采用血栓彈力圖評估不同麻醉方式對膝關節置換術患者血液凝固動態變化的影響

李涓，程智剛

（中南大學湘雅醫院 麻醉科，湖南 長沙 410008）

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采用血栓彈力圖評估不同麻醉方式對膝關節置換術患者血液凝固動態變化的影響

李涓，程智剛

（中南大學湘雅醫院 麻醉科，湖南 長沙 410008）

目的采用血栓彈力圖來評估不同麻醉方式對膝關節置換術患者圍手術期凝血功能的影響，為臨床選擇更佳的麻醉方式提供依據。方法選取2013年12月-2015年9月中南大學湘雅醫院入院治療的188例單膝關節置換術患者進行研究。隨機分為兩組，各94例。對照組采用全身麻醉，觀察組采用神經阻滯麻醉，分別在手術前、手術中以及手術后取靜脈血測定血栓彈力圖，指標包括凝固時間（k）、凝血活酶生成時間（r）、血栓最大值（MA）、凝固角（α）、凝血綜合指數（CI）和血栓最大值確定后30 min內血凝塊幅度減少速率（LY30）。結果與手術前和手術中比較，全身麻醉組r、k明顯降低，α、MA、CI和LY30明顯升高，差異有統計學意義（P= 0.003），而神經阻滯麻醉組僅有LY30有明顯升高，差異有統計學意義（P=0.023）；在手術后兩組參數比較中，神經阻滯麻醉組患者的r明顯高于全身麻醉組，α、MA、LY30和CI均明顯低于全身麻醉組，差異有統計學意義（P=0.006），與全身麻醉組比較，觀察組的k值也有升高的趨勢，但差異無統計學意義（P=0.086）；手術后對照組發生深靜脈血栓（DVT）的比例為10.6%，觀察組DVT的比例為0%，差異有統計學意義（P=0.030）。 結論手術后患者的凝血功能明顯發生變化，其中全身麻醉具有明顯促進凝血的效應，相比之前，神經阻滯麻醉可以逆轉這種凝血效應，并且患者發生DVT的比例更低，值得臨床推廣應用。

血栓彈力圖；麻醉；膝關節置換；凝血

正常情況下，人體的促凝系統和抗凝系統處于平衡的狀態，可應對各種突發情況，如在有傷口的部位，抗凝系統就會發揮它的作用，通過血小板聚集等作用使血液凝聚［1］。而對于一些年齡大的患者，由于各種疾病的影響，機體各項功能處于下降的趨勢，凝血功能也會發生變化，尤其在一些大的創傷手術過程中，患者的凝血功能一旦出現異常，會給手術帶來非常大的風險。例如骨關節患者臥床時間較長，再加上下肢血液循環較差，在手術中血液很容易在深靜脈凝集，堵塞管腔，導致靜脈血栓形成，即深部靜脈血栓［2］。臨床中，凝血系統受各種因素的影響，其中麻醉方式是一個重要的影響因素。本文評估了不同麻醉方式對膝關節置換術患者血液凝固狀態的影響，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2013年12月-2015年9月于中南大學湘雅醫院治療的188例患者。所有患者均為單膝關節置換術的患者，將188例患者隨機分為兩組，各94例。觀察組患者男性63例，女性31例；年齡53～76歲，平均（61.0±7.5）歲；病程10.5～13.4年不等，平均（12.7±3.4）年。對照組患者男性64例，女性30例；年齡53～77歲，平均（62.4±8.0）歲，病程9.4～12.8年不等，平均（13.0±4.1）年。兩組患者的年齡、性別、病程等資料差異無統計學意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2麻醉方法［3］

患者入手術后，建立靜脈通路，常規的心電圖監測，血壓、脈搏、血氧飽和度等監測。全身麻醉組患者采用以下藥物進行麻醉，包括咪達唑侖（0.05 mg/kg），丙泊酚（2mg/kg），舒芬太尼（0.5μg/kg），羅庫溴銨（0.6 mg/kg）誘導，氣管插管后行機械通氣，調節潮氣量以及呼吸頻率等參數，控制呼氣末二氧化碳水平在40 mmHg左右。

神經阻滯麻醉采用腰叢-坐骨神經阻滯，正式麻醉前給予患者咪唑安定1～3 mg，舒芬太尼5～ 10μg，靜脈注射。神經阻滯麻醉時患者采用側臥位，患肢置于上方，曲膝曲髖，在兩髂嵴最高點連線與棘突連線的交接垂直向上的4～5 cm穿刺，然后將外周神經刺激器的正極與患者腿部皮膚相連，負級與Stimuplex A針相連。參數設置如下：波寬0.1 ms，頻率2 Hz，輸出電流2.0 mA。連接后注意觀察患者的肌肉群收縮運動，如果出現肌肉抽搐明顯，需降低電流強度，根據個體差異，電流強度降低范圍至0.25～0.48 mA。如果還有持續的肌肉收縮反應，則注入局部麻醉藥羅哌卡因20 ml（0.4%）。

1.3監測指標

采用血栓彈力儀進行以下指標的監測［4］，包括凝固時間（K）：表示內源性凝血的第Ⅱ期，即凝血塊的生成速度。凝血酶生成時間（r）：表示內源性凝血的第Ⅰ期，即初期纖維蛋白形成的時間。血栓最大值（MA）表示最大切應力系數，為兩側的最大距離。凝固角（α角）表示凝血酶產生的速度，角度越大，表示凝血速度越快。從血凝塊形成時到最大曲線弧度做切線，與水平線形成的夾角。凝血綜合指數（CI）表示總體凝血狀況。LY30表示MA確定后30 min血凝塊減少的速率，正常值0.0%～7.5%。

1.4統計學方法

采用SPSS 13.0統計軟件進行數據分析，計量資料用平均值±標準差（x±s）表示，用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者圍手術期凝血及纖溶參數比較

兩組患者圍手術期凝血及纖溶參數比較，在手術后，觀察組患者r值為（7.3±1.3）min，k值為（2.1± 0.9）min，α值為（62.5±14.6）度，MA值為（70.2± 14.8）mm，LY30為（5.9±1.3）%，CI為（2.3±0.9），對照組患者的r值為（4.6±1.6）min，k值為（1.1±0.5）min，α值為（76.6±11.4）度，MA值為（75.5±16.6）mm，LY30為（7.9±1.6）%，CI為（3.3±1.0），經t檢驗分析，差異有統計學意義（t=9.457，P=0.006），觀察組患者r、k值明顯低于對照組，α、MA、LY30和CI明顯高于對照組。見表1。

2.2兩組患者圍手術期DVT發生率比較

觀察組DVT發生率為0.0%（0/94）例，對照組DVT發生率為10.6%（10/94），經χ2檢驗分析，差異有統計學意義（χ2=10.562，P=0.030），觀察組患者DVT的發生率低于對照組。見表2。

表1　兩組患者圍手術期凝血及纖溶參數比較 （±s）

表1　兩組患者圍手術期凝血及纖溶參數比較 （±s）

注：1）與治療前比較，P＜0.05；2）與對照組比較，P＜0.05

表2 兩組患者圍手術期DVT發生率

3　討論

隨著生活水平的提高以及技術的進步，人工關節材料的研究與開發得到了長足的發展，新的工藝與技術不斷應用，人工關節置換也越來越普及。對于膝關節炎患者的治療，全膝關節置換術的應用也越來越多，比如類風濕關節炎、骨關節炎等，手術后通過鍛煉可以大大減輕患者的痛苦，改善生活質量［5］。

由于進行膝關節置換術的患者大部分是老人，身體機能較差，加之手術創傷很大，患者在手術后長期處于臥床狀態，并且由于手術創傷造成的凝血功能紊亂，在圍手術期發生致死性肺栓塞的比例可達35%。因此，對這類患者的凝血功能進行監控具有非常重要的意義［6］。

膝關節置換術患者最容易出現的是深靜脈血栓，其發生的主要原因是血流緩慢、血管壁損傷釋放炎癥因子以及血液的高凝狀態。造成深靜脈血栓的影響因素很多，其中麻醉方式是最新被發現的可以影響凝血的原因［7］。隨著手術技術的不斷進步，更多并發糖尿病、高血脂等各種心血管疾病的老年患者也開始進步手術的行列，這些患者往往采用全身麻醉的方式進行，以提高手術的安全性，因此，對這種麻醉方式對凝血功能產生的影響需要進一步評估［8-9］。

傳統的凝血試驗只能監測凝血過程中某一個單一的環節，無法對整個過程進行評估。血栓彈力圖改變該現狀，該技術于上個世紀40年代被發現，并在上世紀末開始應用于臨床，其可以監測從血小板聚集、凝血一直到纖溶的整個動態的過程，可以全面地反應凝血功能的變化。該方式具有以下幾個特點［10］：①監測血栓的形成及穩定性，反映凝血的整個過程；②操作簡單，方便；③可以明確凝血異常的原因，有針對性地進行補救治療。

本次研究重點采用血栓彈力圖來評估不同麻醉方式對膝關節置換術患者圍手術期凝血功能的影響，研究結果表明，無論采用哪種麻醉方式，手術后患者的凝血功能明顯發生變化，其中采用全身麻醉具有明顯促進凝血的效應，其機制可能是部分全身麻醉藥物對血小板功能有影響，并且全身麻醉氣管插管及疼痛刺激引起的應激反應導致兒茶酚氨釋放增加，從而促進凝血，而神經阻滯麻醉可以逆轉這種凝血效應，并且患者發生DVT的比例更低，其機制可能與其對交感神經阻滯效果好，增加大血管血流量，擴張血管，從而降低血液黏度相關，值得臨床推廣應用。

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［3］恩和，陳繼營，楊瑞，等.血栓彈力圖評價全髖置換術圍手術期應用利伐沙班后的凝血功能改變［J］.解放軍醫學院學報，2013，34（8）: 831-832.

［4］馬璐璐，虞雪融，黃宇光.快速血栓彈力圖監測關節置換術患者圍術期的凝血功能［J］.中國輸血雜志，2015，28（6）:655-657.

［5］支少敏，謝建剛，王玉同，等.血栓彈力圖在重型多發傷患者創傷性凝血病早期診斷中的意義［J］.臨床急診雜志，2015，16（12）:917-919.

［6］嚴江，區錦燕，羅富榮，等.三種不同麻醉方式對股骨閉合骨折患者血栓彈力圖的影響［J］.檢驗醫學與臨床，2011，8（15）:1798-1799.

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［8］何虹，陳佳，章莉，等.腰硬聯合麻醉下輸入不同種類液體對剖宮產產婦血栓彈力圖和血小板微顆粒影響［J］.血栓與止血學，2012，18（5）:213-216.

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（張西倩編輯）

Evaluation of different anesthesia methods on coagulation function in knee replacement patients during perioperative period using thrombelastography

Juan Li，Zhi-gang Chen
（Department of Anesthesiology，XiangYa Hospital，Central South University，Changsha，Hunan 410008，China）

Objective To evaluate the different anesthesia on coagulation function in knee replacement patients during the perioperative period using thrombelastography，to provide evidence for clinical anesthesia.Methods A total of 188 cases from December 2013 to September 2015 in our hospital of single knee replacement were studied and they were randomly divided into two groups，each of 94 cases.The control group was administered with general anesthesia，the observation group was administered with nerve block anesthesia，the coagulation time（k），thromboplastin generation time（r），the maximum value of thrombosis（MA），the solidification angle（α），a comprehensive coagulation index（CI）and LY30 were measured in the test.Results Compared with pre-surgery and surgery，the r，k decreased significantly，meanwhile α，MA，CI and LY30 in the general anesthesia group were significantly increased，the difference was statistically significant（P=0.003），and LY30 in the nerve block anesthesia group was rised significantly，the difference was statistically significant（P=0.023）.when the parameters after surgery were compared in the two group，the r of nerve block anesthesia group was significantly higher，while the α，MA，LY30 and CI were lower than the general anesthesia group，the difference was statistically significant（P=0.006），the k value of theobservation group also had increased，but the difference was not statistically significant（P=0.086）.The ratio of postoperative deep vein thrombosis in the control group（DVT）was 10.6%and the proportion of the observation group DVT was 0%，difference was statistically ignificant（P=0.030）.Conclusions The coagulation after surgery in patients is significant changed where general anesthesia has significantly promote clotting effect，and compared to before，nerve block anesthesia can reverse this effect blood clotting，and lower proportion of DVT.

thrombelastography；anesthesia；knee arthroplasties；blood coagulation

R687.4

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.16.024

1005-8982（2016）16-0114-04

2016-03-16

程智剛，E-mail：chengzg2004@hotmail.com