昆明市兒童醫院ROP患兒的母親孕期風險因素研究

肖亦爽，許江濤，金順祥，夏紅玉，吳斯琪，趙書萍，朱婷燕

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昆明市兒童醫院ROP患兒的母親孕期風險因素研究

肖亦爽，許江濤，金順祥，夏紅玉，吳斯琪，趙書萍，朱婷燕

Foundation items:Applied Basic Research Projects in Yunnan (No.2013FZ248); Kunming Technology Center of Diagnosis and Treatment of Eye Disease in Children Supported by Kunming Health and Family Planning Commission [No.2016-sw(T)-18]; Ten Hundred Thousand Project Supported by Kunming Health and Family Planning Commission [No.2016-sw(P)-34]

Department of Ophthalmology, Kunming Children’s Hospital, Kunming 650034, Yunnan Province, China

Correspondence to:Jiang-Tao Xu. Department of Ophthalmology, Kunming Children’s Hospital, Kunming 650034, Yunnan Province, China. xjt2003@sina.com

Abstract

?AIM: To investigate the prenatal risk factors for retinopathy of prematurity (ROP) in Kunming Children’s Hospital.

?METHODS: One thousand and one hundred cases of prematurity and infants (May 2010 to Dec. 2014) with birth weight less than 2000g were examined by Retcam II and recorded the stage and risk factors.

?RESULTS: One hundred and thirty-nine ROP patients were founded among the 1010 cases (13.76%), including 80 cases (57.55%) in Stage 1, 42 cases (30.22%) in Stage 2, 9 cases (6.47%) in Stage 3, 4 cases (2.88%) in Stage 4, 4 cases (2.88%) in Stage 5. Nine cases (6.47%) were threshold ROP. There was significant difference in birth weight (BW), gestational age (GA), multiple pregnancy and ischemia between ROP and Non-ROP groups. GA and BW, multiple pregnancy and ischemia were significant risk factors associated with ROP.

?CONCLUSION:In Kunming Children’s Hospital, the incidence of ROP is 13.67%. Low birth-weight and low gestational ages, multiple pregnancy and ischemia are main maternal risk factors for ROP.

目的：研究并分析昆明市及周邊地區高海拔條件下早產兒視網膜病變(retinopathy of prematurity, ROP)患兒母親孕期的相關風險因素。

方法：使用寬視野數字化眼底照相機(Retcam Ⅱ)，對2010-05/2014-12到昆明市兒童醫院眼科就診的早產兒及部分足月小樣兒(出生體質量均≤2000g)共1010例進行視網膜檢查，收集ROP的發病數據及患兒母親孕期相關資料，對所獲得的各項數據進行統計學處理和分析。

結果：早產兒1010例中發現ROP患兒139例278眼，患病率為13.76%，其中1期病變80例(57.55%)，2期病變42例(30.22%)，3期病變9例(6.47%)，4期病變4例(2.88%)，5期病變4例(2.88%)。閾值病變9例(6.47%)。ROP組與正常眼底組早產兒在出生體質量、胎齡、宮內窘迫、多胎妊娠方面的差異均有統計學意義(P<0.05)。

結論：在昆明市高海拔低氧分壓地區，ROP患病率為13.76%，低出生體重、小胎齡、宮內窘迫、多胎妊娠是ROP發生的主要孕期因素。

早產兒視網膜病變；孕期風險因素；高海拔低氧分壓地區

引用：肖亦爽，許江濤，金順祥，等.昆明市兒童醫院ROP患兒的母親孕期風險因素研究.國際眼科雜志2016;16(9):1699-1701

0引言

早產兒視網膜病變(retinopathy of prematurity, ROP)是一種發生于低出生體重早產兒的視網膜血管異常增生性疾病，是發達國家首位的兒童致盲性疾病[1-2]，也是發展中國家重要的兒童致盲性疾病[3]。自2004年我國頒布《早產兒治療用氧和視網膜病變防治指南》后，國內對ROP的防治逐漸重視，特別是北京、上海、廣州等發達地區對ROP的發病情況做了大量詳細的調查研究。而位于我國西南部的昆明市，地處高海拔低氧分壓地區，地理條件特殊，該病的大樣本篩查資料尚缺乏[4]。缺氧作為ROP發病的重要因素之一，早已得到公認，而低氧分壓環境條件下的ROP發病情況國內外卻都僅有個別報道。昆明市及周邊地區平均海拔2000m左右，空氣氧分壓相對較低，我們對該地區的早產兒進行了大樣本的調查，以了解該地區ROP的發病情況及母親孕期的危險因素，為云南省ROP的防治提供依據，現將調查結果報告如下。

1對象和方法

1.1對象按照《早產兒治療用氧和視網膜病變防治指南》,選擇2010-05/2014-12間在昆明市兒童醫院眼科進行眼底篩查的1010例出生體質量≤2kg的早產兒和個別低出生體重足月兒。

1.2方法

1.2.1問卷調查對篩查對象的出生史、生后治療情況及母親妊娠期情況進行問卷調查，調查結果記錄于調查表內。

1.2.2早產兒視網膜檢查方法和流程所有早產兒及足月小樣兒首次檢查時間均為生后4～6wk或矯正胎齡32周齡。在評估全身狀況良好后，于檢查前1h禁食、禁水。檢查前30～40min予復方托吡卡胺滴眼液點雙眼散瞳，每5～10min 1次，共3次，點藥后壓迫淚囊區3～5min，瞳孔充分散大(瞳孔直徑約5～6mm，直接對光反射消失)后用4g/L鹽酸奧布卡因眼液點雙眼行角膜表面麻醉，用約束單包裹四肢和軀干呈蠟燭包制動，護士雙手固定患兒頭部，瞼裂內放置嬰兒專用開瞼器開瞼。探頭涂抹耦合劑使用Retcam Ⅱ數字化廣角視網膜照相機，對視網膜各象限逐一進行檢查，對診斷為ROP早產兒使用間接檢眼鏡加鞏膜頂壓器再次行眼底檢查以行雙項確診。檢查畢打印眼底相片并填寫檢查報告單，檢查結果填入調查表，定期將調查表資料錄入數據庫。

1.2.3 ROP分類標準及治療分期：1期：后極視網膜血管區與無血管區之間出現一條平坦的細分界線。2期：分界線增寬隆起形成“嵴”。3期：新生血管長入嵴上，玻璃體纖維增生。4期：部分視網膜脫離，4a期視網膜脫離未累及黃斑，4b期視網膜脫離累及黃斑。5期：視網膜全脫離呈漏斗狀。分區：1區：以視盤為中心，視盤到黃斑中心凹2倍距離為半徑范圍的區域內。2區：以視盤為中心，視盤到鼻側鋸齒緣距離為半徑，不含1區的范圍內。3區：顳側2區以外新月形的區域。閾值病變：1區或2區的3期伴附加病變，相鄰病變連續至少達5個鐘點，或累積達8個鐘點；閾值前病變：指存在明顯ROP病變但尚未達到閾值病變的嚴重程度，分為“1型”和“2型”，1型包括1區伴有附加病變的任何一期病變、1區不伴附加病變的3期病變、2區的2期伴附加病變或3期伴附加病變；2型包括1區不伴附加病變的1期或2期病變，2區不伴附加病變的3期病變。本組閾值病變中3期病變均在確診后盡快行視網膜激光光凝治療，4期或5期患兒轉至上級醫院行玻璃體切割并視網膜復位手術。

統計學分析：應用SPSS 16.0統計軟件包進行數據的統計學處理。統計方法為卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1一般資料受檢的1010例早產兒中發現ROP患兒139例，患病率為13.76%，1期病變80例(57.55%)，2期病變42例(30.22%)，3期病變9例(6.47%)，4期病變4例(2.88%)，5期病變4例(2.88%)。閾值前病變122例(87.77%)，閾值病變9例(6.47%)。

表1胎數與ROP檢出率的關系

胎數正常眼底(例)ROP(例)檢出率(%)單胎6178912.61雙胎2424415.38三胎12633.33

2.2胎齡與ROP檢出率的關系按胎齡將受檢兒分為<28周(15例)、28～32周(351例)、>32周(644例)共三組(依據《實用新生兒學》，人民衛生出版社)。篩查出的ROP患兒中，<28周組12例，檢出率為80.00%；28～32周組74例，檢出率21.08%；>32周53例，檢出率8.23%。三組ROP檢出率比較有統計學差異(χ2=87.908，P<0.001)。

2.3出生體質量與ROP檢出率的關系按出生體質量將受檢兒分為<1000g(6例)、1000g～1499g(264例)、1500g～2000g(740例) 三組(依據《實用新生兒學》，人民衛生出版社)。在檢出的ROP患兒中，<1000g組有3例，檢出率為50.00%；1000g～1499g組有74例，檢出率為28.03%；1500g～2000g組有62例，檢出率為8.38%。三組ROP檢出率比較有統計學差異(χ2=56.257，P<0.001)。

2.4胎兒宮內窘迫與ROP檢出率的關系按是否發生過宮內窘迫將受檢兒分為2組。發生宮內窘迫組60例中檢出ROP 16例，檢出率為26.67%；未發生宮內窘迫組950例中檢出ROP 123例，檢出率為12.95%；兩組比較有統計學差異(χ2=8.950，P=0.003)。

2.5胎數與ROP檢出率的關系將受檢兒按出生胎數分為單胎、雙胎、三胎3組。在單胎組檢出ROP 89例，檢出率為12.61%；雙胎組檢出ROP 44例，檢出率為15.38%；三胎組檢出ROP 6例，檢出率為33.33%。三組ROP檢出率進行χ2檢驗有統計學差異(χ2=7.239，P=0.027)，見表1。

2.6 Logistic多因素分析ROP組與正常眼底組檢出率相關因素差異胎齡(P<0.01)、出生體質量(P<0.01)、宮內窘迫(P<0.05)有統計學意義。而多胎妊娠(P=0.231)無統計學差異，與單因素分析結果比較多胎妊娠有統計學意義矛盾，這是由于多胎妊娠，胎兒出生體質量低，在多因素分析中，該項被包含在出生體質量低這一單因素中。所以綜上，低出生體重、小胎齡、宮內窘迫是ROP發生的主要孕期因素。

2.7 ROP組與正常眼底組間的其他因素比較在本研究中，將發生ROP的受檢兒與未發生ROP的受檢兒進行比較，在孕次(χ2=3.025，P=0.082)、產次(χ2=0.078，P=0.780)、母親孕期患糖尿病與否(χ2=0.291，P=0.590)、受孕方式(χ2=1.146，P=0.284)、生產方式(χ2=2.770，P=0.096)、民族(χ2=1.163，P=0.281)、胎膜早破與否(χ2=0.291，P=0.590)、使用產前激素與否(χ2=3.087，P=0.079)、母親年齡(χ2=3.069，P=0.080)均無統計學差別。

3討論

ROP由美國病理學醫師Terry[5]于1942年首先報道，是一種發生于低體重，小胎齡嬰兒，多因素綜合作用所致的眼部疾病[6]。其中，患兒的出生體質量和孕周是公認的發生ROP的主要危險因素[7]。而作為早產兒的母親的年齡、孕次、產次、受孕方式、孕期的患病情況、用藥、生產方式等對ROP的發生是否存在影響，尚無定論。本次研究希望通過對1010例早產兒及低出生體重足月兒的視網膜篩查對上述因素提供依據。

3.1高海拔低氧分壓地區的ROP發生率國內低海拔地區ROP發生率為12.49%～13.43%[8-11]。本研究表明：在昆明市及周邊地區2000m左右的高海拔低氧分壓條件下，ROP的發生率為13.76%，與國內大多數地區相似。雖然昆明處于高海拔低氧分壓的地理環境下，早產兒在母體內的孕育過程中雖處于相對缺氧狀態，但并未對ROP的發生產生明顯影響。 本研究納入對象處于高海拔地區，大氣壓下降，空氣密度降低，氧氣含量減低，而相對的大氣低氧含量只引起了血樣飽和度的輕微下降，這種穩定而輕微的血樣飽和度下降并未造成視網膜的組織損害。

3.2 ROP的發生與胎齡和出生體質量的關系出生體質量和胎齡作為ROP發病的主要風險因素，已得到廣泛的認可。本研究將ROP患兒按出生體質量分為<1000g、1000g～1499g、1500g～2000g三組，ROP檢出率分別為50.00%、28.03%、8.38%；按胎齡分為<28周、28～32周、>32周3組， ROP發病率分別為80.00%、21.08%、8.23%，組間比較差異均有統計學意義(P<0.001)。說明出生體質量越輕，胎齡越小，ROP發病率越高，與國內外文獻相吻合，提醒我們應高度重視低出生體重和小胎齡高危早產兒的視網膜檢查。

3.3 ROP與宮內窘迫本研究根據是否發生宮內窘迫將受檢兒分為兩組，發現有宮內窘迫組的早產兒的ROP發病率高于無宮內窘迫組(26.67%vs12.95%)。ROP的發病機制是VEGF高表達的結果[12]。宮內窘迫是導致胎兒缺氧的主要原因之一。由于胎兒宮內窘迫導致的缺氧和胎兒低氧血癥，會引起胎兒體內VEGF生成增加，是引起早產兒出生后發生ROP的高危因素之一。

3.4 ROP發生與胎數的關系國內有報道認為多胎可導致ROP發病率增高[13]。國外有報道則認為多胎對ROP無影響[14]。本次研究將單胎、雙胎和三胎分組進行比較，發現胎數越多，越易發生ROP(12.61%∶15.38%∶33.33%)，這與多胎早產兒出生體質量更低，更易發生并發癥有關[15]。

ROP在高海拔低氧分壓條件下的發病情況，無論是國內還是國外目前都缺乏大樣本的調查報道，國外學者Paranka[16]于2001年報道：海拔4300英尺以上和4300英尺以下出生體質量在500～1500g的新生兒，嚴重病變ROP(3～4期)發病率無顯著差異。國內巨曉芳等[17]使用間接檢眼鏡對收住PICU的261例青海早產兒行ROP篩查，調查的ROP發病率為23.3%，明顯高于低海拔地區ROP的發病率，受檢者來自平均海拔2602.6m的高海拔地區，作者認為海拔差異可能是導致發病率差異的重要原因。本研究結果填補了此方面的空白。對于早產兒合并低體重、多胎、宮內窘迫等情況時，需要重點篩查避免ROP的發生。由于云南省各地區的經濟水平和醫療衛生水平參差不齊，對ROP的防治宣傳不足，兒科、產科和眼科從業人員對本病的認識不足等原因，導致早產兒的視網膜篩查率較低，高危早產兒發生ROP致盲的情況時有發生。因此，應加強對ROP防治的宣教工作，提高公眾和兒科專業人員對ROP的認知水平，尤其需要重視對低出生體重、小胎齡、多胎、發生過宮內窘迫的早產兒行視網膜篩查，早期發現ROP患兒，使其得到早期治療，以降低本地區的兒童致盲率。

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Maternal risk factors of retinopathy of prematurity in Kunming Children’s Hospital

Yi-Shuang Xiao, Jiang-Tao Xu, Shun-Xiang Jin, Hong-Yu Xia, Si-Qi Wu, Shu-Ping Zhao, Ting-Yan Zhu

2015-09-10Accepted：2016-08-03

?retinopathy of prematurity; maternal risk factors; high altitude and low oxygen pressure environment

云南省應用基礎研究計劃項目(No.2013FZ248); 昆明市衛計委昆明市兒童眼病診治技術中心計劃資助[No.2016-sw(技)-18]；昆明市衛計委十百千人才培養工程計劃資助[No.2016-sw(后備)-34]

(650034)中國云南省昆明市兒童醫院眼科

肖亦爽，男，眼科學碩士，主治醫師，研究方向：小兒眼科學。

許江濤，畢業于昆明醫學院，本科，主任醫師，眼科主任，研究方向：小兒眼科. xjt2003@sina.com

2015-09-10

2016-08-03

Xiao YS, Xu JT, Jin SX,etal. Maternal risk factors of retinopathy of prematurity in Kunming Children’s Hospital.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(9):1699-1701

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.9.25