JCI評審對病案質量的影響

李雪梅 陳阿芬 洪玲玲 盧介珍

JCI評審對病案質量的影響

李雪梅 陳阿芬 洪玲玲 盧介珍

目的 探討國際聯合委員會（JCI）評審對病案質量的影響。方法 比較JCI評審前后我院病歷評審內容。結果 JCI充分保證患者的知情權、強調患者的評估、規范手術患者病歷內容，進一步規范各種記錄、深化病案的信息化管理。結論 JCI檢查有利于我院病歷質量提升。

國際聯合委員會；病歷評審表；信息化

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2016.13.022

【Abstract】

Objective To explore the effect of JCI（Joint Commission International）on the quality of medical records. Methods To compare the contents ofmedical records review of our hospital before and after JCI accreditation. Results JCI fully guaranteed the rights of the patients，stressed the assessment of the patients，standardized the contents of medical records of the surgery patients and all kinds of records，deepened the information management of the medical records. Conclusion JCI examination has significantly improved the quality of medical records.

1　JCI評審前我院住院病歷評審表的主要內容

JCI評審前，我院住院病歷評審內容主要包括病案首頁、一般項目、首次病程、上級醫師首次查房記錄、日常上級醫師查房記錄、日常病程記錄、圍手術期記錄、出院（死亡）記錄、知情同意書、醫囑單及輔助檢查和書寫基本原則等項目，根據一定的扣分標準，逐項打分。評定時先采用單項否決法篩選，三項乙級單項否決則將為丙級病歷。甲級病歷≥90分，入院記錄、病程記錄兩類總分69分，主訴、病史、體檢、診斷、治療和病程記錄六個主要項目總分達不到60分，不得評為甲級。乙級病歷89.9～70分，且入院記錄、病程記錄兩類總分在59～55分。丙級病歷＜70分，且入院記錄、病程記錄兩類總分＜55分。各類別扣分以扣完類別分值為止，不實行倒扣分。

2　JCI評審期間我院住院病歷評審表的主要內容

JCI評審期間，我院住院病歷評審表見表1，主要包括各種知情同意書、評估單、記錄單、治療計劃單及其他記錄等。根據需要的有、缺，計算合格率，合格率0＜且＜50%，得0分；50%≤且＜90%，得5分；≥90%，得10分。

3　JCI前后病歷評審表的比較

3.1JCI充分保證患者的知情權

JCI標準特別重視患者的知情權。它強調患者的健康信息要保密，防止丟失或不當使用。當由其他人獲得知情同意時，醫療機構要依據現行的法律和文化習俗制定相應的程序。該程序要尊重法律、文化和習俗。當由其他人而不是患者本人獲得知情同意時，代替患者授予知情同意的人要記入患者的病歷。在手術、創傷性操作前、麻醉、輸血、使用血制品以及其他高危治療和操作前，患者要獲得知情同意。向患者及其家屬提供這些信息的人要記入患者的病歷。在患者決定參與臨床研究、調查或臨床試驗時，要獲得知情同意。“知情同意”的決定要記入患者病歷，注明日期，并要依據標準規定的信息。提供信息者和獲得知情同意者均要記入患者的病歷。

3.2JCI強調患者的評估

JCI標準規定要用書面形式在患者的病歷中記錄評估的發現，使負責患者的醫療護理人員易于查閱。評估發現要記入患者病歷。必要的時候，負責醫療護理的人員能夠從病歷中發現和檢索評估結果。評估內容包括急診患者的初步醫療和護理評估、麻醉或手術治療前評估、疼痛評估、鎮靜前評估、前驅麻醉評估和正式手術前評估、營養評估、特殊人群的個性化初步評估、特殊人群的評估和再評估以及對患者和家屬信仰、價值觀、文化程度、受教育程度和語言、情感障礙和動機、生理和認知障礙等評估，反映了JCI以患者為中心的理念。入院初期進行初始評估，根據患者的狀況、治療計劃、個人要求，以及醫療機構的制度和程序需要，對患者按照適當的時間間隔進行再評估，以判定他們的治療結果，并且制訂進一步的治療或出院計劃。再評估結果應記入患者病歷。

3.3JCI規范手術患者病歷內容

JCI標準對外科手術患者的病歷內容做出了嚴格的規范。包括術前記錄、麻醉記錄、手術安全核對表、time-out記錄單、術中及術后記錄。JCI特別強調在手術或有創操作前，對患者姓名、性別、年齡、住院號、疾病、手術部位等信息進行核對，正確無誤后再進行操作。

3.4JCI進一步規范各種記錄

包括入院記錄、病程記錄、轉科記錄、出院記錄、轉院記錄、門診轉診單、手術安全核對表、time-out記錄單、延遲治療單、住院診療計劃單、轉院交接單、入院前用藥清單和危急值記錄單等內容，并對相應的內容進行了詳細的規定。

3.5JCI深化病案的信息化管理

JCI標準強調病歷要按醫院規定的格式書寫，每頁病歷都有患者身份識別信息，強調所有記錄都有記錄者、記錄日期、時間，病歷書寫者是由醫院授權的，簽名需能辨識。

3.6JCI規范了病歷評分標準

JCI標準將病歷評為0分、5分和10分。0分類似于丙級病歷，5分類似于乙級病歷，10分類似于甲級病歷。

4　討論

目前，醫療市場的競爭日趨白熱化，保障患者的安全與持續改進醫療服務質量成為醫療市場競爭的焦點。樹立質量營銷觀念，提高醫療質量水平，貫徹落實質量標準，是醫院管理者面前極為現實的問題。病案是醫療、教學、科研和醫療事故處理的最原始材料和法律依據，在醫療事故責任認定、醫保人員報銷、保險公司理賠、工傷評殘、辦理病退、公檢法辦案取證等方面發揮了重要作用［4-6］。病案管理是醫療機構的核心體系，科學的管理體系是保障病案正確的關鍵，同時也是提高醫院整體質量的基礎［3］。JCI評審促使醫院建立完善規范的病案質量保證體系，尤其是對所有病歷表格、知情同意告知書進行了整改和完善，促進持續醫療質量改進，注重醫療風險預測，強調了醫療活動中的細節管理，改進和提高病案質量［7-8］。運用JCI標準，健全和加強病歷質量管理，可使病案質量更加趨于完善。有利于持續提高病案質量，規范醫療操作過程中潛在的危險，減少醫患糾紛，構建和諧的醫患關系，真正體現“以患者為中心”的服務宗旨，更好地適應新形勢下的醫療體制改革與國際競爭。

表1　 JCI評審期間住院病歷評審表

［1］ 常秀芬，王穎. 病案在防范醫療糾紛中的作用探究［J］. 中國醫藥指南，2014，12（24）：393-394.

［2］ 施旎，李育英，趙自忠，等. 醫院病案管理中存在的問題與改善措施［J］.醫療裝備，2016，29（4）：44-45.

［3］ 任宏梅. 加強病案質量管理提高醫療水平［J］. 微量元素與健康研究，2015，32（6）：86.

［4］ 涂文娟，奈存劍，王延昭. 病案全流程管理［J］. 中國病案，2015，16（4）：9-11.

［5］ 林寶春. 淺談優化醫院病案質量管理的措施［J］. 辦公室業務，2015（12）：90.

［6］ 李鵑. 醫院病案管理工作現存問題與發展趨勢［J］. 中國衛生產業，2015（24）：6-8.

［7］ 謝思萍，鄒秀蓮，余秀琴. JCI國際醫院認證標準與病案質量管理［J］. 中國醫院管理，2006，26（12）：69-71.

［8］ 孫娜，李勇，倪靜，等. 運用JCI管理標準 加強病案質量管理［J］.中國病案，2009，10（3）：16，2.

Effect of JCI on the Quality of Medical Records

LI Xuemei CHEN Afen HONG Lingling LU Jiezhen Medical-record Department，The First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen Fujian 361003，China

R197.323

A

1674-9316（2016）13-0035-04

廈門大學附屬第一醫院病案室，福建 廈門 361003 通訊作者：盧介珍，E-mail：1963914@163.com

【Key words】Joint commission international，Medical record review form，Informatization

病案是患者醫院診療過程的全記錄，是各類診療信息的載體和必要的法律文書［1-2］。病案管理是醫療機構的核心體系，科學的管理體系是保障病案正確的關鍵，也是提高醫院整體質量的基礎［3］。JCI是Jiont Commission International（國際聯合委員會）的簡稱，是世界公認的醫療服務標準，不僅代表國際醫院服務和醫院管理的最高水平，也是世界衛生組織認可的金標準。現將JCI評審前后我院病例評審的內容做一分析。