乳頭括約肌小切開聯合柱狀球囊擴張術治療巨大型膽總管結石的臨床研究

崔振芹，趙衛東，郭壯，盧朝輝

（山東省東營市勝利油田中心醫院 消化內科，山東 東營 257034）

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乳頭括約肌小切開聯合柱狀球囊擴張術治療巨大型膽總管結石的臨床研究

崔振芹，趙衛東，郭壯，盧朝輝

（山東省東營市勝利油田中心醫院 消化內科，山東 東營 257034）

目的探討乳頭括約肌小切開聯合柱狀球囊擴張術治療巨大型膽總管結石的效果和安全性。 方法選取2012年1月-2015年12月于山東省東營市勝利油田中心醫院收治的167例最大直徑≥15 mm的膽總管結石患者，按照隨機數表法分為EST組和sEST+EPBD組，比較兩組取石成功率、術中X線透射時間、術后近、遠期并發癥，采用Logstic回歸分析影響取石成功率和術后胰腺炎發生率的相關因素。結果EST組和sEST+EPBD組取石成功率分別為91.5%和92.7%（P=0.076）；EST組X線透射時間長于sEST+EPBD組（P＜0.01）；術后兩組近期并發癥發生率分別16.9%和10.4%（P=0.221），EST組術后乳頭出血發生率高于sEST+EPBD組（P=0.018）；EST和sEST+EPBD兩組術后遠期并發癥分別出現12例（16.9%）和6例（6.25%），差異有統計學意義（P=0.028），兩組術后急性膽管炎分別出現5例和1例（P=0.039）；Logstic回歸分析提示，膽總管結石大小是影響取石成功率、內鏡后胰腺炎發生的因素。結論EST和sEST+EPBD方法治療巨大型膽總管結石的取石成功率較高，兩組術中X暴露時間、術后近遠期并發癥發生率有差異，應該權衡利弊綜合考慮選擇手術方案。

膽總管結石；乳頭括約肌小切開；乳頭球囊擴張術

隨著消化內鏡技術和相關器械的飛速發展，內鏡下括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy，EST）、經內鏡乳頭球囊擴張術（endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD）等內鏡手術成為治療膽總管結石的重要手段［1］。然而，大量文獻報道，EST的術后并發癥發生率較高，而且由于永久性破壞乳頭肌功能，術后長期的腸液膽管返流可能導致結石復發、膽管癌等［2］。EPBD通過氣囊長時間擴大膽總管末端，因而不可避免壓迫胰管開口導致術后急性胰腺炎的發生率相對較高，加之擴大膽管開口能力有限，因此常用于治療直徑＜0.8 cm的膽總管結石［3］。近年來，乳頭括約肌小切開聯合柱狀球囊擴張術（small endoscopic sphincterotomy combined with endoscopic balloon dilatation，sEST+EPBD）成為膽總管結石治療的新方法［4］，本研究通過前瞻性臨床隨機對照試驗（random clinical trials，RCTs），探討EST和sEST+ EPBD方法治療結石最大直徑≥15 mm的膽總管結石的有效性和安全性，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2012年1月-2015年12月于勝利油田中心醫院共收治167例最大直徑≥15 mm的膽總管結石患者，167例患者均經過磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）和內鏡下逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiography，ERCP）確診。將167例膽總管結石患者按照隨機數表法分為EST組和sEST+EPBD兩組，其中EST組71例，sEST+EPBD組96例，兩組患者性別、年齡、結石最大直徑和數目、總膽紅素等基線資料差異無統計學意義（見表1）?；颊叩募{入標準：經影像學檢查膽總管結石最大直徑≥15 mm的成年患者。排除標準：膽管惡性腫瘤、凝血功能障礙或血小板計數＜50×109/L，心肺功能異常等疾病無法耐受內鏡手術。

1.2手術器械

Olympus JF-240型電子十二指腸鏡，ERBE200高頻電裝置，Boston膽道柱狀氣囊（長度58 mm，直徑15、20 mm），Olympus BML4Q機械碎石網籃，膽管導絲，Endoflex乳頭切開刀，碎石網籃（MA J440），取石氣囊導管，鼻膽管等。

1.3操作

兩組患者常規行ERCP術前準備（禁食8 h，肌注地西泮10 mg、山莨菪堿10 mg，鹽酸哌替啶50～75 mg），選擇性膽管造影，明確膽總管結石數量，并根據結石與內鏡直徑的比例判斷結石的最大直徑（見附圖A），然后根據患者分組選擇不同的內鏡治療方式。EST組通過Endoflex乳頭切開刀進行十二指腸乳頭切開（長度10 mm左右），碎石器碎石后通過取石網籃或氣囊取石。sEST+EPBD組利用乳頭切開刀緩慢切開乳頭括約?。ㄩL度5 mm左右），退出Endoflex保留導絲，沿導絲送入Boston膽道柱狀氣囊（外接壓力泵），當氣囊中部位于乳頭狹窄區，向氣囊注氣加壓（最大壓力6～8個標準大氣壓），維持時間1～2 min，間歇30 s后重復加壓1次，機械碎石后通過取石網籃或氣囊取石（見附圖B）。所有患者術后均再次行膽管造影明確結石均已取出，常規放置鼻膽引流管引流3～5 d，術后常規禁食，并給予抗感染、抑酸、抑酶等治療，并復查血、尿淀粉酶及肝腎功能等指標，密切觀察患者有無穿孔、出血、急性胰腺炎等并發癥。兩組患者的膽總管結石如經碎石后仍無法取出則暫時放置鼻膽管引流，轉入外科行膽總管切口取石手術治療。

附圖　sEST+EPBD取石手術圖

1.4評價指標

近期并發癥（1～2周）包括出血、穿孔、術后高淀粉酶血癥、ERCP術后急性胰腺炎（診斷依據Cotton標準）等；遠期并發癥（超過術后6個月）包括結石復發、返流性膽管炎；結石清除成功率、X線透射時間及胰管顯影例數。

1.5統計學方法

采用SPSS 16.0統計軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，組間比較用t檢驗；計數資料比較用χ2檢驗或Fisher’s確切概率法檢驗，用Logstic回歸分析影響取石成功率和術后胰腺炎發生率的相關因素，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2　結果

2.1術中情況

EST組71例患者中有2例（2.82%）因手術過程中無法耐受而停止手術，3例（4.23%）因結石較大、嵌頓膽總管，經過2次取石操作嘗試后放棄，1例（1.41%）因發生十二指腸穿孔轉入外科手術治療，其余65例（91.5%）經過內鏡取石完全清除結石。sEST+EPBD組 96例患者中成功取石 89例（92.7%），3例（3.12%）因多次十二指腸乳頭插管導致乳頭水腫，結石無法取出，4例（4.17%）因結石較大，機械碎石后仍取法取出而放棄內鏡手術。兩組取石次數、胰管顯影例數無明顯差異，EST組患者手術過程中所需X線透射時間長于sEST+EPBD組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2術后近、遠期并發癥

EST和sEST+EPBD兩組患者術后近期并發癥分別出現12例（16.9%）和10例（10.4%），差異無統計學意義（χ2=1.501，P=0.221）；兩組內鏡后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）分別出現5例和9例，均為急性水腫性胰腺炎，給予抑酸、抑酶等治療后均獲痊愈，EST組出現6例乳頭切開后出血，sEST+EPBD組僅有1例，給予內鏡下止血、靜脈輸注止血藥后治愈，兩組患者術后乳頭出血差異有統計學意義（χ2=5.579，P=0.018）；EST組出現1例十二指腸穿孔，隨即轉入外科手術治療，sEST+EPBD組無穿孔病例。EST、sEST+EPBD兩組患者術后遠期并發癥分別出現12例（16.9%）和6例（6.25%），差異有統計學意義（χ2=4.815，P=0.028）；EST和sEST+ EPBD兩組患者術后結石復發分別出現7例和5例，差異無統計學意義；術后急性膽管炎分別出現5例和1例，差異有統計學意義（χ2=4.243，P=0.039）。見表3。

2.3PEP和成功取石的相關因素分析

通過Logstic回歸分析影響PEP、結石成功取出的相關因素，包括性別、年齡、結石直徑、結石數目、內鏡手術方法、胃部手術史、膽囊切除手術史及胰管顯影等。結果顯示，胃部手術史（OR∧=3.26；95%CI：1.74，9.68；P＜0.01），膽總管結石直徑（OR∧=6.33；95%CI：2.48，21.56；P=0.026）是影響結石成功取出的危險因素。sEST+EPBD（OR∧=2.75；95%CI：1.51，6.38；P＜0.01）；膽總管結石直徑（OR∧=10.84；95%CI：3.55，30.7；P＜0.01）；胰管顯影（OR∧=24.2；95%CI：4.83， 306.9；P＜0.01）增加術后PEP的風險（見表4）。EST組膽總管結石直徑15～20 mm出現66例，成功取石63例，術后出現PEP3例，結石直徑≥20 mm出現5例，成功取石2例，PEP出現2例；sEST+EPBD組膽總管結石直徑15～20mm出現88例，成功取石84例，PEP出現6例，結石直徑≥20 mm出現8例，成功取石4例，PEP出現6例，膽總管結石大小影響術后PEP和成功取石。見表5。

表1　EST、sEST+EPBD兩組患者基線資料的比較 （±s）

表1　EST、sEST+EPBD兩組患者基線資料的比較 （±s）

表2　EST、sEST+EPBD兩組患者內鏡取石情況的比較

表3　EST、sEST+EPBD兩組患者術后近、遠期并發癥的比較　例

表4　Logstic單因素、多因素回歸分析影響PEP和成功取石的因素

表5　膽總管結石大小對術后PEP和成功取石的影響例

3　討論

膽道系統結石是肝膽外科常見病和多發病，EST是治療膽總管結石經典的內鏡手術方式，常用于治療直徑＞10 mm的膽總管結石，但由于手術破壞了Oddi括約肌的解剖完整性，使其喪失括約膽胰管的功能，因此術后胰腺炎、返流性膽管炎等并發癥發生率高［5-6］。有學者認為，雖然EPBD導致乳頭括約肌的撕裂傷，乳頭結構的完整性未被破壞，但擴張膽管的能力有限，對巨大型膽總管結石的治療作用有一定的局限性。2003年，GALIP等［7］通過擴張球囊（最大擴張直徑20 mm）結合乳頭括約肌小切開治療巨大型（直徑＞15 mm）膽總管結石，本研究主要針對EST和sEST+EPBD治療巨大型膽總管結石的有效性、安全性等方面加以進一步探討。

本研究中EST和sEST+EPBD兩組患者的膽總管結石取石成功率無明顯差異（P=0.782），表明EST和sEST+EPBD對直徑＞15 mm的膽總管結石均有很好的治療效果，但EST組患者X線暴露時間明顯長于sEST+EPBD組患者（P＜0.01），內鏡手術醫師、患者等相關人員暴露于X線之下的時間長短亦是評價手術安全的重要指標［8］，由于X線暴露時間與手術醫師操作的熟練程度、術中并發癥、取石難易程度等因素有關，筆者推測sEST+EPBDX線暴露時間較EST短的原因可能與術中乳頭出血、穿孔等并發癥發生率低以及取石容易有關，既往研究發現柱狀球囊能擴張膽總管下段，EST僅能擴大膽總管開口，而sEST+EPBD不僅能擴大膽管開口，而且能擴張整個膽總管下段，因此取石更容易［9］。

本試驗中EST、sEST+EPBD兩組患者術后近期并發癥發生率差異無統計學意義（χ2=1.501，P= 0.221），EST術后PEP的發生率低于sEST+EPBD組，但差異無統計學意義（P=0.591），與CHUNG等［10］研究結果相似。一項薈萃分析［11］證實，術后PEP與多次胰管插管、造影，球囊長時間壓迫胰管有關，因此試驗中應盡量避免對胰管的過度操作。EST術后乳頭出血發生率為8.45%（5/71），明顯高于sEST+EPBD組1.04%（1/96），穿孔發生1例，而sEST+EPBD組無穿孔病例。術后近期并發癥發生率的差異與兩組對乳頭處理方式以及是否使用球囊有關，EST需要切開乳頭近10 mm，導致術后乳頭出血的發生率較高，雖然sEST+EPBD切開乳頭長度小于EST，但由于各種器械操作刺激導致乳頭水腫，加之擴張的柱狀氣囊對胰管的壓迫，導致術后PEP的發生高而出血較少，因此在治療膽總管結石時，單純從減少并發癥角度，對這兩種內鏡手術治療方式的選擇要慎之又慎，對存在出血風險的患者應優先考慮sEST+EPBD，既往有胰腺炎或高淀粉酶血癥病史患者考慮EST。由于EST永久性破壞了Oddi括約肌功能，因此術后不可避免存在膽道逆流、細菌定植等結石復發及膽道感染的危險因素［12］，本研究也證實該點，EST術后結石復發率高于sEST+EPBD，急性膽管炎的發生率也明顯高于sEST+EPBD，差異有統計學意義（P=0.039）。由于術后隨訪觀察時間較短，筆者未研究該兩種手術方式對術后膽道系統腫瘤發生的影響。

sEST+EPBD組術后PEP的發生率高于EST，通過Logstic回歸分析研究發現，sEST+EPBD是術后PEP的危險因素，與既往研究報道吻合［13］。本研究中，sEST+EPBD組術后PEP出現9例，均經過內科保守治療后好轉出院，而且術中胰管顯影、較大膽總管結石亦增加術后PEP的風險，造影劑進入胰管導致胰管內壓力增高是術后PEP的主要原因［14］，因此術中盡量避免反復胰管插管或顯影。膽總管結石大小是影響術后PEP、結石能否成功取出的關鍵因素，由于結石較大，容易嵌頓膽總管，取石時的粗暴操作容易導致術中穿孔、出血等并發癥，本試驗中EST組出現1例十二指腸穿孔，原因是結石最大直徑達24 mm，取石時切開乳頭長度過長導致穿孔，穿孔后隨即轉入外科手術治療，患者最后痊愈出院，因此對較大膽總管結石的手術操作一定要仔細，不可過分勉強結石手術的微創性。

EST和sEST+EPBD兩種治療方式治療巨大型膽總管結石均取得了很好的效果，sEST+EPBD術中X線暴露時間短，術后乳頭出血少，EST術后PEP的發生率低，但術后急性膽管炎發生率高，因此，在選擇巨大型膽總管結石的內鏡手術方式時，應該權衡利弊綜合考慮，有凝血功能障礙者優先考慮sEST+EPBD，既往有胰腺炎或高淀粉酶血癥病史患者考慮EST。

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（張西倩編輯）

Clinical study of small endoscopic sphincterotomy combined with endoscopic balloon dilatationfor large common bile duct stones

Zhen-qin Cui，Wei-dong Zhao，Zhuang Guo，Zhao-hui Lu
（Department of Gastroenterology，Central Hospital of Shengli Oil Field，Dongying，Shandong 257034，China）

Objective To explore the safety and efficacy of small endoscopic sphincterotomy combined with endoscopic balloon dilatation（sEST+EPBD）for large common bile duct stones.Methods From Jan.2012 to Dec. 2015，167 patients suffered from large common bile duct stones were recruited to Central Hospital of Shengli Oil Field and randomly divided into EST group（n=71）and sEST+EPBD group（n=96）.The safety and efficacy of EST and sEST+EPLBD were compared by logstic regression analysis.Results The complete stone removal ratesin of EST and sEST+EPBD were 91.5%and 92.7%，respectively（P=0.076），and the X-ray exposure time was significantly shorter in sEST+EPBD group（P＜0.001）.There was no significant difference in the incidence rate of recent complications between EST and sEST+EPBD groups（P=0.221），however，the incidence of bleeding and long-term complications in the sEST+EPBD group was significantly lower（P=0.018，0.028，accordingly）.Bile duct stone diameter was a factor influenced both successful stone removal and post-ERCP pancreatitis.Conclusions Both EST and sEST+EPBD are approximately equivalent in terms of successful clearance of large common bile duct stones，the complications in two groups are different.Therefore，it is necessary to select the optimal surgical projectaccording to the actual clinical situation.

common bile duct stone；small endoscopic sphincterotomy；endoscopic balloon dilatation

R657.42

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.16.025

1005-8982（2016）16-0118-06

2016-03-23