老年患者膿毒癥中醫證型與病情相關性的臨床研究

賀文靜

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老年患者膿毒癥中醫證型與病情相關性的臨床研究

賀文靜

目的總結長春中醫藥大學附屬醫院老年膿毒癥患者中醫證型分布規律及與病情的相關性，為中西醫結合治療膿毒癥奠定基礎。方法運用中醫學臨床的基本方法，收集四診資料，歸納總結其證侯分型及APACHEII評分。結果膿毒癥的中醫證型可分為實證、虛證及虛實夾雜證；疾病初期以熱毒內陷證、陽氣暴脫以及痰熱證為主；后期以氣滯血瘀、腑氣不通證為多見。從APACHEII評分來看，虛實夾雜患者評分較高，預后差。結論老年膿毒癥患者的中醫證型發展規律為早期實證較多，中期虛實夾雜，后期以虛證居多。虛實夾雜者病情較重，預后差。

膿毒癥;中醫證型;APACHEII評分

膿毒癥為臨床常見的危重癥，在急診和重癥監護病房患病率高達28.6%，是導致危重病患者死亡的主要病因之一[1]。近年來，許多學者從中醫藥治療方面進行了大量臨床實踐，使中醫藥在膿毒癥患者的治療中顯示了一定的優勢。本研究旨在通過對老年膿毒癥患者臨床資料的分析，得出膿毒癥常見證型與病情嚴重度及預后的相關性，為建立統一、規范的膿毒癥辨證體系提供臨床證據。

1　資料與方法

1.1一般資料62例均為2012年7月—2015年1月長春中醫藥大學附屬醫院ICU科、肺病科、急診科等相關科室收治的膿毒癥患者，其中男性36例，女性26例；年齡60～92歲，平均年齡(76.55±8.94)歲。其中肺部感染37例，腹部感染15例，腫瘤6例，其他4例。

1.2病例入選標準參照2008年膿毒癥國際會議膿毒癥的定義和標準[2],炎癥反應、血流動力學、器官功能障礙、組織灌注等參數均符合診斷標準的要求。中醫證型辨證參照《中醫診斷學》[3]及《中醫急診學》提出的辨證體系。

1.3數據庫建立與統計學分析統計學應用SPSS17.0 統計軟件包進行分析，計量資料用單因素方差分析計算組間差異，計數資料的比用χ2檢驗，P<0.05為有統計學差異。

2　結果

2.1中醫主要證型的分析62例病例入組第1日，實證者和虛證者分別為29例和21例，虛實夾雜者為12例。入組第3日后，虛實夾雜證較前明顯增多，而實證者比例下降(P<0.05)。APACHEII評分為8～22分，其中實證組平均為(13.14±5.20)分，虛證組為(16.83±45)分，虛實夾雜組為(20.25±6.77)分，三組之間有統計學差異(P<0.05)。見表1。

2.2樣本中醫癥候的分析入組第1日，62例患者中以熱毒內陷證為最多，為19.35%，其次為瘀熱壅盛、腑氣不通，為12.90%。入組第3 日，存活例數為60例，腑氣不通證患者增多，為20%，此后氣滯血瘀、陽氣暴脫者增多，至第7日，存活例數為51例，氣滯血瘀與陽氣暴脫分別為31.37%和21.57%。瘀毒損絡，氣化不利證增加明顯(P < 0.01)。見表2。

表1　證型與病情嚴重度的關系

表2　中醫病性比較

3　討論

膿毒癥是感染導致的全身炎癥反應，在病理基礎上主要是由于形成炎癥因子的瀑布式釋放直至失控造成機體損傷。中醫數千年的發展過程亦是研究膿毒癥的過程，《黃帝內經》中有大量關于膿毒癥病因病機的描述，漢·張仲景《傷寒論》以及明清時期崛起的溫病學派所創立的六經辨證、三焦辨證為研究膿毒癥辨證體系打下了良好的基礎[4]。膿毒癥患者在外邪的打擊下多表現為正虛邪實的虛實夾雜狀態。患者素體正氣虧虛，又因外感毒邪、創傷、燒傷、大手術等，使熱、毒、瘀、濕等入內侵犯機體，導致臟腑功能失調，陰陽氣血失衡，衛外不固，外毒之邪有內侵之機。外來之毒擾亂機體正常代謝及功能，入里化熱，高熱耗傷正氣亦可耗傷陰津，日久氣陰兩傷熱毒煎熬津血，加之氣虛無以行血，則血流瘀滯，熱毒煉津成痰，熱、痰、瘀是外來之毒刺激機體產生的內生之毒，又因正虛難以抗邪外出，致使毒熱、瘀血和痰濁積于體內，正虛邪盛，正不勝邪，氣機逆亂而發病，嚴重者臟腑受損，甚者陰陽離決。

本研究可見，在老年膿毒癥患者中，入院第1日以單純實證患者居多，膿毒癥早期邪毒侵襲，正氣不足，正邪斗爭激烈，故臨床表現為反應比較強烈的實熱癥狀，以熱毒內陷證、陽氣暴脫以及痰熱證為主。而慢性消耗性疾病耗傷人體氣血津液，出現氣血虧虛、陰陽兩虛等病癥，猝然受外邪打擊，正氣無力鼓外邪出，故臨床上表現出一系列虛弱、衰退和不足的癥候，表現為虛證。隨著疾病的發展，虛實夾雜證明顯增多，以氣滯血瘀、腑氣不通證為多見，這些癥候提示與脾胃的氣機逆亂有關。脾胃為后天之本，氣血生化之源，氣機逆亂可導致出血凝血，引起皮膚黏膜、消化道出血等。另外，虛實夾雜患者常伴有氣虛，表現為喘促、舌淡、脈沉弱無力，甚至脈微弱等陽氣不足之癥。入院第7日以虛證及虛實夾雜為主，患者表現為氣滯血瘀、陽氣暴脫。毒、熱、瘀邪互結，傷及氣血，致血瘀之證進一步加重,耗竭陰津，致陰竭陽脫，出現厥脫。這與文獻報道的膿毒癥發病初起易虛易實，中期多虛實夾雜，后期以虛證和虛實夾雜證居多的結果基本一致[5]。從APACHE-II評分來看，虛實夾雜患者評分較高，具有統計學意義，提示重度膿毒癥由于存在臟器損傷的內在因素，發病初期即虛實夾雜者較多。

正虛毒損、絡脈瘀滯是膿毒癥的主要病機，治療上扶正解毒、活血通絡為基本治法，補氣通陽，使陽氣暢達，有利于驅邪外出，防止內生毒邪的進一步損害。另外，中醫藥從拮抗毒素、調節炎癥反應、維持機體免疫平衡、保護器官功能等多環節對膿毒癥進行干預與治療， 體現出其在整體治療上的一些優勢。

[1]Martin GS，Mannino DM，Eaton S，et a1.The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000[J]. N Engl J Med，2003，348(16): 1546-1554.

[2]姚永明,黃立鋒,林洪遠,編譯.《2008 年國際嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南》概要[J].中國危重病急救醫學，2008，20(3)：135-138.

[3]李燦東,吳承玉,王天芳,等.中醫診斷學[M].北京：中國中醫藥出版社， 2012： 141-169.

[4]張儉,孔祥照.膿毒癥中醫證候分型規律的探討[J].新中醫，2013,45(3)：38-40.

[5]孔立,李文強，何榮，等.膿毒癥中醫證型分布規律研究[J].中國中醫急癥，2012,21(12)：1922-1923.

Clinical Study on the Correlation between TCM Syndrome Types and the Condition of Elderly Patients with Sepsis

HE Wenjing

(Emergency ICU Department, The Affiliated Hospital of Changchun University of Traditional Chinese Medicine, Jilin, Changchun 130021, China)

ObjectiveTo summarize the correlation between TCM syndrome types and the condition of elderly patients with sepsis in affiliated hospital of Changchun University of Traditional Chinese Medicine, and to lay the foundation for the therapy of integrated medicine in the treatment of sepsis. MethodsWe used the basic method of clinical application of traditional Chinese medicine, collected four diagnostic data, and summarized the syndrome type and APACHEII score. ResultsSepsis syndromes type can be divided into excess, deficiency and excess mixed deficiency syndrome. In the early stage, the main types are toxic heat retraction syndrome, syndrome of sudden yang collapse and phlegm-heat syndrome. Qi stagnation and blood stasis and bowel gas barrier syndrome are more common in the later stage. Patients with excess mixed deficiency syndromes got higher APACHEII score with poor prognosis. ConclusionTCM syndrome type in elderly patients with sepsis is excess in early stage, deficiency in medium-term and excess mixed deficiency in late stage. The prognosis of patients with excess mixed deficiency is poor.

Sepsis; TCM Syndrome; APACHE-II score

長春中醫藥大學附屬醫院急診ICU科(長春 130021)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.13.005

1003-8914(2016)-13-1849-02

(本文校對：吳秋成2015-08-17)