玻璃體腔注射康柏西普聯(lián)合Ahmed青光眼閥植入和全視網(wǎng)膜光凝治療有視功能新生血管性青光眼

梁　婧，張　黎，佘　兮

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玻璃體腔注射康柏西普聯(lián)合Ahmed青光眼閥植入和全視網(wǎng)膜光凝治療有視功能新生血管性青光眼

梁婧，張黎，佘兮

Department of Ophthalmology, Xinqiao Hospital Affiliated to the Third Military Medical University, Chongqing 400037, China

Correspondence to:Xi She. Department of Ophthalmology, Xinqiao Hospital Affiliated to the Third Military Medical University, Chongqing 400037, China. 42481461@qq.com

Abstract

?AIM: To investigate the curative effect and safety of glass body cavity injection of Conbercept glass valve body cavity injection combined with Ahmed valve implantation and whole retinal photocoagulation in treatment of neovascular glaucoma with visual function.

?METHODS: Retrospective analysis of our hospital from 2015 Jan. to 2015 Dec., 12 cases of neovascular glaucoma patients with visual function were treated with glass body cavity injection of Conbercept 0.5mg, after waiting for iris neovascular fade, glaucoma valve implantation and retinal photocoagulation. All the cases were follow-up for 3mo. Visual acuity, intraocular pressure, complications and so on were observed and recorded.

?RESULTS: After 3mo follow-up, vision improvement 10 eyes, constant vision 1 eye and decreased vision 1 eyes average intraocular pressure decreased significantly (41.22±8.29 mmHgvs16.08±4.92 mmHg,P<0.05). No serious complications were observed, only one eye was found shallow of anterior chamber, and recovered in 1wk. A small amount of blood in the anterior chamber was observed in 1 eye, and absorbed 3d later. Vitreous body hematocele was diagnosed in 1 eye treated with whole retinal photocoagulation after 1mo later. After vitreous body cutting applied, vision was partly recovered and intraocular pressure was stable.

?CONCLUSION: Conbercept glass valve body cavity injection combined with Ahmed valve implantation and whole retinal photocoagulation treatment is a safe and effective method for neovascular glaucoma with visual function.

目的:探討玻璃體腔注射康柏西普聯(lián)合Ahmed青光眼閥植入及全視網(wǎng)膜光凝治療有視功能的新生血管性青光眼的療效和安全性。

方法:回顧分析我院2015-01/12有視功能的新生血管性青光眼患者12例12眼，行玻璃體腔注射康柏西普0.5mg，待虹膜新生血管消退后，行Ahmed青光眼閥植入術(shù)，2wk后行全視網(wǎng)膜光凝，術(shù)后隨訪3mo，觀察視力、眼壓和手術(shù)并發(fā)癥等情況。

結(jié)果:隨訪3mo后，患者視力提高10眼，無變化1眼，視力下降1眼。平均眼壓由術(shù)前41.22±8.29mmHg降至術(shù)后3mo的16.08±4.92mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。青光眼閥植入術(shù)后1眼患者發(fā)生了淺前房，1wk后完全恢復(fù)。1眼患者術(shù)后出現(xiàn)了少量前房積血，3d后完全吸收。1眼激光光凝術(shù)后1mo發(fā)生了玻璃體積血，行玻璃體切割后視力部分恢復(fù)，眼壓控制良好。

結(jié)論:玻璃體腔注射康柏西普后植入Ahmed青光眼閥和進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝是治療有視功能的新生血管性青光眼的一種安全有效的方法。

康柏西普；青光眼閥；全視網(wǎng)膜光凝；新生血管性青光眼

引用：梁婧，張黎，佘兮.玻璃體腔注射康柏西普聯(lián)合Ahmed青光眼閥植入和全視網(wǎng)膜光凝治療有視功能新生血管性青光眼.國際眼科雜志2016;16(9):1740-1742

0引言

新生血管性青光眼(neovascular glaucoma，NVG) 屬于難治性青光眼，常繼發(fā)于眼部缺血性疾病如視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病性視網(wǎng)膜病變及全身血管疾病[1]，降眼壓的藥物及傳統(tǒng)的濾過手術(shù)往往不能很好控制眼壓[2]，從而導(dǎo)致視功能急劇惡化及眼部劇烈疼痛。對(duì)于有一定視功能的新生血管性青光眼，如何有效地控制眼壓及保持視功能為醫(yī)師需要考慮的問題。康柏西普作為一種抗VEGF藥物[3]，可以控制新生血管的形成，使虹膜和房角的新生血管消退，為青光眼手術(shù)創(chuàng)造手術(shù)時(shí)機(jī)，Ahmed青光眼閥植入已經(jīng)被證實(shí)為治療新生血管性青光眼安全有效的方法，全視網(wǎng)膜光凝可以預(yù)防新生血管再次生成，有效地保持視功能。現(xiàn)收集我科2015-01/12有視功能的新生血管性青光眼患者12例12眼，行玻璃體腔注射康柏西普聯(lián)合Ahmed青光眼閥植入及全視網(wǎng)膜光凝治療，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧分析我院2015-01/12有視功能的新生血管性青光眼患者共12例12眼，其中男8例8眼，女4例4眼，年齡31～67(平均50.67±8.56)歲，患者視力光感1眼，手動(dòng)6眼，指數(shù)/眼前3眼，0．02～0．1者2眼。術(shù)前眼壓30.1～56.8(平均41.22±8.29)mmHg，其中糖尿病視網(wǎng)膜病變9眼，視網(wǎng)膜靜脈阻塞3眼。入院后所有患者行房角檢查均顯示房角大量新生血管，房角關(guān)閉。

1.2方法行術(shù)前常規(guī)檢查后，告訴患者治療的目的、方法及手術(shù)費(fèi)用，征詢患者及家屬的同意。局部點(diǎn)用抗生素眼藥水、鹽酸卡替洛爾、布林佐胺、酒石酸溴莫尼定降眼壓藥物3d后，行玻璃體腔注射康柏西普0.05mL(0.5mg)，3～7d裂隙燈及房角鏡下觀察虹膜的新生血管完全消退后，行Ahmed青光眼閥植入，手術(shù)步驟為：(1)愛爾卡因滴眼液表面麻醉，常規(guī)消毒鋪巾；(2)開瞼器開瞼，沖洗結(jié)膜囊，20g/L利多卡因行上方結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉，沿角膜緣剪開顳上象限結(jié)膜，鈍性分離筋膜組織，暴露鞏膜面。(3)鞏膜面燒灼止血，顳上方制作以角膜緣為基底的矩形鞏膜瓣，大小4mm×3mm，1/2鞏膜厚度，將浸有0.4mg/mL絲裂霉素的棉片置于顳上方近赤道部筋膜囊下，3min后取出，100mL生理鹽水反復(fù)沖洗手術(shù)區(qū)。(4)生理鹽水沖洗Ahmed青光眼閥引流管使閥門打開并確保引流通暢。青光眼引流盤置于顳上方赤道部鞏膜面上，上直肌及外直肌之間，引流盤前緣位于角膜緣后10mm，用4-0尼龍線將引流盤固定于鞏膜上。(5)將引流管口前端剪斷預(yù)留進(jìn)入前房長(zhǎng)度為2mm，斷端口呈45°斜面朝向角膜。顳側(cè)角膜緣作前房穿刺口。在鞏膜隧道下用23G針頭于角膜緣處穿刺入前房，針頭平行虹膜面，將引流管于穿刺口送入前房，用8-0可吸收縫線將引流管腔縫扎固定1針于淺層鞏膜，從穿刺口注入生理鹽水，使前房形成良好。(6)10-0絲線縫合鞏膜瓣兩角，原位連續(xù)縫合結(jié)膜瓣。結(jié)膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏包眼。術(shù)后常規(guī)給予妥布霉素地塞米松眼藥水及眼膏點(diǎn)眼。引流閥植入術(shù)后2wk，角膜恢復(fù)透明后行全視網(wǎng)膜光凝。除后極部顳側(cè)上下血管弓間5mm直徑的黃斑區(qū)不光凝外，對(duì)其余視網(wǎng)膜均施行廣泛大范圍的超全視網(wǎng)膜光凝術(shù)。光斑總數(shù)為每眼1800～2500點(diǎn)左右，2wk內(nèi)分3次完成，由于患者屈光間質(zhì)清晰度不同，激光參數(shù)也不一樣，一般以視網(wǎng)膜出現(xiàn)3級(jí)強(qiáng)光斑為準(zhǔn)。術(shù)后隨訪3mo，觀察患者視力、眼壓和手術(shù)并發(fā)癥。

表1　患者手術(shù)前后視力比較 眼

2結(jié)果

2.1患者術(shù)后視力變化術(shù)后3mo復(fù)診，患者視力提高10眼，視力不變1眼，視力下降1眼。患者手術(shù)前后視力情況見表1。

2.2患者術(shù)后眼壓變化青光眼閥植入術(shù)后1wk，眼壓平均為8.71±4.15mmHg。術(shù)后1mo，眼壓平均為14.21±6.22mmHg。術(shù)后3mo，眼壓平均為16.08±4.92mmHg。眼壓與術(shù)前相比明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=67.306，P=0.000)。術(shù)后1wk，1、3mo眼壓與術(shù)前分別比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。術(shù)后3mo眼壓控制在21mmHg以下者9眼，控制在21～30mmHg者3眼，加用1種降眼壓藥物后均控制在21mmHg以下。

2.3術(shù)后并發(fā)癥青光眼引流閥植入術(shù)后淺前房1眼，經(jīng)散瞳劑及高滲劑等治療后1wk恢復(fù)。前房少量積血1眼，3d后完全吸收。無脈絡(luò)膜脫離、引流盤脫出、裸露等并發(fā)癥出現(xiàn)。全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)后出現(xiàn)玻璃體積血1眼，經(jīng)玻璃體切割手術(shù)后視力恢復(fù)至指數(shù)/眼前，較術(shù)前視力下降，眼壓控制正常。

3討論

隨著人民生活水平的提高，糖尿病、高血壓等疾病的發(fā)病率有逐年增高趨勢(shì)，糖尿病性視網(wǎng)膜病變及視網(wǎng)膜靜脈阻塞發(fā)病率也隨之增高，如果沒有得到及時(shí)有效的治療，最終發(fā)展成為新生血管性青光眼。對(duì)于早期房角開放的NVG，可以采用全視網(wǎng)膜光凝及冷凝，減少視網(wǎng)膜及虹膜新生血管降低眼壓。但如果發(fā)展成為NVG閉角期，單純行全視網(wǎng)膜光凝及冷凝效果并不理想。康柏西普為一種有效的抗VEGF藥物，是利用CHO細(xì)胞表達(dá)系統(tǒng)產(chǎn)生的重組融合蛋白。核心區(qū)域由人VEGFR1中的免疫球蛋白樣區(qū)域2和VEGFR2中的免疫球蛋白樣區(qū)域3和4與人的免疫球蛋白Fc片斷經(jīng)融合而成，比天然受體或單克隆抗體能更緊密地結(jié)合VEGF阻斷VEGF-A所有亞型和PlGF，可完全穿透視網(wǎng)膜[4]。本組患者行康柏西普玻璃體腔注射后，3～7d虹膜新生血管均完全消退，但由于已為NVG閉角期，眼壓較注射前相比，并無明顯下降。

傳統(tǒng)的小梁切除術(shù)治療NVG療效不佳，術(shù)中及術(shù)后易產(chǎn)生出血，術(shù)后炎癥反應(yīng)重，易形成瘢痕影響濾過效果，因而大部分患者術(shù)后眼壓得不到良好的控制。1969年Molteno型房水引流物的出現(xiàn)代表現(xiàn)代房水引流物的產(chǎn)生，為NVG的治療開辟了新的途徑[5]，與傳統(tǒng)的濾過手術(shù)比較具有顯著的優(yōu)勢(shì)。由于手術(shù)中不需要切除虹膜及鞏膜，增加了手術(shù)的安全性，大大降低了出血的可能性，更重要的是能更好地控制眼壓。Ahmed青光眼閥植入物是由一根細(xì)長(zhǎng)的引流管和一個(gè)卵形的引流盤組成。其降壓機(jī)制：一方面在具有較大表面積的引流盤周圍形成一儲(chǔ)液間隙使房水在其區(qū)域暫時(shí)蓄積，達(dá)到和眼壓新的平衡，再通過引流盤周圍的組織擴(kuò)散吸收，使房水排出，由眼前段進(jìn)入眼后段的循環(huán)系統(tǒng)。其次，在硅膠管和引流盤連接處有一個(gè)硅膠彈性閥門，它具有一個(gè)提供限制房水外流阻力的單向壓力敏感閥門，起文丘里泵作用，其開放壓為7.95～12mmHg，可阻止房水引流過暢[6]。本組患者由于術(shù)前使用了抗VEGF藥物，在引流閥植入術(shù)中沒有1例發(fā)生前房出血，手術(shù)安全性大大提高。術(shù)后僅有1例患者發(fā)生了少量前房積血，3d后完全吸收。引流閥植入最主要的并發(fā)癥就是淺前房，我們采用術(shù)中可吸收縫線結(jié)扎硅膠管，松緊程度根據(jù)術(shù)中前房形成情況而定。有效地控制濾過量，減少了淺前房的發(fā)生。由于縫線在吸收降解的過程中逐漸松開，避免了術(shù)后因結(jié)扎過緊導(dǎo)致的高眼壓。本組患者僅有1例發(fā)生了術(shù)后2度淺前房，使用散瞳藥物及高滲劑后前房1wk恢復(fù)。

抗VEGF藥物并不能完全去除NVG的致病因素，視網(wǎng)膜缺血、缺氧依然存在，新生血管生成因子仍不斷產(chǎn)生。且重復(fù)注射給患者帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。行全視網(wǎng)膜光凝是一種控制新生血管的有效方法。本組患者行全視網(wǎng)膜光凝后11眼病情均得到了有效的控制，保存了有用的視力。僅有1例病情惡化，糖尿病性視網(wǎng)膜病變加重發(fā)展成為玻璃體積血，與患者全身情況惡化、糖尿病腎病逐漸加重發(fā)展成為腎功能衰竭有關(guān)。

綜上所述，Ahmed青光眼閥植入術(shù)可以降低眼壓但并不能去除產(chǎn)生新生血管的病因，康柏西普使虹膜新生血管迅速消退，為青光眼閥手術(shù)創(chuàng)造了條件[7]，青光眼閥植入術(shù)后降低了眼壓，保證了角膜的透明，為全視網(wǎng)膜光凝創(chuàng)造了條件。所以玻璃體腔注射康柏西普聯(lián)合Ahmed青光眼閥植入和全視網(wǎng)膜光凝，可以有效控制眼壓，保護(hù)患者殘余的視功能，是治療有視功能新生血管性青光眼的一種安全有效的方法。由于樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，后期的療效還待進(jìn)一步觀察。

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Conbercept glass valve body cavity injection combined with Ahmed valve implantation and whole retinal photocoagulation treatment of neovascular glaucoma with visual function

Jing Liang, Li Zhang, Xi She

2016-05-31Accepted：2016-08-03

?Conbercept; glaucoma valve; all the retinal photocoagulation; neovascular glaucoma

(400037)中國重慶市，第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院眼科

梁婧，女，畢業(yè)于鄖陽醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，學(xué)士，副主任醫(yī)師，副主任，研究方向：青光眼、白內(nèi)障。

佘兮，女，畢業(yè)于重慶醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)專業(yè)，學(xué)士，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，研究方向：眼科臨床護(hù)理及青光眼的護(hù)理.42481461@qq.com

2016-05-31

2016-08-03

Liang J, Zhang L, She X. Conbercept glass valve body cavity injection combined with Ahmed valve implantation and whole retinal photocoagulation treatment of neovascular glaucoma with visual function.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(9):1740-1742

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.9.38