上海市社區中老年干眼患者局部特征與影響因素分析

胡春玲，吳麗萍，張　悅，方宗君，常　青

?

·調查研究·

上海市社區中老年干眼患者局部特征與影響因素分析

胡春玲1，吳麗萍1，張悅1，方宗君2，常青1

1Department of Ophthalmology, Baoshan Branch of Huashan Hospital Affiliated to Fudan University, Shanghai 200431, China;2Community Health Service Center of Baoshan District Changjiang Road, Shanghai 200431, China

Correspondence to:Chun-Ling Hu. Department of Ophthalmology, Baoshan Branch of Huashan Hospital Affiliated to Fudan University, Shanghai 200431, China. eyehcl@sohu.com

Abstract

?AIM: To investigate the ocular features of the elderly patients with dye eye disease in the community of Shanghai, and to explore the related factors of dry eye disease’s symptoms.

?METHODS: The clinical information about the elderly patients with dry eye disease in Miaohang Community Shanghai Baoshan District from Nov. 2013 to Dec. 2014 with self-designed questionnaire were collected. General information, the eye conditions, the history of systemic disease, habits and customs were collected. All patients completed the ocular surface disease index (OSDI) questionnaire which assessed the severity of dry eye disease. The positive patients would have a comprehensive examination of the eye.

?RESULTS: A total of 618 validated questionnaires were collected and included in analysis. There were 142 males (23.0%) and 476 females (77.0%). The most common symptoms, dry eye feeling, accounted for about 66.8%. Eighty point nine percent patients had more than three kinds of symptoms. The proportion with refractive errors (hyperopia or presbyopia), pterygium is higher in 50-60 age group than other groups. Visual display terminal (VDT) and driving for a long time had significant difference between the three groups (the proportion was 37.3% and 9.3% respectively,P=0.004, 0.001). The patients exposed to smoke environments, such as chess room, had higher proportion in the 61-70 age group than any other age group, the proportion was 20.6% (P<0.05). The proportion of conjunctivochalasis and cataract was higher in the 71-80 age group than other groups, with proportion of 28.6% and 78.9% respectively (P<0.05). Meibomian gland dysfunction (MGD), long-term use of eye drops especially in glaucoma patients had no difference in three groups(P>0.05). One hundred and fifty patients had surgery history, the common operations were cataract, pterygium and blephar. One hundred and eighty-one patients (29.3%) had positive corneal fluorescein staining, with higher proportion in the symptoms of foreign body sensation, photophobia, conjunctival congestion, frequent blinking and lacrimation.

?CONCLUSION: The risk factors of dry eye disease’s symptoms were various in different age groups. According to thus, we should take different measures with relevant education about the cause of disease and comprehensive treatment to improve quality of life in elderly people with dry eye disease.

目的：調查上海廟行鎮社區中老年干眼患者眼部特征，探討引起干眼癥狀的相關因素。

方法：于2013-11/2014-12采用自行設計的調查表收集上海寶山區廟行鎮社區中老年干眼患者的相關臨床信息，包括患者一般及眼部情況、全身疾病史、生活習慣等，完成眼表疾病指數(ocular surface disease index，OSDI)問卷,評估患者干眼嚴重程度，并對篩查陽性患者進行干眼客觀體征及眼部全面檢查。

結果：共618例1236眼患者完成調查，其中男142例 284 眼(23.0%)，女476例952眼(77.0%)，癥狀中以干澀感最為常見， 約占66.8%；80.9%出現三種以上癥狀。50～60歲年齡組中，屈光不正(遠視、老視)、翼狀胬肉較其他組所占比例更高，分別為21.6%和21.6%(P=0.014、0.009)；常見誘因視頻終端綜合征(visual display terminal，VDT)、長期駕車較其他組所占比例亦更高(比例分別為37.3%、9.3%)，在三組之間的差異有統計學意義(P=0.004、0.001)。61～70歲年齡組中暴露于棋牌室等煙霧環境中比其他年齡組所占比例較高，為20.6%(P<0.05)。71～80歲組結膜松弛、白內障較其他組常見，所占比例分別為28.6%、78.9%(P<0.05)，三個年齡組中常見眼部相關因素還包括瞼板腺功能障礙(MGD)、長期使用含防腐劑局部眼液包括青光眼患者，各年齡組之間無統計學差異(P>0.05)。618例1236眼干眼患者有150例300眼(24.3%)曾有眼部手術史，以白內障、翼狀胬肉、眼瞼手術常見。181例362眼(29.3%)患者角膜熒光素染色陽性，染色陽性者出現異物感、畏光、眼紅、眨眼頻繁、流淚癥狀的頻率高于染色陰性者(P<0.05)。

結論：中老年的干眼癥狀可能是多種因素綜合形成的，不同年齡群采取針對病因宣教和綜合治療，以提高以干眼相關的中老年群體的生活質量。

干眼病； 中年人； 老年人； 眼部特征； 影響因素

引用：胡春玲，吳麗萍，張悅，等.上海市社區中老年干眼患者局部特征與影響因素分析.國際眼科雜志2016;16(9):1715-1719

0引言

干眼綜合征或干燥性角結膜炎是淚膜和眼表的多因素疾病導致眼部不適和相應的視覺質量。淚腺、眼表、眼瞼和神經系統的任何部位功能失調都能引起干眼。由于調查方法、診斷標準和研究方法的不同，參與者和每個研究區域不同，干眼的發病率在普通老年人群發生率大約5%～33%[1]，在許多國家都已認識到干眼是常見的眼疾，發生率高，盡管引起盲或視覺損傷的概率低，但它對患者日常社會生活有不可忽略的影響。隨著人口老化，中老年成為社會中的一大群體，他們大部分已離開了工作崗位，他們的生活習俗和行為及眼部特征從社區中老年干眼的發病及相關影響因素較少有研究，為此我們對上海廟行鎮社區50～80歲中老年干眼進行了橫斷面隨機抽樣調查，用問卷調查表和臨床檢查評估了干眼(DED)的發病，在診斷干眼的患者中分析了各年齡段的眼部特征及其誘發因素，探索社區中老年干眼患者綜合防治的有效途徑。

1對象和方法

1.1對象選取2013-01/2014-12于上海市寶山區廟行鎮兩個社區篩查的符合條件的618例1236眼患者為研究對象，年齡50～80歲，其中50～60歲204例408眼(33.0%)，61～70歲253例506眼(40.9%)，71～80歲161例322眼(26.1%)；男142例284眼(23.0%)，女476例 952眼(77.0%)。調查前向患者說明調查目的，簽署知情同意書。入檢率100%。

1.1.1干眼的診斷標準參照劉祖國關于干眼的診斷標準[2]，我們的診斷內容及標準如下：(1)所述主觀十項癥狀(眼干澀感、異物感、疲勞感、分泌物多、眼紅、眼脹、眼癢、眼痛、畏光流淚、視物模糊)，前4 項中必需有一項或多項經常出現或一直持續存在；(2)淚膜不穩定(必需)：淚膜破裂時間(tear break-up time，BUT)<10s；(3)淚液分泌減少：淚河線寬度變窄和(或)Schirmer Ⅰ試驗<10mm； (4)眼表面損傷：熒光素染色評分≥1分。以上所述，排除其他原因后具備：(1)+(2)(≤5s)或(1)+(2)(<10s)+(3)或(4)可作出干眼的診斷。

1.1.2排除標準排除標準為：(1)不同意參加本研究；(2)不能完成問卷調查者；(3)服用激素替代治療患者； (4)有干燥綜合征(SS)患者。

1.2 方法

1.2.1 干眼篩查首先進行干眼主觀問卷：受試者完成一項自行設計的干眼相關因素調查問卷表及眼表疾病指數(ocular surface disease index，OSDI)調查表。包括姓名、性別等基本信息，干眼癥狀(眼干澀感、異物感、疲勞感、分泌物多、眼紅、眼脹、眼癢、眼痛、畏光流淚、視物模糊)，每項癥狀分四個頻率(從①無、②偶爾、③經常、④持續)，癥狀中“經常”或“持續”代表陽性，“無”或“偶爾”代表陰性。OSDI問卷包括眼部不適、視功能及環境觸發因素3個部分共12個問題，OSDI總分=實際得分×25/回答問題數，OSDI評分計為0～100分，0～12分為正常，12.1～22分輕度，22.1～32分中度，32.1～100分為重度，分數越高提示造成生存質量下降的問題越多。既往史包括眼部疾病及手術史、眼部及全身用藥史、相關全身疾病史及不良生活習慣(比如吸煙，長時間駕駛等)，患者對相關刺激是否會增加眼部不適情況(包括風、燈光、空調、煙霧等刺激)。

1.2.2眼科檢查記錄患者視力，屈光狀態后由眼科主治醫師進行眼部干眼相關診斷的客觀檢查、其它相關眼病、眼前節及眼底檢查記錄。采用日本Topcon生產的 SL-1E裂隙燈顯微鏡進行眼部檢查。(1)非麻醉下Schirmer試驗：采用標準的濾紙，濾紙一端反折5mm，放入表面無麻醉的被測眼下結膜囊的中外1/3 處，5min 后取出濾紙，記錄浸濕長度，試紙浸濕長度≥10mm為正常，6～9mm為輕中度，0～5mm為重度。(2)淚膜破裂時間(tear break-up time，BUT)：20g/L熒光素鈉5μL滴入下穹隆部，染色條的尖部輕輕接觸到下瞼結膜部，眨眼3次，用裂隙燈鈷藍光照射角膜表面，10倍放大鏡下檢查，患者正常眨眼，秒表記錄淚膜破裂時間。雙眼每只眼重復3 次，3 次的平均值為該眼的淚膜破裂時間。淚膜破裂時間≥10s為正常，6～9s為輕中度，≤5s為重度。(3)角結膜熒光染色評分：在BUT結束后2min內進行，采用熒光素染色角膜。將角膜分為4 個象限。無染色為0 分，<5個點計1 分，≥5個點計2 分，≥5 個點有絲狀或塊狀的計3 分，共0～12分記錄角膜熒光染色評分，>0分記為角膜熒光染色陽性，否者為陰性。(4)結膜松弛分級：0級無明顯皺褶，1級單層的小皺褶，2級多于2個皺褶，但高度未超過淚湖高度，3級多個皺褶，且高度超過淚湖高度。1～3級為伴有結膜松弛。(5)瞼板腺：觀察瞼緣的形態，輕壓瞼緣記錄瞼板腺分泌物的性質并分級：0級無瞼板腺阻塞，I級壓迫腺體時有半透明漿液性分泌物，2級壓迫腺體有黏液或蠟狀分泌物，3級壓迫腺體時無分泌物，開口阻塞，1～3級診斷瞼板腺功能障礙(MGD)。

1.2.3質量控制由固定的兩名眼科主治醫師用問卷應答的方式向被調查者詢問并做檢查記錄。在正式調查以前，對參加的調研人員進行必要的培訓，熟悉調查問卷、方法步驟及統一的干眼診斷標準。

1.2.4資料的處理和分析由眼科醫師負責審核每一份調查表的完整性和邏輯性，將資料采用Excel 輸入計算機，結果中如果雙眼符合診斷標準，則以較差的眼作為樣本分析。

表1相關危險因素與年齡趨勢的關系

危險因素50～60歲(n=204)不暴露暴露61～70歲(n=253)不暴露暴露71～80歲(n=161)不暴露暴露P長期使用局部眼液1317315796112490.292MGD9810610614776850.361結膜松弛1723220746115460.006翼狀胬肉1604422528135260.009屈光不正1604422033142190.014青光眼1515318766128330.373糖尿病視網膜病變2013246715290.072白內障1396510714634127<0.001VDT1287619162122390.004駕車18519247615740.001吸煙193112391415470.856

統計學分析：采用SPSS 16.0統計軟件進行統計分析，組間率的比較采用χ2檢驗；以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1一般資料共618例1236眼干眼患者納入本研究，其中女476例952眼(77.0%)，男142例284眼(23.0%)，平均年齡64.19±7.77歲。其中50～60歲204例408眼(33.0%)，61～70歲253例506眼(40.9%)，71～80歲161例322眼(26.1%)。輕中度干眼患者462例924眼(74.8%)，重度干眼156例312眼(25.2%)。角膜熒光素染色陽性者181例362眼( 29.3%)。

2.2干眼患者癥狀出現的頻率干眼患者618例1236眼中，干澀感為出現頻率最高的癥狀，出現頻率為66.8%，其次是視物模糊(64.7%)，異物感出現頻率占63.1%，癢、畏光、視力波動出現的頻率也較高，眼分泌物增多出現頻率最少。有14例 28 眼(2.3%)患者表現為粘液感和流淚(圖1)；27例54眼(4.4%)患者只出現1種癥狀，77例154眼(12.5%)患者出現2種癥狀，其余500例1000眼(80.9%)出現3種以上癥狀；181例362眼角膜熒光素染色陽性者中出現異物感、畏光、眼紅、眨眼頻繁、流淚癥狀的頻率高于染色陰性者(P<0.05，圖2)。

2.3干眼患者相關環境危險因素長期暴露于空調房、棋牌室等煙霧環境中的患者分別占11.8%和12.9%，其中暴露于空調房在各年齡組之間差異無統計學意義(P>0.05)，暴露于棋牌室中在61～70歲年齡組中所占比例較高，為20.6%，與其他兩組之間差異有統計學意義(P<0.001)。其他影響干眼癥狀的環境因素還包括風、光等(圖3)。

2.4干眼患者合并眼部特征及全身因素長期使用電腦、手機等視頻終端的視頻終端綜合征(visual display terminal，VDT)者高達28.6%，其中以50～60歲年齡組最高，比例為37.3%，與其他兩組差異有統計學意義(P=0.004)；長時間駕車患者有4.7%，在50～60歲年齡組中較其他年齡組所占比例較高，為9.3%，組間差異有統計學意義(P=0.001)；吸煙患者占5.2%，年齡組間差異無統計學意義(P>0.05)；白內障、MGD、遠視、長期使用含防腐劑眼液、青光眼、結膜松弛、糖尿病視網膜病變、翼狀胬肉為常見相關危險因素，比例分別為54.7%、54.7%、15.5%、35.3%、24.6%、20.10%、17.5%、15.9%；50～60圖1癥狀出現的頻率。

圖2角膜熒光素染色陽性者癥狀出現頻率的比較。

圖3環境危險因素與干眼的相關性。

歲年齡組中屈光不正(遠視/老視)、翼狀胬肉與其他年齡組比較較常見，三組之間的差異有統計學意義(P<0.05)，所占比例分別為21.6%、21.6%，71～80歲組結膜松弛、白內障較其他組常見，所占比例分別為18.2%、78.9%(P=0.006、<0.001)，其他相關眼局部因素各年齡組之間無統計學差異(P>0.05)。常見全身危險因素包括高血壓、糖尿病、甲狀腺及免疫相關疾病等，但各年齡組間差異無統計學意義(P>0.05，圖4，表1)。

2.5干眼患者眼部手術情況干眼患者618例1236眼中，曾有過眼部手術史者共150例300眼(24.3%)，其中白內障手術51例102眼，青光眼手術8例16眼，翼狀胬肉手術44例88眼，眼瞼手術36例72眼，其他11例22眼。50～60歲組中翼狀胬肉手術為首位，比例為11.3%；61～70歲組白內障、眼瞼手術為首位，分別為7.9%和7.5%；71～80歲組白內障手術為首位，比例為16.1%(圖5)。

3討論

眼表系統(ocular surface systerm，OSS)被認為是角膜、結膜、淚腺、附屬淚腺、鼻淚管、瞼板腺和其基質表面，通過上皮的連續性、神經支配和內分泌及免疫系統成為功能系統。在OSS發生幾個年齡相關性變化：瞼板腺密度減少，管道可能角質化引起閉塞繼而引起脂質分泌的改變，淚腺分泌減少和成分變化，角膜神經密度減少，這些改變通常引起淚液量的不充分，淚膜的不穩定，蒸發增加及免疫反應異常。因此淚膜的損害與許多不同的眼表疾病相關，從干眼到感染和免疫疾病[3]。我們的研究在50歲以上的中老年中進行，激素水平對干眼的影響具有可比性，除激素外，眼部的其它因素可能影響干眼的發生或加重干眼。多項流行病學研究發現老人和女性是干眼最常見的影響因素，臨近和絕經后女性尤其高風險，這或許提示干眼是退化性病變。我們在社區中老年干眼觀察研究中發現女性明顯多于男性，女性比男性報告有更多的不適，有更嚴重的癥狀。考慮原因可能是女性比男性對于某些形式的刺激更敏感，且必須考慮男女對不適的反應不同[4-5]。在50～60歲患者中眼表疾病(OSD)的發病率更高，不適癥狀更多，可能的原因為由于退休后這部分人群大量使用視頻終端設備。同時合并有遠視或老視未得到準確矯正對OSD癥狀有一定貢獻，且與翼狀胬肉使角結膜表面不平有關；在高年齡組中干眼發病較低可能與他們角結膜的敏感性下降有關，就醫的目的性更明確，比如白內障手術的需要，這導致了部分患者的漏診。我們的研究也顯示高齡患者白內障及眼瞼手術顯著高于其它年齡段(P<0.001)。

在近幾年，已有研究表明[6]環境、空氣污染及大氣壓是干眼最重要的相關因素。在我們對社區中老年的這一組觀察中，60～70歲所占比例最高，為40.9%。這可能是由于退休后，身體狀況還處于較好狀態，喜歡在社區玩麻將。同時20.6%的人暴露于空調或風扇及煙霧的環境中明顯加重癥狀。干燥的環境能引起淚膜蒸發增加和/或降低清除率，這些原因都引起眼表暴露到危險的環境條件下，會誘發或加重干眼的癥狀。

我們的研究中干澀感是出現頻率最高的癥狀，其次為異物感，多數干眼患者都是兩個以上的癥狀，并沒有發現主觀癥狀和客觀發現的相關性，我們發現患者異物感的嚴重性與熒光素染色評分密切相關，與Ottobelli 等[7]研究結果一致。另外，在70歲以上的高齡患者中，干眼癥狀的分布與50～60歲不完全相同，粘液感和流淚的癥狀更多見，可能的原因為排淚系統阻塞性疾病的增加。但這些患者大部分淚道沖洗通暢，分析原因可能為眼瞼肌肉的松弛導致排淚功能下降。而且隨著年齡的增長而更常見。在70～80歲中老年人群中干眼(DED)癥狀的嚴重程度與50～60歲組相比較輕，可能是這個年齡組大部分合并有明顯的全身疾病從而可能忽視其干眼的癥狀。缺乏與年齡相關的另一重要原因可能是隨著年齡的增加角結膜敏感性下降，而不是對癥狀的低估,這導致了部分患者被漏診。高齡患者合并糖尿病較多，糖尿病視網膜病變更常見。一項近期的研究也顯示65.3%糖尿病患者有周圍神經病變，且有輕到重度角結膜敏感性下降[8]，從而導致干眼癥狀的低估。研究認為角膜感覺下降通過兩條途徑誘發干眼綜合征的發生：首先，反射誘導的淚液分泌減少，其次眨眼次數減少并淚液蒸發增加。角膜的感覺遲鈍減少了患者的癥狀，干眼綜合征(DES)可能是無癥狀或潛伏的。我們建議多發性神經病(PN)的患者應篩查DES，而且這部分患者的眼表損害可能需要長期治療。

圖4相關危險因素百分比。

圖5干眼患者既往眼部手術情況。

在我們研究的這組人群中，隨著年齡的增加，2～3度結膜松馳為影響70～80歲年齡段淚膜的主要因素，三組比較有統計學意義(P=0.006)。另外隨著年齡增加，眼藥水使用高峰年齡段在61～80歲。防腐劑眼藥水引起眼表毒性或變態反應，影響眼表穩定性不容忽視。眼部手術史可能是老年患者的另一誘發或加重干眼的危險因素。在我們這組人群中，有眼部手術史的占24.5%，也是中老年干眼癥狀加重不可忽視的原因之一。本研究是橫斷面隨機抽樣調查，也許有選擇偏倚，因此需要進一步的多中心研究證實此結果。另外，由于老年人用藥較多，收集的患者相關用藥資料不全面，導致一些危險因素的影響沒有分析，如全身藥物與DED相關性從目前的數據中無法得出相關結論。我們通過對中老年有干燥和刺激癥狀患者進行標準的臨床干眼及眼部全面檢查，提示很多患者不單純是DED，同時可能存在其它疾病。這些共存的眼部疾病可能導致或加重干眼及其癥狀。在治療干眼的同時我們不可忽略其它眼疾的治療，這樣才能取得更好的臨床效果。

總之，中老年的干眼癥狀可能是多種因素綜合形成的，不同年齡群應采取相應的針對病因宣教和預防治療。眼科醫生應向患者解釋干眼的自然病史和慢性經過，以提高干眼相關的中老年群體的生活質量。

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Investigation of ocular characteristics and effect in middle aged and elderly people with dry eye disease in the community of Shanghai

Chun-Ling Hu1, Li-Ping Wu1, Yue Zhang1, Zong-Jun Fang2, Qing Chang1

Science and Technology Development Project of Baoshan District, Shanghai (No.12-E-29)

2016-05-11Accepted：2016-08-10

?dry eye disease; middle aged; elderly; ocular characteristics; effect factors

上海市寶山區科技發展基金項目(No.12-E-29)

1(200431)中國上海市，復旦大學附屬華山醫院寶山分院眼科；2(200431)中國上海市寶山區長江路社區衛生服務中心

胡春玲，女，醫學碩士，主任醫師，研究方向：眼表疾病、白內障。

胡春玲.eyehcl@sohu.com

2016-05-11

2016-08-10

Hu CL, Wu LP, Zhang Y,etal. Investigation of ocular characteristics and effect in middle aged and elderly people with dry eye disease in the community of Shanghai.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(9):1715-1719

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.9.30