并發醫院獲得性肺炎的癲癇持續狀態患者痰液病原菌培養及藥敏試驗結果分析

張雅靜，王慧，范增楠，劉淑玲，陳寶楠，黃超，岳偉

(天津市環湖醫院，天津300060)

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并發醫院獲得性肺炎的癲癇持續狀態患者痰液病原菌培養及藥敏試驗結果分析

張雅靜，王慧，范增楠，劉淑玲，陳寶楠，黃超，岳偉

(天津市環湖醫院，天津300060)

目的分析并發醫院獲得性肺炎(HAP)的癲癇持續狀態(SE)患者痰液病原菌培養及藥敏試驗結果。方法選擇103例SE并發HAP患者的臨床資料，對其痰培養及藥敏實驗結果回顧性分析。結果103例患者痰液中共分離出致病菌119株，革蘭陰性桿菌為主(61.34%)，前3位為銅綠假單胞菌22株(18.48%)、鮑曼不動桿菌9株(7.6%)、肺炎克雷伯菌17株(14.28%)；革蘭陽性球菌以金黃色葡萄球菌19株(15.97%)、表皮葡萄球菌11株(9.24%)為主。1119株致病菌株共有耐藥菌株57株，總體耐藥率47.89%。革蘭陰性桿菌中銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌對青霉素、頭孢菌素、氨基糖甙類均敏感。革蘭陽性球菌中金黃色葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺敏感。結論并發HAP的SE患者痰液病原菌以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌為主,青霉素、頭孢菌素、氨基糖甙類等抗菌藥物對以上病原菌敏感性較高。

醫院獲得性肺炎；癲癇持續狀態；病原菌；耐藥性

癲癇持續狀態(SE)是最嚴重的癲癇發作形式，是神經科常見危重急癥，主要臨床表現為意識障礙、吞咽困難、酸堿平衡紊亂、呼吸道分泌物增加等，可降低患者免疫力，誘發多系統感染[1]。入院時清除分泌物、維持氣道通暢、保證呼吸道通氣換氣功能等臨床措施常導致患者繼發醫院獲得性肺炎(HAP)。近年廣譜抗生素的濫用導致細菌耐藥情況不斷增多,甚至出現多重耐藥菌。為指導SE繼發HAP患者的及抗感染治療藥物的選擇，我們對103例SE繼發HAP患者進行了痰液病原菌培養及藥敏試驗，分析其病原菌分布特點及耐藥情況。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2002年1月～2015年1月間天津市環湖醫院收治的SE繼發HAP患者103例，其中男59例、女44例，年齡18～71(49.69±13.34)歲；癲癇發作時間5 min～48 h，平均(8.09±10.17)h；符合中國抗癲癇學會2006年頒布的指南《臨床診療指南-癲癇病學分冊》中的SE診斷標準。HAP發病時間為SE發生后第1～22天，HAP的診斷標準參照1999年中華醫學會呼吸病學分會《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》。

1.2痰液病原菌培養及藥敏試驗方法留取103例患者的深部痰液，拿到標本后，首先進行細菌培養24 h。24 h后顯微鏡下區別革蘭陰性菌株和革蘭陽性菌株，然后對菌株進行菌鑒定和藥敏試驗。

1.3統計學方法采用SPSS13.0統計軟件。計數資料采用%表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

103例患者痰液中共分離出致病菌119株，革蘭陰性桿菌為主(61.34%)，其中銅綠假單胞菌22株(18.48%)、鮑曼不動桿菌9株(7.6%)、肺炎克雷伯菌17株(14.28%)、大腸埃希菌15株(12.61%)、其他10株(8.40%)；革蘭陽性球菌中，金黃色葡萄球菌19株(15.97%)、表皮葡萄球菌11株(9.24%)、草綠色鏈球菌7株(5.88%)、其他5株(4.20%)；真菌、厭氧菌4株(3.36%)。CSE以革蘭陰性桿菌為主(64.76%)，NCSE以格蘭陽性球菌菌為主(64.29%)，P<0.05。

119株致病菌株共有耐藥菌株57株，總體耐藥率47.89%。革蘭陰性桿菌中銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌對青霉素、頭孢菌素、氨基糖甙類均敏感。革蘭陽性球菌中金黃色葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺敏感。見表1、表2。

表1　革蘭陽性球菌耐藥情況

表2　革蘭陽性球菌耐藥情況

3　討論

HAP是常見的醫院內感染疾病之一[2]，據文獻報道其發病率為0.5%～20%，ICU感染率較高可達20%，一般科室為1%～3%?；A疾病合并HAP，嚴重影響基礎疾病的治療[3]，甚至可致患者死亡，治療HAP必須基于基礎疾病的特征并及時合理。SE后比較容易病發HAP，因為SE患者常出現意識障礙，并鎮靜藥物應用劑量大，咳嗽反射減弱，呼吸道分泌物不能及時排出，在加上患者吞咽障礙，抵抗力下降，很容易造成墜積性肺炎[4]。

SE患者的病原菌的分布情況如主要菌種和比率與文獻報道[5,6]基本一致，以革蘭陰性桿菌為主，如銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌等；在革蘭陰性菌種，以銅綠假單胞菌占首位，占革蘭陰性桿菌的30.1%，與以往的研究一致[8]。其次是肺炎克雷伯菌，占革蘭陰性菌的23.3%。銅綠假單胞菌在環境中廣泛存在，而肺炎克雷伯在人口腔中的帶菌率比較高，在SE患者中，免疫功能低下，誤吸嚴重以及咳嗽反射減弱的情況下很容易感染。革蘭陽性球菌包括金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌以及草綠色鏈球菌。兩組患者的差異主要為革蘭陽性球菌、金黃色葡萄球菌，NCSE組明顯高于CSE組，這可能與NCSE患者HAP因為病情等原因發病時間較早有關，而金黃色葡萄球菌為一種早發的HAP致病菌[9]，故NCSE組的金黃色葡萄球菌的發病率較高，而CSE組的患者HAP發病時間略晚，致病菌多為革蘭陰性菌，這為臨床SE患者的HAP的經驗性治療提供了依據，但本組病例較少，尚需進一步的大規模的病例研究以及病原學的分析加以證實。表皮葡萄球菌為寄生在人體口腔內的一種條件致病菌，在SE患者的口腔清潔差的情況下很容易病發HAP[10]。

由于痰培養結果的延時性，本研究為臨床治療不同時間發病HAP的SE患者提供了經驗用藥的可能性，一旦考慮為HAP感染，可參考本院與本地區病原學特征及時用藥。本研究顯示革蘭陰性桿菌中肺炎克雷伯的耐藥性最強，對青霉素、頭孢菌素、氨基糖甙類具有普遍的耐藥性；銅綠假單胞菌菌對氨基糖甙類藥物耐藥性也較為普遍，可能與近年來反復應用該抗生素有關，銅綠假單胞菌僅對碳青霉烯類的耐藥性較低；鮑曼不動桿菌對除阿米卡星以及復方新諾明外青霉素、頭孢菌素、氨基糖甙類藥物耐藥性，耐藥性也比率也較高，與報道相一致[9，10]；大腸埃希菌存在普遍耐藥的現象，較之前三種桿菌比率下降(22.2%～66.6%)。革蘭陽性球菌中金黃色葡萄球菌的耐藥性最強，其次是表皮葡萄球菌，對除了萬古霉素、利奈唑胺的其它抗菌藥物有較高的耐藥性，對萬古霉素以及利奈唑胺較為敏感。耐藥性結果提示了HAP的治療難度，銅綠假單胞菌對碳青霉烯類較為敏感，而鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌則出現了對多種抗生素多重耐藥的現象；金黃色葡萄球菌中出現高比例的耐甲氧西林菌株(68.75%)，感染率有上升趨勢[11]。因此，在臨床中除了選擇合理的抗菌手段，更重要的是在治療SE的過程中采取措施降低患HAP的概率，比如減少氣管插管，加強無菌操作和營養支持等?？拱d癇藥物治療窗窄，血藥濃度波動大，與其他藥物相互作用明顯[12]。在抗菌藥物的選擇上，要格外注意對患者所使用的抗癲癇藥物的影響[13]。例如，碳青霉烯類抗生素能明顯降低丙戊酸鈉的血藥濃度[14,15]。使用時應監測丙戊酸鈉的血藥濃度，根據血藥濃度調整丙戊酸鈉的用量，在治療HAP的同時有效控制癲癇。

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天津市衛生計生委科技基金資助項目(2013KZ047)。

岳偉(E-mail: hhyuewei2008@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.27.023

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1002-266X(2016)27-0067-03

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