Ex-press青光眼引流釘植入術治療難治性青光眼的療效分析

陳光勝，陽　昇，黃紅波，韓光杰

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Ex-press青光眼引流釘植入術治療難治性青光眼的療效分析

陳光勝，陽昇，黃紅波，韓光杰

Department of Ophthalmology,Liuzhou Red Cross Hospital (Liuzhou Eye Hospital), Liuzhou 545001, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China

Correspondence to:Guang-Sheng Chen. Department of Ophthalmology,Liuzhou Red Cross Hospital (Liuzhou Eye Hospital), Liuzhou 545001, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China. 921656525@qq.com

Abstract

?AIM: To explore the safety and efficacy of Ex-press glaucoma value implantation for the treatment of refractory glaucoma.

?METHODS:The data of 22 patients (23 eyes) with refractory glaucoma received implantation of Ex-press glaucoma value were retrospectively analyzed. The visual acuity, intraocular pressure (IOP) and complications in all patients were observed before and after operation in 1wk, 2mo, 3mo, 6mo and 12mo.

?RESULTS:All patients were followed up for 1y. The complete success rate was 52% (12 eyes), the partial success rate was 22% (5 eyes) and the total success rate was 74%. The IOP of preoperative and postoperative 1wk, 1mo, 2mo, 3mo, 6mo, and 12mo was 40.59±11.11, 10.30±5.07, 12.23±4.03, 13.87±4.62, 16.52±6.09, 18.35±7.06 and 19.65±8.26 mmHg, (1mmHg=0.133 KPa) respectively. Postoperative IOP at every time point was significantly decreased compare to preoperation (P<0.01). The visual acuity was significantly improved postoperatively (P<0.01). Postoperative hyphema were found in 3 eyes, transient low IOP in 2 eyes, and choroids detachment in 1 eye. All of these complications appeared at the early postoperative stage and healed within 4-14d. No other complications were observed.

?CONCLUSION:Ex-press glaucoma value implantation seemed to be one of the most safe and effective way in treatment of refractory glaucoma．

目的：探討Ex-press青光眼引流釘植入術治療難治性青光眼的臨床療效與安全性。

方法：回顧性分析行Ex-press青光眼引流釘植入術治療的難治性青光眼患者22例23眼。觀察術前及術后1wk,1、2、3、6mo,1a的視力、眼壓及并發癥發生情況。

結果:所有患者均隨訪至1a。完全成功率為52%(12眼)，部分成功率22%(5眼)，總成功率74%。術前平均眼壓為40.59±11.11mmHg(1mmHg=0.133kPa)，術后1wk,1、2、3、6mo,1a的平均眼壓分別為10.30±5.07、12.23±4.03、13.87±4.62、16.52±6.09、18.35±7.06、19.65±8.26mmHg。術后各時間點眼壓與術前眼壓相比均有統計學意義(P<0.01)。術后患者視力較術前提高，差異有統計學意義(P<0.01)。 23眼中3眼出現少量前房出血，分別于術后4～7d自行吸收；2眼出現一過性低眼壓，密切觀察8～10d后眼壓>6mmHg；1眼術后1mo出現滲出性脈絡膜脫離，給予局部使用激素后于術后37d復位。所有患者均未出現其他并發癥。

結論：Ex-press青光眼引流釘植入術治療難治性青光眼安全有效。

引流釘；難治性青光眼；眼壓；療效

引用：陳光勝，陽昇，黃紅波，等.Ex-press青光眼引流釘植入術治療難治性青光眼的療效分析.國際眼科雜志2016;16(9):1735-1737

0引言

難治性青光眼指藥物難以控制眼壓，而做常規手術預后不好的青光眼，如既往濾過性手術失敗的青光眼、青少年型青光眼、無晶狀體眼型青光眼、有較長期用藥歷史的青光眼、新生血管性青光眼以及某些繼發性青光眼[1]。目前臨床上用于難治性青光眼的手段有復合式小梁切除術、經鞏膜或內窺鏡下睫狀體光凝術、房水引流物植入術等。引流釘植入術在國外主要用于原發性開角型青光眼。引流釘有3個排水孔且內部沒有閥門裝置，具有管道堵塞的發生率低；體積小，對眼部肌肉和周圍組織影響較小；不咬切小梁和虹膜，對葡萄膜和玻璃體特別是血-房水屏障干擾較小等優點，用于某些開角型的難治性青光眼可能有一定優勢[2-3]，但國內外尚未見系統報道。回顧性分析我院于2013-03/2015-01應用引流釘植入術治療難治性青光眼患者22例23眼，現將其臨床療效與安全性的結果報告如下。

1對象和方法

1.1對象本文回顧性分析于2013-03/2015-01在柳州市紅十字會醫院眼科接受引流釘植入術治療難治性青光眼患者22例23眼，其中男13例13眼，女9例10眼，年齡 8～68(平均40.7)歲。23眼中7眼為外傷性青光眼，4眼為新生血管性青光眼伴前房積血，3眼為玻璃體切除術后高眼壓，3眼為先天性青光眼，3眼為葡萄膜炎繼發青光眼，1眼為LASIK術后伴青少年型青光眼，1眼為兩次小梁切除術后眼壓失控，1眼為ICE綜合征行角膜移植+Ex-press青光眼引流釘植入術。所有患者術前在局部使用最大降眼壓藥物的情況下眼壓均大于21mmHg，均屬于難治性青光眼的范疇。所有患者均排除瘢痕體質等系統性疾病。

1.2方法術前進行眼科檢查視力、眼壓、裂隙燈、眼底鏡、視野及UBM 等。表面麻醉后，上開瞼器撐開眼瞼，以20g/L利多卡因注射液行患眼球結膜下浸潤麻醉，做上方角膜周邊部固定縫線，做約12mm長的以穹隆為基底的結膜瓣，以12∶00位角膜緣為基底做一4mm×6mm 、1/3～1/2厚度鞏膜瓣，前沿達角膜緣前1mm，于鞏膜瓣及結膜瓣下放置2.5g/L絲裂霉素3min左右(具體視患者年齡、用藥情況、筋膜囊厚薄、眼軸等情況而定)，150mL生理鹽水沖洗，于瓣下角膜緣處用23號套管針行前房穿刺，并在穿刺口附近前房內注入黏彈劑約0.1mL，植入引流釘，見引流管口滲水，恢復鞏膜瓣并在其兩上角縫合固定、鼻側及顳側各放置眼壓調節線一根，結膜復位并連續縫合固定，球結膜下注射地塞米松3mg，結膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏并包扎術眼，術畢。對于多次手術的患者，應選擇健康的結膜進行手術，以便形成良好的濾過泡；當聯合白內障及角膜移植時應先制作鞏膜瓣再行白內障及角膜移植手術，然后植入引流釘。術后1wk,1、2、3、6mo,1a觀察并登記矯正視力、眼壓、手術并發癥及使用降眼壓藥物的種類和數量。

手術成功標準：完全成功：不用任何抗青光眼藥物，眼壓在6～21mmHg。 部分成功：局部加用抗青光眼藥物，眼壓在6～21mmHg。手術失敗：加用多種抗青光眼藥物后眼壓仍>21mmHg，或長期低眼壓(<6mmHg)而導致眼球萎縮。

統計學分析：采用SPSS 13.0軟件對相關數據進行統計學分析。患者隨訪滿1a時的眼壓與術前差異的比較采用配對t檢驗，術后各個時間點的眼壓與術前差異的比較采用Dunnett-t檢驗；手術前后視力變化的比較采用兩頻數表資料比較的秩和檢驗。以P<0.05為有統計學意義。

2結果

2.1手術成功率術后1wk完全成功率91%(21眼)；隨訪滿1a完全成功率52%(12眼)，部分成功率22%(5眼)，總成功率74%,見表1。

2.2手術前后眼壓的變化本組患者術前眼壓為22～62 (平均40.59±11.11)mmHg，術后1wk,1、2、3、6mo,1a眼壓分別為10.30±5.07、12.23±4.03、13.87±4.62、16.52±6.09、18.35±7.06、19.65±8.26mmHg，術后各個隨訪點的眼壓與術前眼壓比較差異均有統計學意義(均P<0.01)。術后1a時經最大限量的抗青光眼藥物治療眼壓仍>21mmHg 6眼，判為手術失敗；但其眼壓均較術前有明顯的下降。

表1　Ex-press青光眼引流釘植入術后不同隨訪時間點的手術成功情況 眼(%)

表2　手術前后矯正視力變化情況 眼

2.3手術前后視力的變化隨訪至1a時有2眼(9%)視力下降，6眼(26%)視力提高，15眼(65%)視力保持不變，經兩頻數表資料比較的秩和檢驗，手術前后視力的頻數分布差異具有統計學意義(Z=-2.887，P<0.01,表2)。

2.4手術并發癥情況術中出現少量減壓性前房出血3眼(均為新生血管性青光眼)，術后4～7d完全自行吸收；術后1～6d出現一過性低眼壓2眼，眼壓分別為3、5mmHg，密切觀察到術后8～10d后眼壓>6mmHg后出院；術后1～3d出現一過性淺前房2眼，給予阿托品散瞳后，于術后6～8d后前房形成；術后1mo時出現脈絡膜脫離1眼，給予住院藥物治療7d后復位；術后3mo出現引流釘松動1眼，但尚未接觸角膜內皮，且角膜內皮鏡檢查角膜內皮正常，未處理，密切觀察；隨訪1a時有6眼判為手術失敗(3眼為先天性青光眼，1眼為青光眼睫狀體炎綜合征，1眼為玻璃體切除術后高眼壓，1眼為LASIK術后伴青少年型青光眼)。手術失敗的原因均為濾過泡纖維化，術后1a其眼壓依靠藥物、間斷性的針刺分離及濾過泡復通和眼球按摩基本得到控制。所有患者均未出現其他嚴重并發癥。

3討論

難治性青光眼與原發性青光眼有著很大的差別，常規濾過性手術成功率低，僅為11%～52%[4]。難治性青光眼常規濾過性手術之所以難以控制，是因為存在以下復雜因素[1]：(1)多次手術失敗的青光眼患者可能屬于對創傷有超強愈合反應的個體；(2)青少年多具有肥厚的眼球筋膜和活躍的創傷愈合反應；(3)無晶狀體眼的玻璃體可釋放成纖維細胞刺激激素，促進瘢痕形成；(4)新生血管性青光眼術后濾過道常有新生血管及血管性結締組織膜長入，使其阻塞；(5)嚴重尚未完全平靜的葡萄膜炎繼發青光眼，術后組織反應強烈，血-房水屏障破壞，纖維連接蛋白和生長因子釋放，可激活成纖維細胞增生，使其濾過道瘢痕化。對難治性青光眼除復合式小梁切除術外，目前臨床上主要采用和引流物植入術治療。睫狀體光凝術對視力損害嚴重，后期可能導致眼球萎縮等嚴重并發癥，因此不適用于期望保持甚至改善殘存視力的患者。Ahmed青光眼引流閥等房水引流物發明以來，難治性青光眼的治療效果有了較大的改善[5-6]。但Ahmed引流閥植入術比小梁切除術操作困難，對眼球組織的損傷范圍相對較大，術后容易出現斜視等并發癥。引流釘植入術降低眼壓的作用機制與小梁切除術基本相同，但不需要切除小梁及周邊虹膜，對眼表及眼內組織損傷較小，手術操作更加簡單。近年來國外廣泛用于原發性開角型青光眼的治療，取得了與小梁切除術相近甚至更優的短期和長期療效[2，7]。

對于青光眼引流釘難治性青光眼的治療，國外Ates等[8]將引流釘用于穿透性角膜移植術后的難治性青光眼的治療，平均隨訪12.2mo，取得了86.6%的完全成功率。國內劉若屏等[9]將青光眼引流釘植入術聯合絲裂霉素C治療45例難治性青光眼患者，隨訪6mo時有40眼壓控制在正常范圍內，手術成功率為88.8%。而祝瑩等[10]將青光眼引流釘植入治療新生血管性青光眼，隨訪1a成功率為66.7%。本組病例術后隨訪1a時的完全成功率為52%(12眼)，部分成功率為22%(5眼)，總成功率為74%，與上述研究結果相似。國外學者Kyung等[5]分別采用Ahmed FP7和 FP8引流閥治療難治性青光眼，隨訪至36mo，成功率分別為72.7% 和79.2%；而Christakis 等[11]采用Baervrld引流閥治療難治性青光眼，隨訪至12mo，成功率為72.%；Krupin減壓閥組[12]采用 Krupin引流閥治療難治性青光眼，隨訪至13mo，成功率為80.0%。國內孫興懷等[13]采用Ahmed引流閥治療國人難治性青光眼，隨訪大于12mo時成功率為66.7%。由此可見，對于難治性青光眼患者而言，無論采用什么樣的引流裝置，其遠期效果均不理想。

眾多青光眼引流器當中，其中Ahmed青光眼引流閥是目前臨床上較為常用的青光眼引流植入物，與之相比，引流釘植入術具有以下優越性：植入物體積小(引流釘長3mm，直徑400μm)，操作簡便快捷，對眼部肌肉和周圍組織損傷極小，因而無術后復視、斜視現象；手術野僅累及角鞏膜緣附近的結膜和表層鞏膜，無需過多的分離暴露與切割，更適應于嚴重眼外傷及聯合角膜移植、白內障或玻璃體手術的患者；引流釘有3個排水且內部沒有閥門裝置，減少了通道堵塞的發生率，而Ahmed引流閥因含有閥門且管道較長，容易被虹膜等組織及出血和滲出等原因造成堵塞。但對于前部眼球表面受損的患者，行Ahmed引流閥植入術則更加合理，治療效果可能更好。因此對于不同的患者引流釘與Ahmed青光眼引流閥各有優劣。

Ex-press青光眼引流釘植入術后早期常見的并發癥包括一過性低眼壓(2眼，9%)、淺前房(2眼，9%)、前房出血(3眼，13%)等。中晚期主要的并發癥為濾過泡纖維化(6眼，26%)，另見引流釘松動1眼。本組6眼手術失敗患者的眼壓升高原因均為濾過泡纖維化。國外報道白種人行青光眼閥門植入術后發生引流盤周纖維包裹的發生率為2%～9.7%[14-15]，國內王寧利等[16]和香港Lai等[17]報道我國引流盤周纖維包裹的發生率為20.7%和24.6%。雖然本組患者術中均聯合應用MMC,但濾過泡纖維化的發生率仍高達26.1%，可能于本組患者中先天性青光眼所占的比例較大，及其他青光眼患者年齡較小，組織愈合能力強等有關。因而術中科學地個性化地使用抗代謝藥物，術后嚴密觀察、及時處理濾過泡纖維化是提高手術壽命的有效措施。

我們的臨床觀察結果顯示：Ex-press青光眼引流釘植入術可能是治療難治性青光眼安全而有效的新方法，雖然尚缺長期臨床觀察，但基于其具有創傷小，并發癥少且方便聯合其他眼內手術的優勢，值得我們進一步研究。后期手術失敗的主要原因是濾過泡纖維化，引流釘術后的濾過泡纖維化與其他術式后的濾過泡纖維化的形成機制和處置方法有無區別，也值得我們加強研究。

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Clinical effect of Ex-press glaucoma value implantation for the treatment of refractory glaucoma

Guang-Sheng Chen, Sheng Yang, Hong-Bo Huang, Guang-Jie Han

2016-03-27Accepted：2016-08-08

?Ex-press glaucoma value; refractory glaucoma; intraocular pressure; efficacy

(545001)中國廣西壯族自治區柳州市紅十字會醫院(柳州市眼科醫院)眼科

陳光勝，副主任醫師，眼科二病區主任，研究方向：青光眼、白內障、眼底疾病。

陳光勝.921656525@qq.com

2016-03-27

2016-08-08

Chen GS, Yang S, Huang HB,etal. Clinical effect of Ex-press glaucoma value implantation for the treatment of refractory glaucoma.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(9):1735-1737

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.9.36