運用品管圈活動降低放射治療記錄單不合格率

黃顯玉　張宗春　王　惠　紀雪梅

運用品管圈活動降低放射治療記錄單不合格率

黃顯玉張宗春王惠紀雪梅

目的 通過引入品管圈的管理活動，遵循PDCA循環(huán)，降低放射治療記錄單的不合格率。方法 成立品管圈小組，選定活動主題，通過詳細調(diào)查2014年2～7月858份放射治療記錄單中不合格的放療單，分析不合格原因，并采取相應(yīng)的措施，實施質(zhì)量持續(xù)改進。結(jié)果 放射治療記錄單不合格率從活動前的30.5%降低到活動后的4.5%。結(jié)論 品管圈管理活動的開展有效地降低了放射治療記錄單的不合格率，規(guī)范了放射治療記錄單的書寫流程、審核流程、考核標準，保證了放療質(zhì)量與安全，提高了工作效率和患者滿意度，同時提高了醫(yī)院病案質(zhì)量。確保放射治療過程高效、精確、順利進行。

品管圈；放射治療記錄單；不合格率；降低

《世界癌癥報告》預(yù)測全球癌癥病例將呈現(xiàn)迅猛增長態(tài)勢，由2012年的1 400萬人，逐年遞增至2025年的1 900萬人，到2035年將達到2 400萬人，中國新增癌癥病例高居第一位。目前約75%的腫瘤患者需要在不同階段行使放射治療，放射治療已成為腫瘤三大主要治療手段之一［1］。而放射治療治療記錄單是執(zhí)行放射治療計劃的主要依據(jù)，同時也是放射治療中必不可少的重要資料；它自始至終地貫穿著整個放射治療過程，如實地反映患者放射治療的經(jīng)過。技術(shù)員必須按照放射治療記錄單上的醫(yī)囑如實執(zhí)行。這份放射治療記錄單對今后病例分析和科學(xué)研究具有非常重要的價值，也是遇到糾紛的有效法律保障。因此書寫放療治療記錄單必須客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，這是醫(yī)務(wù)人員的必備素質(zhì)。因放射治療記錄單需要由放療醫(yī)師、物理師、技師三組人員共同填寫完成，科室一直存在放射治療記錄單不合格率高的問題。而對于不合格的放射治療記錄單需重新返回修改，修改時間至少需要1 d，耽誤患者放射治療的連續(xù)性，不僅影響患者的情緒，同時增加患者的經(jīng)濟負擔(dān)，影響醫(yī)務(wù)人員的工作效率，因此此問題迫在眉睫。需要由放療醫(yī)師、物理師和技術(shù)員共同協(xié)作解決放射治療記錄單不合格率高的現(xiàn)狀，以達到放射治療記錄單書寫更加規(guī)范，各個環(huán)節(jié)更加準確，放療實施更加高效的目的，杜絕由此導(dǎo)致的差錯事故發(fā)生。提高放療實施的準確性以及患者的滿意度［2-3］。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇調(diào)查2014年2～7月我院放一科、放二科、放三科、婦瘤科和腫瘤綜合治療科五個科室共計858份放射治療記錄單進行統(tǒng)計分析。

1.2品管圈活動開展方法

1.2.1組圈2014年7月，由2名放療醫(yī)師、4名物理師、4名技師共10人自愿參加自發(fā)組成。選出1名圈長，科主任任輔導(dǎo)員，經(jīng)圈員運用評價打分法確定“眾惢圈”為圈名，代表放療醫(yī)師、物理師、技師三方人員“人心思齊，眾志成城”“心心相印，同心戮力”為患者服務(wù)。并確定圈徽、口號、圈會活動時間等。圈徽由三個齒輪組成，代表我們期望三方人員嚙合緊密、運轉(zhuǎn)順暢，確保放射治療每一環(huán)節(jié)都高效精確，順利進行。由圈長召集并開展圈活動，每1～2周召開圈會1次，每次l～2 h。旨在讓基層員工自動自發(fā)參與，使其享有更高的自主權(quán)、參與權(quán)、管理權(quán)。

1.2.2選定活動主題全體圈員通過5/3/1評分法從5個備選題目中根據(jù)上級政策、重要性、可行性及圈能力幾個方面評分，最后總分最高的課題“降低放射治療記錄單的不合格率”確定為本期活動主題。

1.2.3擬定活動計劃全體圈員召開會議，按照PDCA循環(huán)，運用甘特圖擬定活動計劃，PDCA四個階段分別按照30%、40%、20%、10%的比例擬定，并嚴格遵照執(zhí)行。本次活動計劃6個月完成，2014年7月下旬、8月為確定活動主題、現(xiàn)狀調(diào)查、設(shè)定目標、解析、對策擬定階段；9～10月、11月上旬為對策實施與檢討階段；11月下旬、12月上旬為效果確認、標準化階段；12月下旬為檢討與改進、總結(jié)資料及成果發(fā)表階段［4］。

1.2.4現(xiàn)狀把握小組共調(diào)查2014年2～7月858份放射治療記錄單，不合格例數(shù)為262份，不合理項數(shù)為998項目，不合格率達到了30.5%。三大質(zhì)量等級分別有如下定義。優(yōu)秀：格式規(guī)范，項目填寫完整，術(shù)語規(guī)范，字跡工整清晰。合格：必要項遺漏1項以內(nèi)或非必要項目遺漏或填寫錯誤2項之內(nèi)。不合格：單項否決項遺漏或填寫錯誤1項以上，必要項遺漏或填寫錯誤2項以上，或者非必要項遺漏或填寫錯誤3項以上。放射治療記錄單單項否決項共12項（患者姓名、ID號、性別、年齡、治療部位、治療方案、診斷、負責(zé)醫(yī)師、放療計劃的具體內(nèi)容、患者治療體位、擺位信息、醫(yī)囑）。必要項共7項（住院號、病理、病房、日期、患者聯(lián)系方式、醫(yī)師聯(lián)系方式、治療記錄）。非必要項共3項（床號、門診、臨床分期）。

作者單位：青島市中心（腫瘤）醫(yī)院放射物理科，山東 青島 266042

不合格的放射治療記錄單需重新返回修改，修改時間少則半天，多則幾日，耽誤患者放射治療的連續(xù)性，影響治療效果，延長住院天數(shù)，增加住院費用，降低患者及家屬的滿意度，同時也降低醫(yī)務(wù)人員的工作效率。按照放射治療記錄單評定標準進行評價，統(tǒng)計結(jié)果如表1。

1.2.5目標設(shè)定根據(jù)工作年限、學(xué)歷、改善能力計算出圈能力值為81.2，再根據(jù)公式計算出此次活動的目標值：現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）=30.5%-（30.5%×77.8%×81.2%）=6.1%，考慮到小組能力所及留有一定余地，小組決定將降低放射治療記錄單不合格率目標值設(shè)定為7%。

1.2.6解析（1）原因分析：小組深入現(xiàn)場對2014年2～7月統(tǒng)計的放射治療記錄單不合格原因，利用“分層法”進行了分類統(tǒng)計，得出了降低放射治療記錄單書寫不合格率的癥結(jié)問題：放射治療記錄單設(shè)計缺陷、監(jiān)督流程不完善。根據(jù)收集到的意見繪制關(guān)聯(lián)圖，共找出10條末端原因。（2）真因確認：小組對放射治療記錄單設(shè)計不合理及監(jiān)督流程不完善原因分析的關(guān)聯(lián)圖中10個末端原因，由全體成員采用評價打分法進行要因確認，最終確定8條要因。根據(jù)8條要因，通過現(xiàn)場調(diào)查以及查找資料的方法，逐條進行真因驗證。最終小組確定放射治療記錄單存在非必要項、重復(fù)項、缺失項、位置不合理、分格不合理以及監(jiān)管環(huán)節(jié)過少為放射治療記錄單設(shè)計不合理的六大真因。

1.2.7對策擬定全體全員根據(jù)六大真因召開頭腦風(fēng)暴會議，并采用評價法進行評價打分，最后制定出六大對策。

1.2.8對策實施（1）刪除非必要項：2014年8月小組成員通過調(diào)查現(xiàn)存放射治療記錄單空項，并且與中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院進修回來的放療醫(yī)師交流溝通及向臨床放療醫(yī)師發(fā)放問卷調(diào)查，分析發(fā)現(xiàn)患者信息頁中的床號和臨床分期在放射治療記錄單中屬非必要項；擺位信息頁中的面積、方邊、子野數(shù)、床角、SSD、深度、PDD/TRP/Scp、Dt、總Dt，治療記錄頁分格劑量和累計劑量適用于常規(guī)放療，已不適用于目前先進的精確放療，也屬非必要項。將其刪除后空項率降低，填寫依從性提高，對策有效。（2）合并同類項：通過調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，門診和病房只需二選一即可；將病房、門診兩項進行合并后空項率降低，填寫依從性提高，對策有效。（3）添加缺失項：通過放療醫(yī)師、物理師和技術(shù)員的反饋發(fā)現(xiàn)患者識別頁缺少治療機房序號、患者體位及治療野數(shù)，治療記錄頁缺少收費欄項目。增加治療機房序號、患者體位及治療野數(shù)，并在治療記錄頁添加收費欄項目后，方便了技師安排患者治療順序及所需的面膜、體墊等，提高了工作效率，對策有效。（4）調(diào)整項目位置：小組成員在調(diào)查過程發(fā)現(xiàn)患者擺位信息在不同頁，且醫(yī)囑與擺位信息在同一頁，既不方便擺位，且導(dǎo)致醫(yī)囑模塊空間太小。將分散的擺位信息調(diào)整至擺位信息頁，并將醫(yī)囑項單獨設(shè)置一頁，方便了技師核對和擺位，提高了工作效率，醫(yī)囑頁也更加清晰，減少了差錯率，對策有效。（5）調(diào)整項目分格：通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于放療計劃需多次調(diào)整，多次下達醫(yī)囑，醫(yī)囑空格過少，醫(yī)囑信息填寫混亂，易導(dǎo)致差錯。根據(jù)臨床治療需求，將醫(yī)囑模塊分為五格，使醫(yī)囑更加清晰，減少了出錯率，確保放療實施更加準確順利地進行，對策有效。（6）增加監(jiān)督環(huán)節(jié)：在原有擺位檢和終末檢的基礎(chǔ)上增加了首次治療檢和每周檢兩個環(huán)節(jié)，增加監(jiān)管力度，施行擺位檢、首次治療檢、每周檢、終末檢，形成“四步檢”監(jiān)督流程，確保放射治療記錄單全程無誤，對策有效。

2　結(jié)果

2.1有形成果

2.1.1本次QC小組活動在各級領(lǐng)導(dǎo)大力支持和配合下，經(jīng)過小組成員積極研究探討，集思廣益，創(chuàng)新工作，順利結(jié)束。對2014年10～12月466例適形調(diào)強放射治療記錄單的效果確認，從表2中可得到改善后放射治療記錄單的不合格率降到了4.5%，確保患者放射治療更加順利的進行。由于我們在解決兩項癥結(jié)問題的過程中，加強了與各放療科室醫(yī)生之間的溝通，解決了溝通不足的原因。并通過建立監(jiān)管流程標準解決了責(zé)任分工不明確的原因，因此放射治療記錄單的不合格率超過了目標值。結(jié)果如表2。

2.1.2通過這次活動小組成員在對放射治療記錄單書寫規(guī)范、質(zhì)量方面取得了經(jīng)驗改進后的放射治療記錄單在青島市抗癌協(xié)會放射治療專業(yè)委員會質(zhì)控研討會上進行匯報展示，得到與會專家的認可，并在多家醫(yī)院得以推廣。

2.2無形成果

通過此次品管圈活動，全體圈員在QCC手法、團隊精神、溝通協(xié)調(diào)和活動信心等方面均得到進步和成長。圈員們的分析問題解決問題的能力得到提高，增強了團隊凝聚力。

2.3標準化

小組在2014年8～9月通過調(diào)查研究，分別制定了《放射治療記錄單書寫流程》、《放射治療記錄單審核流程》、《放射治療記錄單考核標準》。由科室負責(zé)人審核通過后，《放射治療記錄單書寫流程》于2014年8月18日開始實施，改善前《放射治療記錄單考核標準》于2014年8月18日開始實施，《放射治療記錄單審核流程》于2014年9月29日開始實施，改善后《放射治療記錄單考核標準》于2014年9月29開始實施。效果確認后，分別上報醫(yī)院醫(yī)務(wù)部和青島市放射治療委員會備案存檔。

表1　2014年2～7月不合格放射治療記錄單中缺項項目例數(shù)

表2　改善前后放射治療記錄單不合格數(shù)據(jù)比較

3　結(jié)論

品管圈是指運用質(zhì)量管理理論和方法開展活動的小組，即選擇課題、調(diào)查現(xiàn)狀、設(shè)定目標、分析要因、制定對策并實施、評價效果、鞏固措施、標準化、改進等。品管圈活動是解決諸多問題的好模式和好手段［5］。近年來，隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和醫(yī)院服務(wù)功能的擴大，醫(yī)療風(fēng)險隨之增加，醫(yī)療糾紛越來越多。放射治療記錄單作為醫(yī)療文書，是醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動中最典型也是最有價值的文書類證據(jù)［6］。規(guī)范醫(yī)療文書填寫不僅是一個責(zé)任心問題，也是一個法律問題。醫(yī)療文書未能完成主要原因有工作較忙和責(zé)任心不強，也反映了醫(yī)務(wù)人員對于醫(yī)療活動和患者的重視程度不夠［7］。我院現(xiàn)存放射治療記錄單書寫不合格率較高的現(xiàn)狀，通過品管圈活動調(diào)查分析造成放射治療記錄單書寫不合格率高的原因，并對癥解決，解決了放射治療記錄單中現(xiàn)存的非必要項、重復(fù)項、缺失項、位置不合理和分格不合理現(xiàn)象，以及監(jiān)督環(huán)節(jié)過少的因素，最終達到了降低放射治療記錄單不合格率的目標。對患者而言，保證了患者放射治療過程順利進行，提高了患者治療效率和舒適度；對科室而言，減少放射治療記錄單出錯率，提高了填寫依從性，提高了工作效率和患者滿意度；對醫(yī)院而言，降低了醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛發(fā)生率，提高了病案質(zhì)量。

另外針對于放射治療流程較為復(fù)雜，涉及環(huán)節(jié)多、工作人員多、患者多、科室多、更換場所多、耗時長的特點，任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)紕漏均會導(dǎo)致患者產(chǎn)生質(zhì)疑及不滿意。我們眾惢圈將以“提高患者對放射治療的滿意度”作為下一期課題展開活動，為夯實科室“真誠服務(wù)，精確放療”的服務(wù)理念做出我們新的貢獻。

［1］ 姚偉榮. 放療聯(lián)合樹突狀細胞治療惡性腫瘤［J］. 腫瘤防治研究，2012，39（1）：113-115.

［2］ 國家衛(wèi)生部醫(yī)政司. 病歷書寫基本規(guī)范［M］. 北京：科學(xué)出版社，2010：1-6.

［3］ 常艷群. 山東省病歷書寫基本規(guī)范［M］. 北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2010：1-26.

［4］ 王建華，沈丹薇，張艷梅，等. 品管圈活動對提高腫瘤專科護士培訓(xùn)合格率的影響［J］. 護理實踐與研究，2014，11（10）: 113-114.

［5］ 張幸國. 醫(yī)院品管圈輔導(dǎo)手冊［M］. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2012: 39-57.

［6］ 范稷，盧中南，張帆. 醫(yī)政執(zhí)法中醫(yī)療文書調(diào)查取證初探［J］.中國衛(wèi)生監(jiān)督雜志，2012，19（5）：417-420.

［7］ 趙海鳴，程德云，滕芳菊，等. 醫(yī)療文書填寫現(xiàn)狀及其對患者滿意度影響的調(diào)查研究［J］. 華西醫(yī)學(xué)，2013，28（7）：1059-1063.

Reduction o f the Rate Defective o f Radiation Therapy Records by Quality Contro l Circle

HUANG XianyuZHANG ZongchunWANG HuiJI XuemeiRadiation Therapy Department，Qingdao Center（Cancer） Hospital，Qingdao Shandong 266042，China

【Abstract】Ob jective The introduction of quality control circle（QCC）group activities，follow PDCA，reduced the rate defective of radiation therapy records. Methods First set up a QCC team and decide the subject，then we detailed investigated the defective records of 858 radiation therapy records from February to July 2014 to analyze the reasons. Finally we toke the corresponding measures to improve quality. Resu lts Rate defective of radiation therapy records decreased from 30.5% to 4.5%. Conclusion The QCC group activities effectively reduced the rate defective of radiation therapy records，made w riting process，audit process and evaluation standard of radiation therapy records much more normalized，ensured radiation quality and safety，and improved efficiency the satisfaction of patients，as well as the medical record quality. It always enhanced an effective，accurate and smooth radiation therapy.

Quality control circle，Radiation therapy records，Rate defective，Reduce

R141

A

1674-9316（2016）12-0022-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.12.014

紀雪梅，E-mail：jixuemei1973@163.com