甲狀旁腺切除術治療尿毒癥繼發性甲狀旁腺功能亢進30例

李　峰，張　明，高　鑫

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甲狀旁腺切除術治療尿毒癥繼發性甲狀旁腺功能亢進30例

李峰，張明，高鑫*

目的探討甲狀旁腺切除術（parathyroidectomy，PTX）治療尿毒癥繼發性甲狀旁腺功能亢進癥（secondary hyperparathyroidism，SHPT）的臨床效果。方法對30例尿毒癥維持性血液透析SHPT患者行甲狀旁腺切除術的臨床資料進行回顧性分析。對比患者術前、術后及隨訪6個月時血清全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）和血清鈣、血磷和血堿性磷酸酶檢測結果及臨床表現等。結果30例患者中，20例行甲狀旁腺次全切除術（subtotal parathyroidectomy，SPTX），8例行甲狀旁腺全切除術（total PTX，TPTX），2例行甲狀旁腺全切+自體移植術（TPTX+autotransplatation，TPTX+AT）。所有患者甲狀旁腺病理上均有結節增生（100%），有的伴鈣化、出血或囊變。手術后4例患者出現一過性聲音嘶啞，無吞咽困難、飲水嗆咳、窒息等。24例患者出現明顯低鈣血癥（血清鈣＜1.8 mmol/L），均經靜脈及口服補鈣后好轉，靜脈補鈣時間最長18 d，最短3 d。在30例患者中，2例骨痛無明顯緩解，iPTH在1個月后升至500 Pg/ml；1例死于心肌梗死；其余27例肌無力、骨痛及皮膚瘙癢癥狀明顯緩解，失眠和納差癥狀迅速改善，貧血及全身營養狀況好轉，與術前比較，術后血iPTH、血鈣、血磷及鈣磷乘積水平均顯著降低（P＜0.05）。手術有效率90.0%（27/30）。結論對于尿毒癥SHPT患者行PTX是一種安全、有效的治療方式，術后患者甲狀旁腺激素及血磷水平明顯降低，可以明顯改善患者生活質量，延長透析患者的存活時間。

尿毒癥；繼發性甲狀旁腺功能亢進；甲狀旁腺切除術

［Abstract］ObjectiveTo explore the therapeutic effect of parathyroidectomy（PTX）on uremia complicated with secondary hyperparathyroidism（SHPT）.MethodsAuthors retrospectively analyzed the clinical data of 30 uremia patients complicated with secondary hyperparathyroidism（SHPT）surgically treated with parathyroidectomy（PTX）.Serum intact parathyroid hormone（iPTH），calcium（Ca），phosphorus（P），alkaline phosphatase（ALP）and clinical symptoms obtained at preoperation，postoperation and within follow-up of 6 months were collected and compared.ResultsSubtotal PTX operation was performed successfully on 20 patients，TPTX operation on 8 patients，and TPTX+AT operation on 2 patients.All parathyroid pathologically showed nodular hyperplasia（100%），and some with calcification，hemorrhage and cystic degeneration.After operation，4 cases had early operative complicationoftransienthoarseness，butwithoutdysphagiaandasphyxia；24caseshadthecomplicationof hypocalcemia（Serum Ca＜1.8 mmol/L），and all these patientsgot improved by oral or intravenous calcium supplement.The administration time of intravenous calcium supplement differed from 3 to 18 days.Among the 30 cases after operation，bone pain was not improved in 2 cases，and their serum iPTH levels went up over 500 pg/ ml；1 patient died of myocardial infarction.In the other 27 cases，myasthenia，bone pain，itch of skin，insomnia，anorexia，animia and nutritional status were markedly improved，and serum iPTH，Ca，P，and the product of Ca and P decreased significantly after PTX compared with those before PTX（P＜0.05）.The surgical effective rate was 90.0%（27/30）.ConclusionSHPT PTX is a safe and effective surgery for the patients with uremia.Parathyroid hormone and blood phosphorus levels in postoperative patients significantly decreased.SHPT PTX can significantly improve patient's quality of life，and prolong the survival time of dialysis patients.

［Key words］Uremia；Secondary hyperparathyroidism；Parathyroidectomy

隨著透析技術的不斷提高，尿毒癥患者的存活時間越來越長。慢性腎病（chronic kidney disease， CKD）的并發癥之一繼發性甲狀旁腺功能亢進癥（secondary hyperparathyroidism，SHPT）已經成為一個嚴重影響透析患者生存質量及透析存活時間的重要因素。疾病早期患者通過補充活性維生素D、磷結合藥和充分透析，可以控制病程進展，改善癥狀。但由于各種原因，有相當比例的終末期腎病患者未能滿意控制鈣磷代謝紊亂最終導致SHPT［1，2］，且有一部分患者進展為難治性SHPT，藥物治療效果差，需要進行PTX，降低患者住院率和病死率［3-5］。該文對30例維持性血液透析合并難治性SHPT患者行PTX治療的臨床資料進行回顧性分析，探討PTX治療SHPT療效。

1　資料與方法

1．1一般資料2014年3月—2015年1月在解放軍88醫院腎病中心行維持性血液透析的尿毒癥患者30例進行了PTX。其中男17例，女13例；平均年齡（44.95±8.63）歲（31～60歲）；平均透析時間（97.3±28.0）個月（22.4～96.0個月）。原發病為慢性腎小球腎炎13例，高血壓10例，糖尿病4例，藥物性腎炎2例，梗阻性腎病1例。臨床表現方面，大部分患者表現為骨痛、肌無力、皮膚瘙癢等癥狀。4例患者出現身高縮短，3例患者有面部變形，呈獅面人面容；2例患者有異位鈣化包塊。

1．2手術指征30例患者共行SPTX 20例，TPTX 8例，TPTX+AT 2例。均符合以下手術指征：（1）SHPT患者iPTH持續＞800 Pg/ml（正常值16～62 Pg/ ml），若合并嚴重的臨床癥狀，如骨骼畸形、骨折及尿毒癥小動脈病；（2）藥物治療無效的持續性高血鈣和/或高血磷；（3）以往對活性維生素D藥物治療抵抗；（4）頸部高頻彩色超聲顯示：至少1個甲狀旁腺增大，直徑＞1 cm并且有豐富的血流；（5）肝功能及凝血指標正常［6］；（6）若患者出現鈣化防御，當iPTH＞500 Pg/ml時，也為手術適應證［7］；（7）血清堿性磷酸酶（ALP）升高；（8）雙手、頭顱及骨盆X線顯示嚴重骨吸收或纖維囊狀骨病。禁忌證：（1）心肺功能不能耐受全麻；（2）嚴重貧血（血紅蛋白＜6 g/L）或嚴重出凝血功能異常（INR＞2.0）；（3）ECT等證實頸部以外存在異位的甲狀旁腺。

1．3方法

1．3．1術前準備評估手術風險，糾正貧血及其他透析相關的并發癥術前常規查血常規、凝血功能、肝功、腎功、甲狀旁腺激素、甲狀腺及甲狀旁腺彩超、心電圖、心臟彩超等。術前3 d開始口服骨化三醇0.5 μg、3次/d，碳酸鈣D3咀嚼片2.5 g、3次/d。術前3 d連續行血液透析3次以盡最大程度降低體內毒素，其中術前1 d行無肝素血液透析治療。

1．3．2手術治療方案分為SPTX、TPTX及TPTX+ AT，均行全身麻醉。行SPTX者術中選擇無明顯結節性增生的甲狀旁腺保留20～40 mg，其余增大的甲狀旁腺全部切除。TPTX將術中發現的所有甲狀旁腺及可疑甲狀旁腺全部切除，不做移植。TPTX+AT將發現的甲狀旁腺全部切除，同時行前臂自體移植術。

1．3．3術后分別于即刻、第一天、第二天、第三天留取靜脈血樣本查血甲狀旁腺激素、血鈣、血磷。如血鈣＜1.8 mmol/L，患者有肢體麻木、抽搐、乏力等癥狀時，予靜脈補鈣或高鈣透析治療。方式為10%葡萄糖酸鈣40～50 ml（速度為10 ml/h）微量泵泵入。進食后加用骨化三醇膠丸0.5 μg、3次/d，碳酸鈣（以元素鈣計）0.9～2.7 g/d口服補鈣。透析時采用2.25 mmol/L高鈣透析液，待血清鈣穩定在2.2 mmol/ L后逐漸減量少靜脈補鈣量至停用。術后當天應用止血藥物1次以預防切口內出血。術后第二天行無肝素透析，以后應用低分子肝素鈣抗凝，行高鈣（透析液鈣濃度2.25 mmol/L）血液透析。

1．3．4隨訪檢測患者術后30 min、1周及3、6個月血iPTH和血鈣、血磷、血堿性磷酸酶（ALP）結果，比較患者手術前后瘙癢、骨痛、關節疼痛、乏力等癥狀及生活質量等方面改變。應用中文版簡明健康測量量表（medical outcomes study 36-item short-form health survey，SF-36）對患者術前及術后6個月的生活質量進行測量。

1．4統計學方法采用SPSS17.0統計軟件分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，對于不符合正態分布的數據以中位數表示；計數資料以百分率（%）表示。計量資料比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2　結果

2．130例SHPT患者術前、術后iPTH、血鈣、血磷變化結果與術前比較，術后30 min及術后1周、3個月、6個月血iPTH均顯著降低（P＜0.05）。術后1周、3個月血鈣、血磷水平較術前顯著降低（P＜0.05）。術后30 min查血鈣、血磷較術前無明顯降低，無統計學差異（P＞0.05）。見表1。

表1　SHPT患者術前、術后iPTH、血鈣、血磷變化

2．2臨床療效30例患者中，25例在術后即覺原有的骨痛及皮膚瘙癢癥狀不同程度的緩解；2例在術后1 周后逐漸緩解；2 例術后1 個月后iPTH 升至500 pg /ml，骨痛、肌無力、皮膚瘙癢癥狀無改善，考慮可能存在甲狀旁腺殘留，需再次手術；1 例術后死于心肌梗死； 手術總有效率為90.0％（27 / 30）。有4例不安腿綜合征患者癥狀明顯緩解或消失。2 例原有的頑固性低血壓術后得到糾正。患者進食、睡眠及精神狀態普遍改善。

2．3術后并發癥及處理術后當天1例出現刀口處滲血，予再次切開結扎止血好轉。4例出現不同程度的聲音嘶啞，無飲水嗆咳、吞咽困難，給予激素及甲鈷胺治療，最長3個月后恢復。術后2～7 d 20例出現血鈣低于1.8 mmol/L，其中12例患者出現面部和四肢麻木感，6例患者同時出現手足抽搐，給予高鈣血液透析（透析液鈣濃度2.25 mmol/L）及靜脈持續泵入10%葡萄糖酸鈣原液（10 mL/h），3～18 d后上述癥狀均逐步得到緩解。有3例術后3個月在口服補鈣的同時仍需間斷給予靜脈補鈣。

2．4術后隨訪結果術后除1例病死外，其余29例均受訪，隨訪時間為6～12 個月。27 例骨痛和肌無力癥狀在術后1 個月內逐步減輕或消失，iPTH 水平在15.5～290 pg /ml。2 例骨痛、肌無力癥狀無改善，1個月后iPTH 升高至500 pg /ml 以上。1 例后背部異位鈣化包塊在2 個月后消失，1 例膝關節及手指末端的異位鈣化包塊較術前明顯縮小。4 例身高縮短及3 例面部變形患者未再進展。有5 例在術后2～6個月后血鈣低于1.8 mmol / L， 給予骨化三醇膠丸0.5 μg、3 次/ d，碳酸鈣（以元素鈣計）0.9～2.7 g / d 口服補鈣及高鈣血液透析治療，其中3 例給予間斷靜脈補鈣后好轉，其余患者均長期口服補鈣，血鈣波動在1.8～2.4 mmol / L 之間。

筆者使用SF-36［8］對29例PTX患者的術前及術后6個月的生活質量逐一進行測量。與術前相比，患者生理功能、軀體疼痛、情感職能及精神健康等方面明顯好轉，有統計學差異（P＜0.05）；而生理職能、總體健康、活力、社會功能等方面較術前相比無統計學差異（P＞0.05）。見表2。

表2　PTX術前與術后6個月生活質量比較（x±s，分）

3　討論

SHPT是維持性血液透析患者常見且嚴重的并發癥，可以對骨骼系統及心血管系統造成的持續損害，從而使透析患者生活質量下降、致殘率和心血管病死率明顯增加［9］。對于甲狀旁腺增生為彌漫性的，進展緩慢，控制高磷血癥后給予活性維生素D治療有效，但對于甲狀旁腺為結節性增生的、高鈣高磷患者，藥物治療效果差，稱為難治性SHPT。對于難治性SHPT，KDIGO指南建議應盡早行PTX手術，且臨床研究證實PTX的效果優于內科治療［10，11］。SHPT的手術方式主要有3種：（1）甲狀旁腺全切（TPTX），不進行自體移植；（2）甲狀旁腺次全切（Subtotal Parathyroidectomy，SPTX），選擇無明顯結節性增生的甲狀旁腺保留30～50mg，其余增大的甲狀旁腺全部切除；（3）甲狀旁腺全切+自體移植（Parathyroidectomywithautotransplatation，PTX+ AT），即切除全部腺體加前臂或胸鎖乳突肌自體甲狀旁腺移植。目前對于術式選擇尚存爭議，TPTX在理論上可能存在術后長期低鈣血癥、低iPTH，從而導致患者出現低轉運性骨病，而有文獻報道甲狀旁腺全切術后患者長期隨訪結果研究顯示未發現骨和礦物質代謝問題［12］，該組8例行TPTX患者中，隨訪時間最長為12個月，血鈣在（1.76±0.43）mmol/ L，患者骨痛、肌無力、皮膚瘙癢等癥狀明顯減輕，尚無1例患者因低iPTH導致低轉運性骨病。SPTX和PTX+AT兩種手術方式存在較高的復發風險，國外有文獻報道PTX+AT或SPTX治療隨訪平均36個月后，復發率為10%～12%［13］。國內有研究報道，SPTX術式殘留的部分甲狀旁腺組織會使術后復發率明顯升高［14］，筆者所在科有20例行SPTX術式，2例術后1個月iPTH逐漸升高至500 Pg/ml以上，明確為甲狀旁腺功能亢進復發。其余患者在隨訪3個月時iPTH在（120±98）Pg/ml，有3例隨訪12個月時甲狀旁腺激素在（150±125）Pg/ml。復發率較低，考慮與術中留取甲狀旁腺組織較少有關，同時因隨訪時間較短，不排除以后會復發的可能，將繼續隨訪觀察。

該組患者術后主要并發癥為低鈣血癥，發生率為83.3%（20/24），低鈣血癥發生率較高的原因可能與術后PTH迅速下降，血鈣向骨組織大量流入，同時腸道對鈣的吸收減少，最終導致低鈣血癥［15］。24例出現低鈣血癥患者中，20例經高鈣血液透析、持續靜脈補充葡萄糖酸鈣、口服碳酸鈣及活性維生素D3等治療一段時間，能維持相對正常的血鈣水平。有4例在術后3個月后仍需高鈣血液透析及間斷靜脈補充葡萄糖酸鈣注射液，分析原因可能為：（1）術式為TPTX；（2）患者手術時機較晚，在出現嚴重的腎性骨病后才行PTX；（3）術前放射檢查提示重度骨質疏松。對骨骼病變較重、術前ALP、iPTH較高的患者，術前應積極預防性補鈣，術后應增加靜脈補鈣時間，同時注意檢測血鈣。雖然患者需較長時期的補鈣治療，但患者骨痛、肌無力癥狀明顯緩解。因行TPTX及TPTX+AT術式例數尚少，故未對3種術式之間進行比較。

總之，SHPT是嚴重影響維持性血液透析患者生存質量的并發癥，對于難治性SHPT，PTX是一種安全、有效的治療方式，可以有效的糾正患者鈣磷代謝紊亂，改善患者生活質量。同時嚴格篩選手術患者，認真做好術前、術后準備，可有效減少術后并發癥的發生，為患者解除痛苦。

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［本文編輯：董冰媛］

Analysis on effect of parathyroidectomy for uremia complicated with secondary hyperparathyroidism of 30 cases

LI Feng，ZHANG Ming，GAO Xin.Department of Nephrology，the 88th Hospital of Chinese PLA，Taian，Shandong 271000，China

R582

A

10.14172/j.issn1671-4008.2016.07.007

271000山東泰安，解放軍88醫院腎內科（李峰，張明，高鑫）

高鑫，Email：13562891278@163.com