超聲內鏡對十二指腸異位胰腺的診斷及治療價值分析

馮　燕　高　峰　張子旭

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超聲內鏡對十二指腸異位胰腺的診斷及治療價值分析

馮燕高峰張子旭

異位胰腺又稱為迷路胰腺，主要發生于胃、十二指腸及空腸等上消化道部位[1]。臨床上較少見，多數在胃鏡檢查時偶然發現，但利用普通內鏡較難確診而導致誤診[2]。隨著醫療水平的提高，內鏡技術的發展，超聲內鏡的應用逐漸被接受。超聲內鏡(EUS)利用超聲波與內鏡檢查相結合的優勢，在直接觀察腔內形態的同時，還可進行實時超聲掃描，以獲得管壁各層次的組織學特征及周圍鄰近臟器的超聲圖像[3-4]。EUS的主要優勢在于可確定胃腸黏膜下病變的性質，判斷消化道惡性腫瘤的侵襲深度和范圍，診斷胰腺系統疾病等[5]。本文對新疆維吾爾自治區人民醫院消化科2008年至2014年利用EUS診斷的26例十二指腸異位胰腺患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討十二指腸異位胰腺的臨床表現及EUS的診斷和治療價值。

1　資料與方法

1.1一般資料

本研究選取2008年1月至2014年3月于新疆維吾爾自治區人民醫院消化科經普通胃鏡及EUS檢出的26例十二指腸異位胰腺患者，均為常規胃鏡檢查發現黏膜下病變后再行EUS檢查并診斷。其中男16例、女10例，年齡28～69歲。臨床表現為腹痛、腹脹、反酸燒心、噯氣、惡心嘔吐、黑便等。

1.2方法

電子胃鏡檢查并記錄病變的部位、大小及形狀。根據普通胃鏡檢查結果定位黏膜下病變，沖洗食管和胃腔內黏液。利用EUS檢查，插入超聲微探頭(探頭頻率為20 MHz)，經附送水管注入無氣蒸餾水100～500 mL，使病變浸在無氣水中進行超聲掃查。超聲觀察內容包括病變部位、大小、形態、回聲特點、均勻度及累及深度。對直徑<15 mm的病變行圈套器套扎后高頻電切除；對15 mm≤直徑<25 mm的病變行內鏡下黏膜切除術(EMR)；對異位胰腺的中央凹陷部抬舉征呈陰性、無法行圈套器套扎的病變行內鏡黏膜下剝離術(ESD)；對直徑>30 mm、或病變超過肌層、或懷疑有繼發惡變等病理改變者采用外科手術。切除標本送病理組織學檢查。

2　結果

2.1臨床表現

26例十二指腸異位胰腺患者的臨床表現分布情況是：上腹痛6例(23.1%)，腹脹7例(26.9%)，反酸、燒心3例(11.5%)，噯氣2例(7.7%)，惡心、嘔吐2例(7.7%)，黑便2例(7.7%)，無癥狀4例(15.4%)。

2.2胃鏡診斷表現

26例十二指腸異位胰腺患者中，位于十二指腸球部19例，位于十二指腸降段7例，其中1例發生于十二指腸乳頭，均為單發。胃鏡下表現為扁平隆起9例、半球狀隆起17例，直徑4～22 mm，所有病變表面中央均可見臍樣凹陷，其中21例病變頂部可見導管開口(圖1可見十二指腸球部一枚5 mm×6 mm扁平黏膜隆起)。十二指腸異位胰腺常伴發疾病，本研究中伴發十二指腸球部潰瘍11例(42.3%)、胃潰瘍3例(11.5%)、水腫6例(23.1%)、糜爛6例(23.1%)。

圖1　十二指腸異位胰腺的胃鏡圖像

2.3EUS診斷表現

26例患者均行EUS檢查(圖2可見黏膜下層探及9.5 mm×4.8 mm的低回聲病變)，EUS下病變的層次分布情況是：黏膜下層21例(80.8%)、肌層4例(15.4%)、漿膜層1例(3.8%)。內部回聲有高有低，也有混合回聲，根據回聲特點來分：低回聲21例(80.8%)、中等回聲2例(7.7%)、混雜回聲3例(11.5%)。其中21例可見不規則管狀結構樣回聲(80.8%)。

圖2　十二指腸異位胰腺的EUS圖像

2.4治療及預后

22例行內鏡下治療(EMR/ESD)，4例行外科手術，無出血、穿孔等并發癥發生，術后預后良好。術后隨訪到的19例患者的臨床癥狀基本緩解，術后3～6個月復查胃鏡，創面愈合良好。

2.5病理學診斷

病理組織學檢查結果顯示，26例患者均確診為十二指腸異位胰腺(圖3右下方可見異位胰腺組織)。

圖3　十二指腸異位胰腺(HE染色，×200)

3　討論

異位胰腺是正常胰腺位置以外的胰腺組織，與正常胰腺之間沒有解剖學上的聯系，它擁有獨立的血液供應和神經支配[1]，屬于少見的先天性異常。臨床上50%的異位胰腺患者沒有任何癥狀[6]，大多數癥狀被伴發的病變所掩蓋，不過有的患者也有明顯的臨床表現，造成差異的原因是異位胰腺所在的部位、大小及其相鄰器官不同[7]。異位胰腺能引起異位胰腺自身病變和異位胰腺占位對所在器官或組織的影響而引起的臨床癥狀。常見的臨床表現有急性或慢性胰腺炎、胰腺囊腫、腺瘤、腺癌、潰瘍、出血及梗阻等[8-10]。

本研究分析了26例發生在十二指腸的異位胰腺患者的臨床特點。十二指腸異位胰腺多為單發，呈孤立的實質性結節，大小從數毫米到數厘米不等。其臨床表現無特異性，可有腹痛、腹脹、反酸、噯氣、惡心嘔吐、黑便等消化道癥狀，也可無明顯癥狀而在胃鏡檢查時偶爾發現，病變發生于十二指腸乳頭時還可引起梗阻性黃疸。這些癥狀與以往報道的胃異位胰腺癥狀相似[11-12]。胃鏡下可表現為扁平、半球狀黏膜隆起，多數突起的黏膜表面光滑，黏膜表面色澤與周圍黏膜相一致，突起的黏膜上有一臍樣凹陷，部分中央可見腺管開口，少數隆起的黏膜伴有表面糜爛。EUS圖像可以清楚顯示消化道管壁各層結構及病變的來源和性質。本組患者的EUS聲像圖可見，病變多發生于黏膜下層，也可伸展至肌層，甚至達到漿膜層，EUS下呈低回聲者占多數，也有部分呈等回聲或混雜回聲。80.8%(21/26)病變內部出現特征性管狀結構樣低回聲區。此外，本研究結果發現十二指腸異位胰腺多與消化性潰瘍并存，11.5%(3/26)患者伴發胃潰瘍，42.3%(11/26)患者伴發十二指腸球部潰瘍。這可能與異位胰腺本身具有外分泌作用，破壞黏膜屏障有關[13]；也可能與位于黏膜下的異位胰腺壓迫淺層黏膜導致消化道管壁異常，以及其分泌的消化酶作用于黏膜有關[14]。其機制尚不完全清楚，有待于進一步探討。EUS對于上消化道異位胰腺的診斷具有重要的價值，是診斷十二指腸異位胰腺較為準確的方法。

目前異位胰腺的治療方式主要是手術，包括EMR、ESD及外科手術。本組26例患者均行EUS下治療(ESD/EMR)或外科手術，無出血、穿孔等并發癥發生，術后病理組織學檢查均證實為十二指腸異位胰腺?？梢?，EUS在十二指腸異位胰腺的治療中具有微創、安全、經濟及有效的優點，這為其在異位胰腺及上消化道疾病治療中的應用提供了經驗依據。

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(本文編輯：林磊)

830001烏魯木齊，新疆維吾爾自治區人民醫院消化科

10.3969/j.issn.1673-534X.2016.02.015

2015-09-25)