B

1002-2694(2016)06-0589-06

2016-02-03；

2016-05-10

DOI：10.3969/j.issn.1002-2694.2016.06.015

“十一五”國家科技重大專項(2008ZX10003-008-02)資助(謝娜、馬艷同等貢獻)