兩種劑量的曲安奈德玻璃體腔注射聯合激光治療黃斑水腫的療效比較

周慧蘭，翁偉君，戴　丹，王丁丁

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兩種劑量的曲安奈德玻璃體腔注射聯合激光治療黃斑水腫的療效比較

周慧蘭1，翁偉君1，戴丹1，王丁丁2

1Department of Ophthalmology, the Third People’s Hospital of Huizhou City, Huizhou 516000, Guangdong Province, China;2Department of Ophthalmology, Huizhou Municipal Central Hospital, Huizhou 516000, Guangdong province, China

Correspondence to:Hui-Lan Zhou. Department of Ophthalmology, The third People’s Hospital of Huizhou City, Huizhou 516000, Guangdong Province, China. 375157473@qq.com

Abstract

?AIM: To compare the efficiency of different dose of intravitreous injection combined with laser photocoagulation in patients with macular edema (ME).

?METHODS: Prospective research. Eighty-four of 54 patients with macular edema were randomized into 2mg group and 4mg group. Eyes were subjected to laser photocoagulation from 2 to 4wk after intravitreal injection of triamcinolone acetonide. At 1mo, 3mo, 6mo after treatment follow up, the corrected visual acuity, central macular thickness (CMT) and development of any side effects was measured between the 2mg group and 4mg group.

?RESULTS: The vision was obviously improved and the CMT values were reduced after injection compared with before injection in both two groups (P<0.01) and no evident differences were seen in vision at various time points between two groups (P>0.05). There was no difference in the happening to the side effects between two groups.

?CONCLUSION: This study suggests that both 2mg and 4mg intravitreal triamcinolone acetonide combined with laser photocoagulation appears to have an effect on visual improvement, decreasing retinal thickness. Group of 2mg represents a relatively safe treatment of macular edema. It is an attempt to use 2mg triamcinolone acetonide to replace 4mg triamcinolone acetonide in macular edema.

目的：不同劑量的曲安奈德玻璃體腔注射聯合激光光凝術治療黃斑水腫的療效比較。

方法：前瞻性研究，2014-07/2015-10就診于我院的黃斑水腫患者，隨機納入2mg組和4mg組54例54眼，進行曲安奈德玻璃體腔注射，術后2wk～1mo進行視網膜激光光凝治療，術后1、3、6mo隨訪患者視力、黃斑厚度、有無并發癥等情況。

結果：2mg組和4mg組患眼曲安奈德玻璃體腔注射聯合激光光凝術后均可使患者視力提高，黃斑厚度變薄，與各自治療前比較差異有顯著統計學意義(P<0.01)；兩組治療前后不同時間點視力提高和黃斑厚度變薄程度相互比較,差異無統計學意義(P>0.05)；兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

結論：2mg曲安奈德玻璃體腔注射聯合激光光凝術治療黃斑水腫，療效與4mg劑量相當，臨床可選擇2mg劑量代替4mg。

黃斑水腫；治療；激光凝固術；曲安奈德

引用：周慧蘭，翁偉君，戴丹，等.兩種劑量的曲安奈德玻璃體腔注射聯合激光治療黃斑水腫的療效比較.國際眼科雜志2016;16(9):1692-1694

0引言

黃斑水腫是一種嚴重損害視力的病變，存在于許多眼病當中。目前，黃斑水腫的主要治療方法有視網膜激光光凝術、曲安奈德(triamcinolone acetonide,TA)眼內注藥和抗血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)眼內注射治療，而激光光凝治療是治療黃斑水腫的主要方法[1]，但有研究表明曲安奈德聯合激光治療的效果比單純激光治療效果更佳。盡管如此，聯合治療中曲安奈德的注射劑量通常有2mg或4mg，不同劑量的曲安奈德玻璃體腔注射及其聯合激光治療黃斑水腫的療效有何差異，目前報道較少，因此，本研究將通過2、4mg曲安奈德玻璃體腔注射及其聯合激光治療黃斑水腫，對比兩種治療方法的療效，對其結果進行分析，供臨床參考，以減少并發癥的發生。

表1　治療前后不同時間兩組患者的矯正視力比較±s

注：F組間=1.680，P=0.201；F時間=99.288，P<0.001。

表2　治療前后不同時間兩組患者的CMT值比較，μm)

注：F組間=0.375，P=0.543；F時間=217.280，P<0.001。

1對象和方法

1.1對象2014-07/2015-10我院眼科診治為黃斑水腫的患者54例54眼，男28例28眼，女26例26眼，年齡19～73(平均52.8±12.2)歲。納入標準：(1)熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)檢查確診為黃斑水腫；(2)病程小于6mo，未進行其他治療；(3)排除青光眼、葡萄膜炎、全身系統性疾病；(4)血壓控制在140～130/90～80mmHg，隨機末梢指尖血糖控制在10mmol/L以下者；黃斑水腫患者54眼隨機納入2mg組和4mg組，每組27眼。所有患者治療前均被告知玻璃體腔注藥聯合激光治療的目的及可能發生的并發癥，并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術方法兩組患者術前均行視力及矯正視力(國際標準對數視力表)、非接觸眼壓(Canan非接觸眼壓計)、裂隙燈、光學相關斷層掃描(德國海德堡公司)及FFA(德國海德堡公司)檢查。術前3d常規使用妥布霉素滴眼液，每日4次。術前沖洗雙眼淚道。在層流手術室按常規眼科手術要求消毒、鋪巾、貼一次性手術膜，置開瞼器，生理鹽水沖洗結膜囊，愛爾凱因滴眼液表面麻醉，顯微鏡下進行手術，2mg組應用1mL注射器抽取2mg/0.05mL TA混懸液，4mg組抽取4mg/0.1mL TA，于顳下方角鞏膜緣后約4mm處垂直穿鞏膜進針，經瞳孔見針頭位于玻璃體腔后段，未觸及晶狀體及視網膜等眼內組織，緩慢注入曲安奈德混懸液，出針后用濕棉簽按壓進針口1～2min，指測眼壓，若粗測大于21.00mmHg，則行前房穿刺放出少量房水致眼壓正常，術畢結膜囊內涂妥布霉素眼膏，遮蓋術眼。送返病房。術后囑患者坐位，防止藥物沉積黃斑區影響視力，術后點妥布霉素滴眼液2wk。玻璃體腔注藥后2wk～1mo內行OCT檢查，黃斑水腫厚度減輕后行激光治療。

兩組均使用激光光凝治療，用復方托吡卡胺充分散瞳，愛爾凱因滴眼液表面麻醉，采用美國科醫人公司激光機進行治療。對局限性DME行局灶光凝，光斑直徑100μm，曝光時間0.1s，輸出功率75～200mW，以微血管瘤發暗或發白，鏡下呈灰白色即可；對彌漫性DME行黃斑區格柵樣光凝，在黃斑500μm以外做C形光凝，光斑直徑100μm，曝光時間0.1s，輸出功率100～300mW，以鏡下輕灰色即可，光斑間隔1個光斑大小。1mo后復查FFA，發現滲漏點補充激光治療。

1.2.2術后隨訪兩組均在術后1、3、6mo隨診，檢查視力(裸眼視力和矯正視力)、眼壓、裂隙燈、前置鏡眼底、OCT、FFA等，檢查方法同術前，同時觀察有無術后并發癥，如是否發生白內障、眼內炎、玻璃體積血、視網膜脫離等。

2結果

2.1治療前后視力情況2mg組和4mg組患眼曲安奈德玻璃體腔注射聯合激光光凝術治療后均可使患者視力提高，兩組的視力在治療后3個時間點與各自基線視力相比差異均有統計學意義(P<0.05)；2mg組治療后各時間點視力相互比較差異均無統計學意義(1movs3mo：P=0.786,1movs6mo：P=0.736,3movs6mo：P=0.948)，4mg組治療后各時間點視力相互比較差異也均無統計學意義(1movs3mo：P=0.670,1movs6mo：P=0.827,3movs6mo：P=0.520)；兩組治療前后各時間點視力比較差異無統計學意義(基線矯正視力：t=-0.03，P=0.97；1mo：t=-1.145，P=0.257；3mo：t=-1.817，P=0.075；6mo：t=-1.433，P=0.158)，見表1。

2.2治療前后CMT值情況2mg組和4mg組患眼曲安奈德玻璃體腔注射聯合激光光凝術治療后均可使患者黃斑水腫厚度變薄，兩組的CMT值在治療后3個時間點與各自基線CMT值相比差異均有統計學意義(P<0.05)；2mg組治療后各時間點CMT值相互比較差異均無統計學意義(1movs3mo：P=0.866,1movs6mo：P=0.986,3movs6mo：P=0.880)，4mg組治療后各時間點CMT值相互比較差異也均無統計學意義(1movs3mo：P=0.668,1movs6mo：P=0.794,3movs6mo：P=0.866)；兩組治療前后各時間點CMT值比較差異無統計學意義(基線CMT值：t=-0.131，P=0.896；1mo：t=0.609，P=0.545；3mo：t=1.550，P=0.127；6mo：t=1.067，P=0.291)，見表2。

2.3治療前后并發癥情況2mg組術后1～12wk眼壓大于21.00mmHg有4眼，4mg組有5眼，比較差異無統計學意義(P=1)；兩組其他并發癥發生率比較差異也無統計學意義(P>0.05)；2mg組治療后前房出現炎癥反應有2眼，4mg組有3眼，比較差異無統計學意義(P=1)；2mg組治療后出現前房積膿有1眼，4mg組2眼，比較差異無統計學意義(P=1)；2mg組出現1眼白內障形成，4mg組出現2眼，比較差異無統計學意義(P=1)。所有患者均未出現眼內炎、玻璃體積血、視網膜脫離等情況。

3討論

曲安奈德是一種長效的糖皮質激素制劑，它通過減少前列腺環素生成而使血管通透性降低，它還可以下調引起血管通透性增加的血管內皮生長因子水平，減輕血視網膜屏障的破壞，從而達到治療作用。

而局部激光光凝、格柵樣激光光凝治療有臨床意義的黃斑水腫，可封閉微血管瘤和微血管滲漏點，減輕黃斑水腫[1-2]。曲安奈德玻璃體腔注射聯合激光光凝治療，一方面使藥物在玻璃體內持續發揮作用，避免反復注藥引起高眼壓、眼內炎等并發癥，另一方面可減少激光能量對視網膜外層及色素上皮損害，減輕激光光凝部位的炎癥反應，兩者聯合治療黃斑水腫，可減輕各自的并發癥，同時獲得較穩定的療效，這與Cho等[3]研究結果一致。并發癥發生情況，我們最關注的眼壓升高，因為曲安奈德玻璃體腔注射后主要的并發癥是眼壓升高，這與其他報道結果相似[4]。高眼壓的發生與玻璃體的容積改變和激素性高眼壓癥有關，我們知道玻璃體腔容積約4.5mL，注射TA相當于增加玻璃體腔容積，容積增加導致眼壓升高是不可避免的，所以4mg曲安奈德劑量升高眼壓的風險高于2mg，雖然本研究結果顯示兩組升高眼壓的發生率比較差異無統計學意義,但研究表明，隨著眼內房水循環的調節，眼壓逐漸下降，多數患者眼壓隨著時間推移可以恢復至正常范圍內，這與可以導致視神經損害的青光眼是有區別的，因此，大多學者認為這一短暫的高眼壓過程是不會導致視神經和其他眼內組織的機械性損害；值得我們關注的是激素性高眼壓癥，一般在治療后1～12wk期間出現，眼壓在25～35mmHg波動的患者大多無自覺癥狀，部分患者不用藥物或輔助降眼壓藥物治療，眼壓可以恢復至正常范圍。因此，密切隨訪觀察曲安奈德玻璃體腔注射后患者的眼壓是非常重要的。

目前，曲安奈德玻璃體腔注射的常規治療劑量為4mg/mL，有報道使用2mg的治療劑量能獲得類似的療效且減少高眼壓的發生，但不同劑量的曲安奈德玻璃體腔注射聯合激光光凝術治療黃斑水腫的療效比較未見相關報道。本研究通過2、4mg曲安奈德玻璃體腔注射2～4wk后進行激光光凝治療黃斑水腫，兩者劑量均可減輕黃斑水腫厚度，提高視力，兩者療效上差異無統計學意義。Kim等[5]、Audren等[6]進行了2、4mg曲安奈德玻璃體腔注射治療黃斑水腫的小樣本對比研究，雖然2mg組的視力、CMT值回退時間較4mg組出現早，大約在術后16wk左右，但這種差異仍無統計學意義，結論也說明4mg IVTA治療對于2mg而言優勢并不明顯，這與我們的研究結果相似。我們的研究還顯示，兩種劑量的曲安奈德玻璃體腔注射聯合激光光凝治療術后1～6mo內視力和黃斑水腫厚度均較穩定，可見，短期內2、4mg曲安奈德玻璃體腔注射再聯合激光光凝治療，療效穩定且并發癥風險較低，臨床上可使用2mg曲安奈德玻璃體腔注射聯合激光光凝治療代替4mg。

綜上所述，隨訪6mo研究結果顯示,無論是2mg或4mg曲安奈德玻璃體腔注射聯合激光光凝治療均能減輕黃斑水腫厚度，提高視力，療效穩定，是一種安全、有效、經濟的治療方法，6mo內兩者療效差異無統計學意義，臨床上可使用2mg劑量代替4mg，可減少4mg引起高眼壓等風險，但本研究樣本量較少，長期的療效及并發癥發生情況仍需進一步研究分析。

1 Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study research group.ArchOphthalmol1985；103(12)：1796-1806

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3 Cho HY，Kang SW,Chung SE,etal.A three-year follow-up of Intravitreal triamcinolone acetonide injection and macular laser photocoagulation for diffuse diabetic macular edema.KoreanJOphthalmol2012;26(5):362-368

4王麗麗，張雯，李立婕，等.貝伐單抗與曲安耐德玻璃體腔注射治療糖尿病黃斑水腫近期療效的比較.中華實驗眼科雜志2011；29(6):559-563

5 Kim JE，Pollack JS，Miller DG，etal. ISIS-DME：a prospective, randomized, dose-escalation intravitreal steroid injection study for refractory diabetic macular edema.Retina2008；28(5)：735-740

6 Audren F，Lecleire-Collet A，Erginay A，etal. Intravitreal triamcinolone acetonide for diffuse diabetic macular edema: phase 2 trial comparing 4mgvs2mg.AmJOphthalmol2006；142(5):794-799

Comparison between 2mg and 4mg intravitreal triamcinolone acetonide combined with laser photocoagulation for diabetic macular edema

Hui-Lan Zhou1, Wei-Jun Weng1, Dan Dai1, Ding-Ding Wang2

2016-05-11Accepted：2016-08-03

?macular edema; therapy; laser coagulation; triamcinolone

1(516000)中國廣東省惠州市第三人民醫院眼科；2(516000)中國廣東省惠州市中心人民醫院眼科

周慧蘭，畢業于汕頭大學，碩士，醫師，研究方向：眼底病、白內障。

周慧蘭.375157473@qq.com

2016-05-11

2016-08-03

Zhou HL, Weng WJ, Dai D,etal. Comparison between 2mg and 4mg intravitreal triamcinolone acetonide combined with laser photocoagulation for diabetic macular edema.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(9):1692-1694

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.9.23