不同方法治療全視網膜光凝后黃斑水腫的療效比較

史勇洪，賈巖龍

?

·臨床論著·

不同方法治療全視網膜光凝后黃斑水腫的療效比較

史勇洪1，2，賈巖龍2

1Department of Ophthalmology, the People’s Hospital of Puyang, Puyang 457000, Henan Province, China;2School of Pharmacy, Xinxiang Medical University, Xinxiang 453003, Henan Province, China

Correspondence to:Yan-Long Jia. School of Pharmacy, Xinxiang Medical University, Xinxiang 453003, Henan Province, China. howareyoufriend@163.com

Abstract

?AIM:To investigate the differences of curative effects and security between two therapies in treating macular edema which is caused by panretinal photocoagulation: intravitreal triamcinolone acetonide and oral calcium dobesilate.

?METHODS: A study was performed on the clinical material of 72 patients (72 eyes in total) with macular edema due to panretinal photocoagulation under the treatment in our hospital from Jan. 2012 to Jan. 2015. All of the 72 eyes were underwent treatment with panretinal photocoagulation because of serious diabetic retinopathy. After the treatment of panretinal photocoagulation, the patients got macular edema to varying degree, and some even acquired more serious macular edema than before. Seventy-two eyes were randomly divided into two groups, with respectively 36 eyes in each group: one was the injection group and the other was oral group. The former (patients) were treated with intravitreal injection of triamcinolone acetonide (0.025ml, 1mg); the latter (patients) took orally calcium dobesilate capsule. Best corrected visual acuity (BCVA), central macular thickness (CMT), intraocular pressure (IOP) and complications were observed before the treatment and 1mo, 3mo and 6mo after treatment.

?RESULTS: There was not obvious statistical significance on basic characters between two groups (P>0.05). Intra-group comparison: after 1mo, 3mo and 6mo of treatment, BCVA and CMT in the injection group were improved significantly as compared with that before treatment (P<0.05); there were no significant differences in intraocular pressure (P>0.05). After 1mo, 3mo and 6mo of treatment, BCVA and CMT in the oral group showed no statistically significant differences before and after treatment (P>0.05); no differences were found in intraocular pressure (P>0.05). Intergroup comparison: after 1mo, 3mo and 6mo of treatment, BCVA and CMT in the injection group were improved significantly than that in the oral group (P<0.05), but there were no statistical differences in intraocular pressure between the two groups(P>0.05). After treatment, there were not any severe ocular and physical complications in two groups.

?CONCLUSION: In terms of improving BCVA and CMT of patients with macular edema due to panretinal photocoagulation, the injection of 1mg intravitreal triamcinolone acetonide is more efficient than oral calcium dobesilate. Both of them are safe and didn’t cause any obvious side effects or severe complications.

目的：研究玻璃體腔注射曲安奈德(TA)與口服羥苯磺酸鈣在治療全視網膜激光光凝引起的黃斑水腫方面的療效及安全性的差異。

方法：前瞻性研究。分析2012-01/2015-01在我院眼科治療的全視網膜激光光凝后繼發黃斑水腫患者72例72眼的臨床資料。所有患者均因患有嚴重的糖尿病視網膜病變而行全視網膜激光光凝治療，治療后出現不同程度的視網膜黃斑區水腫，或原有黃斑水腫加重。按照隨機原則分為2組：行玻璃體腔注射TA(0.025mL，1mg)，簡稱注射組36眼；口服羥苯磺酸鈣膠囊，簡稱口服組36眼。觀察兩組治療前，治療后1、3、6mo的最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、黃斑中心凹厚度(central macular thickness，CMT)、眼壓(intraocular pressure，IOP)及并發癥情況。

結果：兩組患者的基線特征相比，差異無統計學意義(P>0.05)。注射組治療后1、3、6mo BCVA、CMT均明顯改善，與治療前相比，差異均有統計學意義(均P<0.05)；眼壓無明顯變化，與治療前相比，差異均無統計學意義(均P>0.05)。口服組治療后1、3、6mo BCVA、CMT均無明顯改善，與治療前相比，差異均無統計學意義(均P>0.05)；眼壓無明顯變化，與治療前相比，差異均無統計學意義(均P>0.05)。治療后1、3、6mo，注射組的BCVA、CMT均明顯優于同時間段口服組的BCVA、CMT，差異均有統計學意義(均P<0.05)；而兩組治療后同時間段的眼壓相比，差異均無統計學意義(均P>0.05)。兩組治療后均未見嚴重的眼部及全身并發癥。

結論:玻璃體腔注射1mg的TA在改善全視網膜激光光凝后繼發黃斑水腫患者的BCVA、CMT方面明顯優于口服羥苯磺酸鈣,兩種藥物治療后均未引發明顯的副作用及嚴重并發癥，治療安全性較好。

曲安奈德；羥苯磺酸鈣；全視網膜光凝；黃斑水腫

引用：史勇洪，賈巖龍.不同方法治療全視網膜光凝后黃斑水腫的療效比較.國際眼科雜志2016;16(9):1632-1636

0引言

全視網膜光凝(panretinal photocoagulation, PRP)是治療常見眼底疾病(例如糖尿病視網膜病變、視網膜靜脈阻塞、視網膜毛細血管擴張癥)的一種極其重要的方法，其療效的確定性早已為廣大眼科醫生所認同，也是眼底病醫生的一項必備的基本手術技能。全視網膜光凝應用最廣泛的病種即是糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy，DR)，糖尿病視網膜病變是糖尿病在眼部引起的一種常見并發癥，可導致眼底的視網膜出血、硬性滲出、棉絮斑、缺血區及新生血管形成，繼發視網膜前及玻璃體積血、增殖性玻璃體視網膜病變、牽拉性視網膜脫離及新生血管性青光眼等，如不干預治療，常可導致失明、眼球萎縮[1]。我國15歲及以上人群糖尿病發病率為11.6%，現有糖尿病患者9240萬，居世界第一位[2],糖尿病視網膜病變的治療工作便顯得極其普遍和重要。全視網膜光凝治療糖尿病視網膜病變的療效是公認的，是目前治療該病的最重要的方法，但是在治療的同時也會帶來一些不可避免的并發癥，例如黃斑水腫、視力下降、視野縮小、暗視力受損、白內障加重等，其中以黃斑水腫最為常見[3-4]。

玻璃體腔注射曲安奈德(TA)與口服羥苯磺酸鈣是眼科臨床上治療糖尿病視網膜病變、視網膜靜脈阻塞等眼底疾病導致的黃斑水腫的兩種較為常用的方法[5-6]，目前的研究也大多集中在治療這些原發病所引起的黃斑水腫方面。這些眼底疾病往往需要行全視網膜光凝治療，光凝常常會引發新的黃斑水腫，或者使原有的黃斑水腫加重，然而對于這種由激光光凝引發的黃斑水腫，玻璃體腔內注射曲安奈德與口服羥苯磺酸鈣的療效及安全性如何，目前則缺乏相關研究。為此，我們分析了一組全視網膜光凝治療后的糖尿病視網膜病變患者的臨床資料，現將結果報告如下。

1對象和方法

1.1對象前瞻性研究。選擇2012-01/2015-01在河南省濮陽市人民醫院眼科經全視網膜光凝治療后發生黃斑水腫的糖尿病視網膜病變患者72例72眼納入研究，所有患者均為單眼發生黃斑水腫。其中男37例37眼，女35例35眼。年齡21～72(平均50.32±6.17)歲。糖尿病病程1～34(平均13.5±5.1)a。所有患者均行視力、最佳矯正視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、裂隙燈前置鏡、熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)、光學相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)等檢查。納入標準[3]：(1)全視網膜光凝前未進行黃斑區格柵樣光凝。全視網膜光凝后1mo復診，最佳矯正視力≤0.3，且較光凝前下降2行以上。(2)出現新的黃斑水腫，OCT掃描提示黃斑中心凹厚度≥300μm；或者原有黃斑水腫加重，OCT掃描提示黃斑中心凹厚度較光凝前增加100μm以上。(3)FFA檢查確診為黃斑水腫。(4)無青光眼病史及家族史，眼壓< 21mmHg(1mmHg=0.133kPa)。(5)光凝后未進行其他治療。排除標準[7]：(1)患者合并嚴重的全身疾病，例如心臟病、高血壓、肝腎功能異常、凝血功能異常、高敏體質等。(2)合并嚴重的眼部其他疾病，影響療效評價者，例如角膜病、葡萄膜炎、白內障、玻璃體混濁及積血、視神經疾病、年齡相關性黃斑變性、病理性近視眼底改變等。(3)妊娠期及哺乳期女性。(4)青光眼病史及家族史，高眼壓癥。將符合標準的患者72例72眼隨機分為2組：玻璃體腔注射TA組(簡稱注射組)36眼，口服羥苯磺酸鈣組(簡稱口服組)36眼。其中注射組男19例，女17例，平均年齡50.46±5.76歲；口服組男18例，女18例，平均年齡49.37±5.25歲。注射組所有患者在治療之前，均與患者本人及其家屬進行了認真的談話溝通，詳細告知玻璃體腔注藥的療效、風險、可能出現的意外情況及并發癥，患者及其家屬均表示理解，要求行玻璃體腔注藥治療，并簽署知情同意書。

1.2方法兩組患者在治療之前均行視力、最佳矯正視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、裂隙燈前置鏡、熒光素眼底血管造影、OCT等檢查。記錄并分析兩組患者的性別、年齡、最佳矯正視力、黃斑中心凹厚度、眼壓[8]。

注射組患者于術前3d開始點氧氟沙星滴眼液，每次1滴，5次/d，以清潔結膜囊，預防感染。治療時于無菌層流手術室內，術眼點鹽酸丙美卡因滴眼液3次以充分麻醉，按照常規眼科內眼手術進行消毒、鋪巾，置開瞼器開瞼，以聚維酮碘消毒液消毒結膜囊1.5min，而后以無菌生理鹽水徹底沖洗。以30G針頭自顳下方距離角鞏膜緣約4mm的鞏膜面，向球心方向垂直進針，注入TA 0.025mL(1mg)[9]，其中TA的規格為40mg/mL。注射完畢后快速拔出針頭，以無菌棉簽按壓穿刺點5min，防止藥液返流及玻璃體嵌頓。指測眼壓，如發現眼壓明顯升高，即行前房穿刺術放出少量房水以降低眼壓。術畢結膜囊內涂妥

表1治療前兩組患者的基線特征比較

分組眼數性別(男/女,例)年齡(x±s,歲)眼別(右眼/左眼)糖尿病病程(x±s,a)糖尿病視網膜病變分期(國際分期:Ⅲ期/Ⅳ期,例)BCVA(x±s)CMT(x±s,μm)IOP(x±s,mmHg)注射組3619/1750.46±5.7616/2013.42±5.1332/40.115±0.058517.58±106.7415.66±3.71口服組3618/1849.37±5.2517/1913.58±4.2234/20.117±0.062511.26±108.5915.52±3.53 χ2/t0.0340.3950.4770.3510.3960.0360.3320.358P0.8530.6710.5580.7420.6690.8310.7750.694

注：注射組：玻璃體腔注射TA；口服組：口服羥苯磺酸鈣膠囊。

分組眼數治療前治療后1mo治療后3mo治療后6mo注射組360.115±0.0580.499±0.2370.492±0.3880.336±0.117口服組360.117±0.0620.119±0.0730.116±0.0380.115±0.077 t0.1273.8063.2132.579P0.8310.0030.0060.034

注：注射組：玻璃體腔注射TA；口服組：口服羥苯磺酸鈣膠囊。

布霉素地塞米松眼膏，無菌敷料遮蓋術眼。術后30min測眼壓，眼壓>21mmHg者給予降眼壓藥物治療。囑患者術后2h內半坐臥位，以利于藥物沉積在下方，防止藥物遮擋視軸、影響視力。術后7d按照術前用法繼續點氧氟沙星滴眼液。口服組患者口服羥苯磺酸鈣膠囊，藥品規格為500mg/粒，用法為每次1粒，3次/d，療程3mo[10]。

兩組患者均于治療后1、3、6mo來診復查(如果患者突發視力下降、眼部明顯不適，則立即來診，不必遵循隨訪計劃)[11]，復查時接受與治療前完全相同的眼科檢查，且檢查所用機器、檢查醫生與治療前完全相同。記錄并分析兩組患者治療后各隨訪時間點的最佳矯正視力、黃斑中心凹厚度、眼壓及并發癥發生等情況。

2結果

2.1治療前兩組患者的基線特征比較治療前兩組間患者的性別、年齡、眼別構成、糖尿病病程、糖尿病視網膜病變分期、最佳矯正視力、黃斑中心凹厚度(CMT)、眼壓(IOP)方面的差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

2.2治療前后兩組患者的最佳矯正視力的比較注射組治療后1、3、6mo的BCVA均提高，與治療前相比，差異均有統計學意義(均P<0.05)；其中以治療后1mo的BCVA為最高，但與治療后3mo相比差異并無統計學意義(P>0.05)；而治療后6mo的BCVA則明顯低于治療后1、3mo，出現了一定的視力回退現象，差異均有統計學意義(均P<0.05,表2)。口服組治療后1、3、6mo的BCVA均無明顯提高，與治療前相比，差異均無統計學意義(均P>0.05,表2)。治療后1、3、6mo，注射組的BCVA均明顯高于同時間段口服組的BCVA，差異均有統計學意義(均P<0.05,表2)。

2.3治療前后兩組患者的黃斑中心凹厚度的比較注射組治療后1、3、6mo CMT均明顯降低，與治療前相比，差異均有統計學意義(均P<0.05)；其中以治療后1mo的CMT為最低，但與治療后3mo相比差異并無統計學意義(P>0.05)；而治療后6mo的CMT則明顯高于治療后1、3mo，差異均有統計學意義(均P< 0.05)，分析其原因，因為出現了一定數量的黃斑水腫復發病例(黃斑水腫復發10眼，占27.8%),見表3。口服組治療后1、3、6mo的CMT均無明顯降低，與治療前相比，差異均無統計學意義(均P>0.05,表3)。治療后1、3、6mo，注射組的CMT值均明顯低于同時間段口服組，差異均有統計學意義(均P<0.05,表3)。

2.4治療前后兩組患者的眼壓的比較注射組治療后1、3、6mo的眼壓均值無明顯變化，與治療前相比，差異均無統計學意義(均P>0.05,表4)；其中治療后1mo時，有1眼眼壓升高達28mmHg，給予碳酸酐酶抑制劑滴眼液滴眼后眼壓于1wk內降至正常，且未再升高。注射組眼壓升高這一并發癥的發生率為2.78%。口服組治療后1、3、6mo的眼壓均值，與治療前相比，差異均無統計學意義(均P>0.05)。口服組未見眼壓升高者(表4)。治療后1、3、6mo，注射組的眼壓均值與同時間段口服組相比，差異均無統計學意義(均P>0.05,表4)。

2.5治療后并發癥情況治療后6mo的隨訪期內，2組患者均未見繼發性白內障、玻璃體積血、視網膜脫離、眼內炎等眼部并發癥，亦未見全身并發癥發生。

3討論

全視網膜激光光凝是治療眾多眼底血管性疾病的一種極其重要的方法，尤其是對糖尿病視網膜病變而言，更是不可或缺。然而光凝后繼發的黃斑水腫一直是困擾廣大眼科醫生的一個難題，目前圍繞黃斑水腫治療的相關研究也很多。治療方法概括起來可以分為兩大類：第一類是手術治療：包括玻璃體腔注射糖皮質激素(例如TA)[12]，玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子藥物、黃斑格柵樣激光光凝、玻璃體切割手術。第二類是口服藥物治療[13]，主要是口服一些改善微循環、活血化瘀的藥物，例如羥苯磺酸鈣膠囊、復方血栓通膠囊，適用于不愿意手術治療、或者因為眼部及全身的原因導致無法手術治療的患者。

表3兩組治療前后的黃斑中心凹厚度比較

，μm)

注：注射組：玻璃體腔注射TA；口服組：口服羥苯磺酸鈣膠囊。

表4兩組治療前后患者的眼壓比較

，mmHg)

注：注射組：玻璃體腔注射TA；口服組：口服羥苯磺酸鈣膠囊。

TA又名曲安縮松、去炎舒松，是一種人工合成的、極微溶于水的、含氟的長效糖皮質激素，臨床上常用其混懸液，即曲安奈德注射液。其藥理作用如下：具有很強的抗炎作用，減輕局部組織的免疫反應，降低炎癥血管的通透性，直接減輕血管滲漏，促進漏出液的吸收，穩定血管-視網膜屏障；此外，曲安奈德還具有很強的拮抗血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)的作用，而VEGF則是促進新生血管生成、加重病變血管滲漏的一個重要因素，因此TA通過拮抗VEGF又間接發揮了減輕病變血管滲漏的作用。其局部用藥時吸收緩慢，可在注射部位維持2～3wk的作用時間。因此，眼科臨床上廣泛應用曲安奈德進行眼球后筋膜囊下注射、眼球旁注射、眼球后注射，以及玻璃體腔注射，以治療各種原因引起的黃斑水腫[14]。

羥苯磺酸鈣，其化學名為2，5-二羥基苯磺酸鈣-水合物，其藥理作用如下：它是一種毛細血管保護劑，可降低毛細血管高通透性，降低血液高粘滯性，提高紅細胞柔韌性，降低血小板高活性，從而減輕視網膜滲出、出血，減少血栓形成，減少微血管瘤形成。其次，它能間接增加淋巴液的引流而減輕組織水腫。再次，它還可抑制血管活性物質(組胺、5-羥色胺、緩激肽、透明質酸酶、前列腺素)對微血管引起的高通透作用，改善微血管基底膜膠原的生物合成，進一步減輕血管滲漏。眼科臨床上常用其口服制劑治療各種原因引起的視網膜出血性疾病、黃斑水腫[15]。

本研究入組的患者，均患有糖尿病視網膜病變，經全視網膜激光光凝治療，之后繼發黃斑水腫，其發病年齡、疾病特征與文獻報道吻合[16]，并且視力、最佳矯正視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、裂隙燈前置鏡、熒光素眼底血管造影、OCT等檢查的結果符合全視網膜激光光凝后黃斑水腫的診斷標準。本研究按照隨機對照的原則，對比分析了玻璃體腔注射TA與口服羥苯磺酸鈣兩種治療方法，在治療全視網膜光凝繼發黃斑水腫方面的療效及安全性的差異。研究結果顯示玻璃體腔注射TA，在注射后1、3、6mo的BCVA、CMT均明顯改善，顯示出了良好的治療作用；其中以治療后1mo的BCVA、CMT為最好，這與TA的局部作用時長、相關文獻報道均相符，之后BCVA、CMT呈逐漸回退趨勢，分析其原因，可能與玻璃體腔內的TA逐漸分解代謝、消失，部分病例的黃斑水腫復發有關系。口服羥苯磺酸鈣組治療后的各個時間段，BCVA、CMT均沒有明顯改善。二者相比，玻璃體腔注射TA在提高患者的BCVA、降低CMT方面均明顯優于口服羥苯磺酸鈣。分析其原因，可能是因為TA為一長效激素，其抗炎、抗免疫、抗水腫作用都遠遠強于羥苯磺酸鈣；而且TA的給藥方式是玻璃體腔注射，藥物直接注射到黃斑區附近，效果直接確切，這種優勢是口服藥物無法比擬的。

在治療的安全性上，玻璃體腔注射TA與口服羥苯磺酸鈣均顯示出了良好的前景。兩組治療后的眼壓均無明顯升高，亦未見嚴重的眼部及全身并發癥。注射TA組僅出現1例眼壓輕度升高的病例，治療后很快好轉，這與相關文獻報道不相符；據相關文獻報道[17]，玻璃體腔注射TA經常會出現少量的并發癥：主要是眼壓升高、白內障形成或加重；分析其原因，可能是因為本研究中注射的TA量為1mg，明顯少于文獻中常規使用的4mg，故并發癥也大幅減少，但是與4mg用量相比其治療效果并未見明顯降低。至于1mg與4mg用量的療效及安全性的差異，本研究并未涉及，今后仍需進一步的研究。

綜上所述，玻璃體腔注射TA在提高患者的BCVA、降低CMT方面均明顯優于口服羥苯磺酸鈣，二者的治療安全性方面無明顯差異。然而玻璃體腔注射TA畢竟是一種手術治療，屬于有創性操作，花費較高，且有發生眼內感染、眼壓升高、白內障、玻璃體積血、視網膜脫離等并發癥的風險，對于不愿意接受或不能接受手術治療的患者，臨床上仍可以考慮給予羥苯磺酸鈣口服。本研究樣本數量不多，隨訪時間不長，這些均為本研究的不足之處，因此研究結果仍需要今后進行大樣本、多中心、前瞻性、隨機雙盲試驗，以及更長時間的隨訪來進一步證實。

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Comparative study between intravitreal triamcinolone acetonide and oral calcium dobesilate for macular edema due to panretinal photocoagulation

Yong-Hong Shi1,2, Yan-Long Jia2

2016-03-22Accepted：2016-08-05

?triamcinolone acetonide; calcium dobesilate; panretinal photocoagulation; macular edema

1(457000)中國河南省濮陽市人民醫院眼科；2(453003)中國河南省新鄉市，新鄉醫學院藥學院

史勇洪，濮陽市人民醫院眼科主治醫師，新鄉醫學院在職碩士研究生，研究方向：眼底病、藥理學。

賈巖龍，博士，新鄉醫學院藥學院副教授，研究方向：藥理學.howareyoufriend@163.com

2016-03-22

2016-08-05

Shi YH, Jia YL.Comparative study between intravitreal triamcinolone acetonide and oral calcium dobesilate for macular edema due to panretinal photocoagulation.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(9):1632-1636

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.9.08