血液透析與腹膜透析對尿毒癥患者營養(yǎng)狀況的比較分析

丘美蓉 梁玉楓 陳勇平

血液透析與腹膜透析對尿毒癥患者營養(yǎng)狀況的比較分析

丘美蓉 梁玉楓 陳勇平

目的 通過對尿毒癥患者替代治療下的營養(yǎng)狀態(tài)的研究，分析不同透析方式對尿毒癥患者營養(yǎng)狀況的影響。方法 選取維持性血液透析（HD）患者44例（血透組），連續(xù)不臥床腹膜透析（CAPD）患者42例（腹透組），透析時間均≥12個月。對維持性透析替代治療12個月以上的尿毒癥患者，記錄其年齡、性別、原發(fā)病、透析齡等數據，同時結合主觀綜合性營養(yǎng)評估法（SGA）分析2組患者的營養(yǎng)狀況，利用統(tǒng)計軟件對相關數據進行比對。結果 2組患者在年齡、性別、透析時間及原發(fā)病疾病的構成方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組在Alb、PAlb、TG、CHOL、HGS、MAMC、SGA等方面比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。2組患者在Hb、hs-CRP、BMI差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論 對長期透析替代治療的患者研究發(fā)現，血透患者營養(yǎng)狀況優(yōu)于腹透患者。并且，腹透組患者脂代謝紊亂較血透組嚴重。

血液透析；腹膜透析；營養(yǎng)狀況；營養(yǎng)不良

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2016.13.050

【Abstract】

Objective To compare the effect of hemodialysis and peritoneal dialysis to nutritional status of patients with uremia. Methods 44 patients in maintenance hemodialysis（HD）group and 42 patients in discontinuous ambulatory peritoneal dialysis（CAPD）group were investigated，all patients were on dialysis for more than one years. We collected the clinical characteristics on age，gender，primary disease，duration of dialysis，and so on，combination with subjective global assessment（SGA）to analyze the nutrition status of two group patients . We compared clinical information on the usage of statistical software. Results There were no significant difference in age，gender，primary disease between the two groups（P＞0.05）. The two groups showed significant difference in Alb，PAlb，TG，CHOL，HGS，MAMC，SGA（P＜ 0.05），however，there were not significant difference in Hb，hs-CRP，BMI（P＞0.05）. Conclusion We access the nutritional status of patients with ESRD who were suffered maintenance dialysis，and found that the hemodialysis have a better nutritional status compared to peritoneal dialysis，otherwise，patients in peritoneal dialysis could face more severe situation with dysregulation of lipid metabolism.

【Key words】Hemodialysis，Peritoneal dialysis，Nutritional status，Malnutrition

目前腎臟替代治療的方案主要是血液透析和腹膜透析，不同透析方式下患者生存質量的研究表明，血液透析與腹膜透析的患者的生存質量無差異。但是隨著透析時間的延長，不同替代治療患者的營養(yǎng)狀況逐漸不同［1］。本文通過回顧性分析我科維持性血液透析和腹膜透析治療超過1年的84例尿毒癥患者，旨在了解兩種不同替代治療方法對患者的營養(yǎng)狀態(tài)的影響，并分析可能的影響因素。

1　材料與方法

1.1一般資料

2　結果

2組患者在年齡、性別、透析時間及原發(fā)病疾病的構成方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組在Alb、PAlb、TG、CHOL、HGS、MAMC、SGA等方面比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。2組患者在Hb、hs-CRP、BMI差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。相關數據見表1，表2。

表1　不同透析方式患者臨床指標比較 （±s）

表1　不同透析方式患者臨床指標比較 （±s）

注： 與血透組比較，*P＜0.05，**P＜0.01

指標　血透組（n=44）　腹透組（n=40）Hb（g/L）AIb（g/L）PAlb（g/L）CHOL（mmol/L）TG（mmol/L）BUN（μmol/L）CREA（mmol/L）CO2CP （mmol/L）hs-CRP MAMC BMI（kg/m2）HGS 102.35±9.13 35.74±3.29*22.52±2.39**5.67±1.24**2.57±0.81**20.21±4.36**821.30±169.38*20.01±1.89**10.38±1.91 13.99±1.80**21.18±1.72 23.72±3.91**103.57±12.17 38.03±2.63 26.13±4.81 4.25±0.89 1.47±0.50 26.28±6.80 950.57±192.82 22.64±2.88 10.26±1.93 16.25±1.64 21.29±1.86 28.21±4.09

表2　兩組患者SGA評估對比 ［n，（%）］

3　討論

營養(yǎng)不良是尿毒癥患者常見的并發(fā)癥之一，營養(yǎng)不良可進一步導致微炎癥狀態(tài)、感染、心血管疾病發(fā)生，影響透析患者生活質量，導致透析患者病死率增高。營養(yǎng)不良在透析患者中普遍存在，Tennankore等人通過回歸分析表明，它是影響尿毒癥患者預后的獨立危險因素，同時能夠預測長期透析患者的發(fā)病率和死亡率［3］。在本研究中，血液透析組的營養(yǎng)狀況指標如Alb、PAlb、MAMC、HGS等方面均優(yōu)于腹膜透析組，這與滕蘭波等［4］對尿毒癥患者的營養(yǎng)狀態(tài)分析結果相一致。另外，在多個臨床研究中，均提到腹膜透析治療后血Alb、PAlb等下降較血液透析治療后明顯，行腹膜透析較易造成患者營養(yǎng)不良情況發(fā)生［5］，與本研究結果相符。此外，為全面評估營養(yǎng)狀態(tài)，本文使用SGA評估，通過患者體重變化、飲食變化、胃腸道癥狀、皮下脂肪、肌肉消耗程度等方面的主觀感受評估發(fā)現，血透組患者營養(yǎng)良好較多，輕中度營養(yǎng)不良發(fā)生率較少，與腹透組相比差異存在統(tǒng)計學意義。綜上考慮：（1）腹透液中含有葡萄糖，尿毒癥患者糖負荷增高，食欲減退，營養(yǎng)攝入減少，并且透析液存腹易致腹脹，影響腹透患者消化吸收。（2）腹透患者從透析液中丟失較多的蛋白質、氨基酸及水溶性維生素。（3）循環(huán)容量負荷增加可加劇充血性心力衰竭、微炎癥狀態(tài)、胃腸道黏膜水腫等，導致吸收功能障礙［6-7］。（4）由于酸中毒情況下可能通過上調分解代謝相關和限制必需氨基酸氧化能力等途徑，進而觸發(fā)機體蛋白質分解代謝增加［8］。在本研究中營養(yǎng)狀況較差的腹透組，其二氧化碳結合力低于血透組，存在酸中毒狀態(tài)，可能是加劇腹透患者營養(yǎng)不良的原因之一。

肌酐來源于肌肉代謝，維持性透析患者透析方案恒定的情況下，其肌肉狀態(tài)穩(wěn)定，可將肌酐水平的波動作為尿毒癥透析患者營養(yǎng)代謝間接依據之一。然而，本研究統(tǒng)計結果發(fā)現，腹透組患者的尿素氮及肌酐水平低于血透組，與多個中心的臨床研究［3，9］結果不符，考慮存在腹膜透析組患者進入替代時間較早，且未對尿液肌酐排泄進行相關校正，無法排除混雜因素，可能導致研究結果不一致。

有作者［10］研究發(fā)現終末期腎衰竭患者的脂質異常，透析治療不能消除，甚至加重的情況。脂質代謝紊亂可嚴重影響尿毒癥患者的生活質量，并且可能導致患者發(fā)生心腦血管疾病的風險增加。我們需要采取積極的措施改善脂質代謝紊亂，以降低患者的心腦血管疾病的發(fā)生，提高尿毒癥患者的長期生活質量［10］。 本研究針對透析患者血脂情況的研究結果顯示，腹透組的血脂代謝紊亂高于血透組，這與何青蓮等［9］研究結果相符合。腹膜透析患者的血脂異常原因是多方面的。腹膜透析基本原理就是利用自身腹膜作為半滲透膜，以配制好的透析液為滲透劑的透析方式。腹膜通過彌散原理對溶質進行轉運，通過滲透超濾原理清除水分，其對中分子物質通透性較強，尤其在炎癥狀態(tài)下，可能導致大分子物質如氨基酸及蛋白質的丟失，尤其是脂質蛋白，脂蛋白載體、脂質代謝相關的酶等丟失，可導致脂質的降解障礙；并且脂蛋白的丟失會刺激肝臟合成脂蛋白增加［11-12］。另外腹透液留腹后葡萄糖可通過腹膜被人體吸收，長期治療會增加糖負荷，甚至增加胰島素分泌以及胰島素抵抗，加重脂代謝紊亂。本研究對兩組患者的HGS檢查發(fā)現，血透組患者與腹透組患者HGS情況存在統(tǒng)計學差異，血透組患者HGS較好，另一個方面說明血透組患者營養(yǎng)狀態(tài)具有優(yōu)勢。

合理處理營養(yǎng)問題是決定長期透析替代治療患者遠期預后的關鍵因素，因此，在長期透析替代治療的行為過程中，應該盡量阻止營養(yǎng)不良的發(fā)生，避免可能導致營養(yǎng)不良發(fā)生的操作，如酸中毒未糾正、腹膜炎、心衰發(fā)作等［11］，作為醫(yī)務人員，應該對存在營養(yǎng)不良狀況的患者加強隨訪，必要時調整透析替代治療處方，甚至更改透析模式等，以減少營養(yǎng)不良發(fā)生率。

腹膜透析患者的營養(yǎng)不良情況較血液透析患者多見，其影響因素具有多方面，我們應進行綜合分析及評估，定期復查相關生理、生化等指標，早期發(fā)現問題，及時調整治療方案，減少營養(yǎng)不良的并發(fā)癥發(fā)生率，提高透析患者的生活質量。進一步的針對不同透析方式營養(yǎng)狀態(tài)評估及相關影響因素分析、預后判斷等臨床研究還需要大規(guī)模的前瞻性的設計合理的多中心研究。

［1］ 郭志勇，袁偉杰，李保春，等. α-酮酸配伍低蛋白飲食對長期腹膜透析患者營養(yǎng)狀況影響的臨床研究［J］. 中國血液凈化，2006，5（10）：724-737.

［2］ 李大勇，陳遠美，李萌. 腹膜透析患者的營養(yǎng)狀況評價及影響因素分析［J］.臨床和試驗醫(yī)學雜志，2013，12（3）：206-207.

［3］ Tennankore KK，Bargman JM. Nutritian and the kidney：recommendations for peritoneal dialysis［J］. Adv Chronic Kidney Dis，2013，20（2）：190-201.

［4］ 滕蘭波，常明，劉書馨，等. 不同透析方式對尿毒癥患者營養(yǎng)狀態(tài)及25羥基維生素D水平的影響［J］. 中國臨床研究，2011，24（11）：992-993.

［5］ 李江. 血液透析與腹膜透析治療糖尿病腎病療效分析［J］. 中國現代藥物應用，2013，7（18）：69-70.

［6］ 楊洪濤. 腹膜透析合并營養(yǎng)不良的現狀及中西醫(yī)干預策略［J］.中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2014，15（10）：847-852.

［7］ 呂晶，薛武軍，尹愛萍，等. 容量負荷對腹膜透析患者營養(yǎng)狀況的影響研究［J］. 中國全科醫(yī)學，2013，16（5B）：1655-1657.

［8］ 李海堅，姚翠微，馮永民. 腹膜透析患者的營養(yǎng)狀況評價及影響因素分析［J］.廣東醫(yī)學院學報，2010，28（5）：519-521.

［9］ 何青蓮，付平，崔天蕾，等. 血液透析及腹膜透析對尿毒癥患者血脂的影響及分析［J］. 四川醫(yī)學，2013，34（12）：1802-1804.

［10］ 王瑜，趙青，周靜. 維持性血液透析與腹膜透析患者脂質代謝的變化及與白蛋白的關系［J］. 南昌大學學報（醫(yī)學版），2014，54（1）：61-63.

［11］ 漆映輝，曲曉璐，唐詠華，等. 血液透析與腹膜透析對終末期腎衰竭患者脂質影響的調查與分析［J］. 中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2008，9（3）：249-250.

［12］ 高小夏，潘家榮，鄒蕓，等. 腹膜透析患者的脂質變化［J］. 江蘇醫(yī)藥，2011，37（10）：1181-1183.

Effect of Hemodialysis and Peritoneal Dialysis to Nutritional Status of Patients With Uremia

QIU Meirong LIANG Yufeng CHEN Yongping Department of Nephrology，The Second Hospital of Longyan City，Longyan Fujian 364000，China

R692.5

A

1674-9316（2016）13-0079-03

多元統(tǒng)計分析方法在醫(yī)學科研中的應用研究；福建省中青年教師科研項目（JA15487）

福建省龍巖市第二醫(yī)院腎內科，福建 龍巖 364000

選擇2013年1月～2015年1月于龍巖市第二醫(yī)院透析的尿毒癥患者84例。根據透析方式的不同，分為血透組和腹透組。（1）血透組：維持性血液透析患者44例，男性26例，女性18例，年齡（57.98±10.69）歲，透析時間（15.20±2.32）個月，原發(fā)病：慢性腎小球腎炎24例，糖尿病8例，高血壓5例，其他7例；（2）腹透組：維持性腹膜透析患者40例，男性23例，女性17例，年齡（59.30±10.12）歲；透析時間（15.40±2.13）個月，原發(fā)病：慢性腎小球腎炎20例，糖尿病8例，高血壓4例，其他8例。

1.2研究方法

血液透析組患者透析3次/周，4 h/次；采用聚醚砜透析器，血液速度為200～250 ml/min，透析液流速為500 ml/min，透析液鈣濃度為1.75 mmol/L。腹膜透析組患者均采用上海長富公司生產的雙聯腹膜透析液，透析劑量6～8 L/d，透析液鈣濃度1.75mmol/L。2組患者透析時間均≥12個月。根據腎性貧血指南，兩組患者均以血色素達到110 g/L為目標，對未達目標的患者根據公斤體重推薦使用促紅細胞生成藥物（ESA）；兩組患者蛋白攝入推薦0.8～1.0 g/kg。

1.3觀察指標

記錄2組患者年齡、性別、原發(fā)病、透析齡。在透析治療12個月后隨訪記錄血色素（Hb）、血清白蛋白（Alb）、前白蛋白（PAlb）、膽固醇（CHOL）、甘油三酯（TG）、尿素氮（BUN）、肌酐（CREA）、二氧化碳結合力（CO2CP）、超敏-C反應蛋白（hs-CRP）、上臂肌圍（MAMC）、體重指數（BMI）、握力（HGS），并進行對比分析。生化指標均采用生化分析儀。BMI=體質量（kg）/身高的平方（m2）；上臂肌圍MAMC=上臂圍MAC（cm）-3.14×肱三頭肌皮褶厚度TSF（cm）。

HGS測定應用WCS-10000型電子握力測試儀，測力者以非造瘺手持握力計，掌心向內，表盤向外，身體直立，雙臂自然下垂，根據患者手型適當調整握距，握力計勿與身體和衣物接觸，腹透患者均采用右手，測兩次，取平均值。營養(yǎng)狀態(tài)評估采用SGA［2］，內容包括年齡、體重、飲食、胃腸道癥狀等評估項目，分為營養(yǎng)良好者（A），輕中度營養(yǎng)不良者（B），重度營養(yǎng)不良者（C）。

1.4納入標準

1.4.1入選標準 （1）年齡大于18歲；（2）明確診斷為終末期腎臟病；（3）規(guī)律血液透析或者腹膜透析治療≥1年；（4）至少完成12個月的隨訪；（5）住院及門診隨訪資料完整。

1.4.2排除標準 （1）接受過腎移植；（2）患有惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進、慢性肝病及慢性感染等相關疾病；（3）近2個月內有急性感染病史；（4）不能完成隨訪。

1.5統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以（均數±標準差）（±s）表示。計量資料組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。