青光眼引流器植入術治療開角型青光眼的臨床觀察

林劍鴻

?

青光眼引流器植入術治療開角型青光眼的臨床觀察

林劍鴻

Department of Ophthalmology,Haifeng Pengpai Memorial Hospital, Haifeng 516400, Guangdong Province, China

Correspondence to:Jian-Hong Lin. Department of Ophthalmology,Haifeng Pengpai Memorial Hospital, Haifeng 516400, Guangdong Province, China. 2906970358@qq.com

Abstract

?AIM:To investigate the effect of glaucoma drainage implantation in the treatment of open angle glaucoma.

?METHODS: Patients with open angle glaucoma treated in our hospital selected as objects from Mar. 2014 to Jun. 2015. They were divided into two groups according to the treatment: the drainage group and the trabeculectomy group. The general operation condition of two groups were observed. Visual acuity, intraocular pressure and complication rate of the two groups before and after treatment were compared.

?RESULTS: The operation time of trabeculectomy group was 35.12±3.56min. It was shorter than drainage group (P<0.05). The intraocular pressure and visual acuity of the two groups had no significant difference before surgery. After surgery, the intraocular pressure and drainage of the two groups were reduced. And the implantation group reduced significantly (P<0.05). The level of visual acuity of the two groups before and after surgery had no significant difference. The postoperative corneal abrasions, lens damage and other complications was no significant difference (P>0.05).

?CONCLUSION: Glaucoma drainage device implantation for open angle glaucoma have a better therapeutic effect. The operation time is short, the complication rate is low and the clinical value is better.

目的:探討青光眼引流器植入術治療開角型青光眼的效果。

方法:回顧性分析2014-03/2015-06在我院接受治療的開角型青光眼患者的臨床資料，根據其治療方式分為引流器植入組和小梁切除術組。觀察兩組患者手術一般情況，比較兩組患者治療前后視力、眼壓情況，觀察兩組患者并發癥發生率的差異。

結果:引流器植入組患者手術時間為35.12±3.56min，較小梁切除組短，差異具有統計學意義(P<0.05);兩組患者手術前眼壓和視力無明顯差別，手術后，兩組患者的眼壓均較手術前降低，且引流器植入組降低更明顯, 差異具有統計學意義(P<0.05)；兩組患者術后視力較手術前無明顯差別；兩組患者術后角膜擦傷和晶狀體損傷等并發癥發生率均較低，且兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

結論:青光眼引流器植入術對開角型青光眼有較好的治療效果，且手術時間短，術后并發癥發生率低。

青光眼；引流器；視力；眼壓；并發癥

引用：林劍鴻.青光眼引流器植入術治療開角型青光眼的臨床觀察.國際眼科雜志2016;16(9):1743-1745

0引言

原發性開角型青光眼以及繼發性開角型青光眼是臨床上較為常見的眼科疾病，近年來相關研究證實不明原因的開角型青光眼的發生率呈現出明顯上升的趨勢，發病率可達0.6%～0.8%[1-2]。特別是在20～35歲的中青年人群以及年齡大于65歲的老齡人群中，青光眼的發病率可上升3～4倍[3]。由于迄今為止對于開角型青光眼的病因研究尚不清楚，臨床上對于患者的處理主要通過針對性地降低眼內壓，進而減輕長期的眼內壓力的上升對于視網膜、視神經的損傷，降低視野、視功能的損傷。小梁切除術手術方法是將房水引流到結膜下間隙，通過產生有功能的濾過泡，進而降低眼內壓力，阻止進行性視神經損傷和視野缺損。但相關研究證實小梁切除術后容易發生淺前房、前房積血、脈絡膜脫離等并發癥[4-5]。Ex-press引流器是美國食品藥品管理局批準通過的用于治療青光眼的裝置，近年來已廣泛應用于臨床，能夠在一定程度上避免手術過程中人為因素導致的術后并發癥的發生，本次研究重在探討青光眼引流器植入術治療開角型青光眼的效果。

1對象和方法

1.1對象采取回顧性研究方法，選取2014-03/2015-06在我院接受治療的開角型青光眼患者為研究對象。納入標準：(1)年齡≥18周歲者；(2)患者經眼底、房角鏡檢查確診為開角型青光眼者:視乳頭凹陷擴大、視乳頭出血、視乳頭周圍萎縮、視網膜中央動脈出現搏動,房角關閉小于180°；(3)經藥物或激光治療無效者，且能夠耐受術后治療者；排除標準：(1)不符合納入標準者；(2)合并其他系統嚴重疾病者；(3)認知功能障礙，無法配合完成本項研究者。根據納入排除標準共納入研究對象80例，根據手術方法不同分為引流器植入組和小梁切除組，其中引流器植入組40例80眼，男22例，女18例，年齡49～72(平均56.96±8.02)歲，病程3～10(平均5.98±1.68)a，小梁切除術組40例80眼，男20例，女20例，年齡50～75(平均60.01±8.75)歲，病程2～10(平均5.83±2.01)a。兩組患者在年齡、性別和病程等一般資料方面無統計學意義，具有可比性，且本項研究經醫院倫理委員會評審通過。

1.2方法引流器植入組：常規消毒鋪單，采用局部浸潤麻醉，在上角膜緣做以穹隆部為基底的結膜瓣，再做大小約為3mm×3mm，厚度約為2.5mm的鞏膜瓣，將浸潤有絲裂霉素的棉片C置于鞏膜床上，4min后去除，并反復采用9g/L的100mL生理鹽水沖洗鞏膜、結膜、角膜。采用穿刺針進入前房內作一平行的預置切口，將Ex-press引流器采用平衡鹽溶液進行濕潤，于瓣下角膜緣處用小號套管針行前房穿刺,并在穿刺口附近前房內注入黏彈劑約0.1mL,植入引流器,見引流管口滲水,恢復鞏膜瓣并在其兩個游離端角及兩側縫合固定，用10-0縫線可調節方式縫合鞏膜瓣2～4針，在角膜緣處采用間斷縫合法縫合球結膜1～4針，最后在球結膜下注射地塞米松10mg。

傳統小梁切除術組：在顳下方進行角鞏膜緣角膜穿刺，穿刺針大小應足以使細沖洗針頭穿入前房，固定上直肌，縫上直肌牽引線，以角膜緣為基底的結膜瓣，助手用無齒平鑷夾住球結膜向瞳孔側牽拉，以有齒鑷夾住球結膜和球筋膜做全層切開，切口距角膜緣8～10mm，在直視下沿鞏膜平面向前分離直至角膜緣，做以角膜緣為基底的鞏膜瓣，做成3mm×3mm的四邊形，切口的深度約為1/2或1/3鞏膜厚度，鑷子夾住鞏膜瓣邊緣，輕輕地向瞳孔側牽拉，術者用銳刀尖先做兩條間隔約為1.5～2mm，從角鞏膜緣前界至其后界的平行鞏膜切口。于這兩條切口之間的角鞏膜緣前界做平行于角鞏膜緣的切口，夾住角鞏膜組織的游離邊緣，并向后翻轉，然后用剪刀剪除角鞏膜深層組織1.5mm×1mm或2mm×1.5mm，將虹膜剪刀平行于角鞏膜緣做周邊部虹膜切除，縫合鞏膜瓣，縫合球結膜切口，經角膜穿刺處向前房內注入平衡鹽水，以便恢復前房和了解結膜切口滲漏情況。

觀察兩組患者手術一般情況(手術時間和術中出血量)，比較兩組患者治療前后視力、眼壓情況，觀察兩組患者并發癥(脈絡膜大出血、角膜擦傷、晶狀體損傷和眼內炎)發生率的差異。

統計學分析：所有數據經雙人錄入后，采用SPSS 11.5統計軟件進行統計學分析，計數資料采用例或百分率表示，計量資料采用均數±標準差表示。一般資料根據資料類型采用t檢驗或卡方檢驗進行分析，兩組患者手術一般情況、治療前后視力、眼壓的比較采用t檢驗(組間比較采用獨立樣本的t檢驗，組內治療前后的比較采用配對樣本的t檢驗)進行處理，兩組患者并發癥發生率的比較采用Fisher確切概率進行統計學處理，P<0.05為差異具有統計學意義。

表1　兩組患者手術前后眼壓和視力的比較±s

2結果

2.1兩組患者手術一般情況的比較引流器植入組患者手術時間為35.12±3.56min，較小梁切除組(44.06±5.18 min)短,差異具有統計學意義(t=8.996,P<0.05)。

2.2兩組患者手術前后眼壓和視力的比較兩組患者手術前眼壓和視力無明顯差別，術后3mo后，兩組患者的眼壓均較手術前降低，且引流器植入組降低更明顯, 差異具有統計學意義(t小梁切除術組=12.870，t引流器植入組=21.798,均P<0.05)；兩組患者術后視力較手術前無明顯差別,差異無統計學意義(t小梁切除術組=0.800，t引流器植入組=0.300，均P>0.05),見表1。

2.3兩組患者并發癥發生率的比較兩組患者術中角膜擦傷、晶狀體損傷、術后3d眼內炎以及低眼壓和淺前房發生率均較低，且兩組間比較無明顯差別，無統計學意義(P>0.05,表2)，采用硫酸軟骨素滴眼液治療角膜擦傷和晶狀體損傷，且給予抗生素抗感染治療，經1mo的治療后，患者癥狀和體征均痊愈。

3討論

開角型青光眼是指前房角開放的情況下，發生青光眼性視神經病變和相對應的視野缺損，最終可能導致失明。該病起病隱匿，進展緩慢，在病變早期，視神經病變引起的視野缺損位于中心注視以外的范圍，晚期當視野縮小至管狀時，會出現行動不便和夜盲等癥狀，最后完全失明。迄今為止臨床上治療尚無徹底根治的辦法，最有效的治療是通過降低眼壓，來終止或延緩視野的惡化，臨床上需要依據患者的眼壓高低、視野損害的嚴重度和進展速度、患者年齡等進行眼內壓力的控制。但迄今為止一般認為藥物和激光的保守治療僅僅適用于早期青光眼患者，而對于具有明顯的眼內壓上升以及明顯視野缺損或者縮小的患者，采用濾過手術如傳統的小梁切除術，可以將房水引流到結膜下間隙， 通過產生有功能的濾過泡，進而降低眼內壓力[6-7]。小梁切除術后的眼壓水平可與全層鞏膜穿通濾過術后的眼壓水平相近，且合適的圍手術期處理以及規律的術后隨訪可以提高小梁切除術的總體治療效果。但近年來相關臨床回顧性研究證實，小梁切除術后由于操作本身的原因或者其他因素可導致淺前房、脈絡膜脫離及結膜滲漏等的發生[8-9]，一旦隨訪不及時或者治療效果不佳則可導致嚴重的角膜內皮損傷、虹膜粘連等[10-11]，提示傳統小梁切除術的臨床治療的局限性。

Ex-press引流器植入包括錐形穿刺端、倒刺和外固定端，能夠從設計上避免人為操作因素導致的手術失敗的發生，通過在鞏膜瓣下植入Ex-press引流器，它可保持房水引流通暢，術后反應較少見，同時手術過程中不用切除鞏膜和虹膜，手術操作更為順利快捷，術后視力恢復更快。需要注意的是雖然相關研究探討了Ex-press引流器在對比傳統小梁切除術治療開角型青光眼的臨床效果，并對于術后眼內壓和視力進行了重點分析[12-13]，但對于術后兩組患者并發癥的發生分析不足，本次研究進一步分析了脈絡膜大出血、角膜擦傷和晶狀體損傷等并發癥的發生情況。

表2　兩組患者并發癥發生情況的比較 眼

本次研究發現，引流器組青光眼患者術中出血較少，術中出血量僅為8.31±1.05mL，同時手術時間耗時較短，較對照組縮短了10min左右，均具有統計學上的差異，表明采用開角型青光眼引流器可以有利于手術醫師的操作，減少手術過程中的損傷或者出血的發生。引流器置入的過程中不需切除小梁和虹膜根部組織，無需多次灌注前房，縮短了手術時間，同時引流器獨特的導引器的推送可以指導醫師操作過程中準確的推送方向，方便且簡化了操作。對于兩組青光眼患者術后視力以及眼內壓的研究發現，術后3mo患者的眼壓均較手術前降低，且引流器植入組降低更明顯，觀察組術后3mo的眼內壓可下降至12.37±2.77mmHg，下降幅度較為明顯，表明Ex-press引流器治療青光眼的臨床效果更為顯著。Beltran-Agullo等學者通過前瞻性分析了84例原發性開角型青光眼患者的手術資料，發現與小梁濾過手術相比，Ex-press引流器術后眼內壓較對照組可進一步下降，下降幅度可達15%以上，同時引流器組術后患者的低眼壓的發生率也較低[14- 15]。引流器設置有獨特的流體動力學結構，能夠減少植入術后濾過不暢、濾過過暢的情況的發生，進而降低術后低眼壓以及高眼壓的發生。本次研究中觀察組患者采用了絲裂霉素C抑制手術過程中機械以及出血等因素刺激導致的成纖維細胞的增生和術后瘢痕的形成，進而減少術后并發癥的發生，引流器組患者術后無1例角膜擦傷和晶狀體損傷的發生，而小梁切除術組患者發生了2例角膜擦傷和2例晶狀體損傷，在規范圍手術期處理原則的基礎上，考慮可能主要與小梁切除術中對于小梁和虹膜根部組織切除的機械性操作損傷有關，另外在縫合鞏膜瓣，縫合球結膜切口的過程中的手術操作技巧的不當可以增加術后角膜以及晶狀體損傷的幾率。

綜上所述，青光眼引流器植入術對開角型青光眼有較好的治療效果，縮短了手術時間、降低了手術難度，術后并發癥發生率低。

1陳紅，張委. 小梁切除聯合生物羊膜移植治療閉角型青光眼. 現代儀器與醫療2015;24(4):83-84

2楊文慧，韓琪，陳松，等. 超聲乳化白內障吸除術對小梁切除術后原發性閉角型青光眼患者眼壓的影響. 中華眼科雜志2016;52(2):104-109

3畢宇，葛紅巖，劉平. 不同手術方式對原發性閉角型青光眼合并白內障的療效分析. 眼科新進展2015;35(5):442-445

4胡輔華，劉麗林，季建. 青光眼小梁切除術后功能性濾過泡形態與眼表改變的關系. 中國老年學雜志2014;32(22):6356-6358

5韓光杰，周和政，張文強，等. Ex-PRESS引流釘植入術與小梁切除術治療開角型青光眼的早期療效比較. 眼科新進展2014;34(8):758-760

6譚海波，祝麗娜，沈潔. 選擇性激光小梁成形術聯合藥物治療在開角型青光眼中的應用. 上海交通大學學報(醫學版)2015;24(12):1858-1861

7楊洪濤，張宇新. 老年原發性開角型青光眼的復合制劑個性化治療效果. 中國老年學雜志2014;24(11):2992-2994

8苗森，喬春艷. 先天性青光眼的手術治療進展. 中華眼科雜志2014;50(8):626-629

9韓光杰，周和政，張文強，等. P50型與P200型Ex-PRESS引流器植入術對開角型青光眼療效及安全性的隨機對照研究. 中華實驗眼科雜志2015;33(3):246-249

10 Mendoza-Mendieta ME, Lopez-Venegas AP, Valdes-Casas G. Comparison between the EX-PRESS P-50 implant and trabeculectomy in patients with open-angle glaucoma.ClinOphthalmol2016;10(5):269-276

11 Wang W, Zhang X. Meta-analysis of randomized controlled trials comparing EX-PRESS implantation with trabeculectomy for open-angle glaucoma.PLoSOne2014;9(6):78-82

12沈亞，高連娣，程金偉，等. 非穿透性小梁手術聯合應用絲裂霉素C治療開角型青光眼的meta分析. 第二軍醫大學學報2012;32(9):1006-1010

13 Konstantinidis A, Panos GD, Triantafylla M,etal. Imaging of filtering blebs after implantation of the Ex-PRESS shunt with the use of the Visante optical coherence tomography.IntJOphthalmol2015;8(3):492-495

14 Chen G, Li W, Jiang F,etal. Ex-PRESS implantation versus trabeculectomy in open-angle glaucoma: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials.PLoSOne2014;9(1):45-47

15 Beltran-Agullo L, Trope GE, Jin Y,etal. Comparison of visual recovery following ex-PRESS versus trabeculectomy: results of a prospective randomized controlled trial.JGlaucoma2015;24(3):181-186

Clinical observation of glaucoma drainage device implantation in the treatment of open angle glaucoma

Jian-Hong Lin

2016-05-18Accepted：2016-08-03

?glaucoma; shunt; vision; intraocular pressure; complications

(516400)中國廣東省海豐縣彭湃紀念醫院眼科

林劍鴻，本科，副主任醫師，研究方向：白內障、 青光眼、 眼外傷、 眼底病。

林劍鴻.2906970358@qq.com

2016-05-18

2016-08-03

Lin JH. Clinical observation of glaucoma drainage device implantation in the treatment of open angle glaucoma.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(9):1743-1745

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.9.39