YAG激光治療生理性玻璃體混濁的臨床研究

羅霽菡，匡　毅，趙　琳，唐玉容，曾繁麗

?

YAG激光治療生理性玻璃體混濁的臨床研究

羅霽菡，匡毅，趙琳，唐玉容，曾繁麗

Department of Ophthalmology,Chongqing General Hospital (Zhongshan Area), Chongqing 400013, China

Correspondence to:Yi Kuang. Department of Ophthalmology,Chongqing General Hospital (Zhongshan Area), Chongqing 400013, China. cqbyky@126.com

Abstract

?AIM：To observe the clinical effect and complication of YAG laser in the treatment of physiological vitreous opacity.

?METHODS：Forty patients of physiological vitreous opacity were chosen and randomly divided into two groups: the experimental group was treated by YAG laser, and they were reviewed postoperative 1wk, 2wk, 1mo, 3mo and 6mo for corrected visual acuity, non-contact intraocular pressure, and corneal endothelial cell count, chamber angle optical coherence tomography (OCT) were done at 6mo after the surgery. Also they were asked to complete patient treatment satisfaction questionnaire. The control group was treated by iodized lecithin, they were reviewed after the treatment of 1mo, 3mo, 6mo for corrected visual acuity and non-contact intraocular pressure, also they were asked to complete patient treatment satisfaction questionnaire.

?RESULTS：The corrected visual acuity, non-contact intraocular pressure of the two groups had no significant difference with before. In experimental group. The difference of the corneal endothelial cell count before and after the surgery had no statistically significant. The difference of the upper chamber angle OCT before and after the surgery had statistical significance (after>before). But there was no statistically significant in the differences of lower, nasal and temporal chamber angle OCT. The difference of the two groups patient’ treatment satisfaction questionnaire had statistically significant, the experimental group had better effect than the control group.

?CONCLUSION：YAG laser can be used in the treatment of physiological vitreous opacity. It is proved to be safe and effective.

目的：觀察YAG激光治療生理性玻璃體混濁的臨床療效和并發癥。

方法：篩選40例生理性玻璃體混濁的患者，隨機分為試驗組和對照組，每組各20例，試驗組采取YAG激光治療，術后1、2wk，1、3、6mo復查矯正視力、非接觸眼壓，術后6mo進行角膜內皮細胞計數、房角光學相干斷層掃描(OCT)檢查，并完成患者治療效果滿意度調查問卷；對照組采取口服卵磷脂絡合碘治療，于治療后1、3、6mo復查矯正視力、非接觸眼壓，并填寫患者治療效果滿意度調查問卷(治療后6mo)。

結果：兩組在矯正視力、眼壓等方面，治療前后均無明顯改變，試驗組的術前、術后角膜內皮細胞計數差異無統計學意義，房角OCT測量數據除上方房角測量數據差異有統計學意義外(術后上方房角>術前)，下方、鼻側、顳側房角測量數據差異均無統計學意義，兩組的術后6mo治療效果滿意度調查問卷結果差異具有統計學意義(P<0.05)，試驗組的明顯改善率優于對照組。

結論：YAG激光治療生理性玻璃體混濁療效確切安全。

YAG激光；生理性玻璃體混濁；光學相干斷層掃描

引用：羅霽菡，匡毅，趙琳，等.YAG激光治療生理性玻璃體混濁的臨床研究.國際眼科雜志2016;16(9):1753-1755

0引言

玻璃體混濁見于很多生理性或退行性改變，隨著年齡增長，玻璃體凝膠成為液體，伴隨出現玻璃體的混濁和后脫離(posterior vitreous detachment，PVD)，臨床表現為眼前黑影飄動，伴有不同程度的視力下降、眼內閃光感，對患者的生活質量造成不良影響甚至形成精神負擔。Yttrium-aluminum garnet(YAG)激光由于其定位準確、安全的特點，可由專用光學接觸鏡聚焦于玻璃體腔內，以汽化作用消除玻璃體的混濁。我們收集了我院2015-06/11的40例生理性玻璃體混濁的患者，隨機分為兩組，試驗組20例采用YAG激光治療，對照組20例采用口服卵磷脂絡合碘治療，結果證實YAG激光治療生理性玻璃體混濁療效確切，明顯優于對照組，沒有并發癥發生，現報道如下。

1對象和方法

1.1對象共40例40眼生理性玻璃體混濁患者，男17例17眼，女23例23眼，平均年齡57.8歲，其中中低度近視21眼，高度近視8眼，遠視2眼，正視9眼；晶狀體透明7眼，晶狀體混濁(+)19眼，晶狀體混濁(++)14眼；散瞳后裂隙燈下廣角鏡檢查，玻璃體后脫離17眼，單個混濁物23眼；混濁位于視軸24眼，偏離視軸16眼；B超測量混濁距離視網膜及晶狀體均3mm以上；患者均有明顯臨床癥狀，且有強烈治療愿望，所有患者均排除既往青光眼、嚴重白內障、玻璃體積血、視網膜裂孔、黃斑病變、甲狀腺相關疾病及碘劑過敏史等。將這些患者按照隨機數字表法分為試驗組和對照組，試驗組20例20眼采取YAG激光治療，對照組20例20眼采取口服卵磷脂絡合碘治療。本研究已通過本院倫理委員會審查并批準進行相關研究工作。

1.2方法試驗組術前進行矯正視力、非接觸眼壓、角膜內皮細胞計數、房角光學相干斷層掃描(OCT)(NIDEK RS-3000 LIST)等檢查，簽署YAG激光治療知情同意書，并由同一位經驗豐富的醫師使用YAG激光(NIDEK YC-1800)、專用光學接觸鏡(Karickhoff 21mm Vitreous Lens OJKY-21, Karickhoff 25mm Off-Axis Vitreous Lens OJKPY-25)完成1～3次YAG激光的治療。術前充分散瞳，表面麻醉下以黏彈劑為介質放置專用光學接觸鏡于患者眼表，21mm鏡用于混濁位于較周邊的治療，25mm鏡用于混濁位于玻璃體中央的治療，從較低能量(1.5～2.0mJ)開始擊發，逐步提高能量直到足以汽化混濁物質，一次治療時間一般不超過30min，如混濁較重，一次無法完成治療，則1wk后再次進行治療。術后30min測量非接觸眼壓，給予普拉洛芬眼液qid×5d處理，術后1、2wk，1、3、6mo進行矯正視力、非接觸眼壓檢查，并于術后6mo復查角膜內皮細胞計數、房角OCT，填寫患者治療效果滿意度調查問卷。對照組治療前檢查矯正視力、非接觸眼壓，采取口服卵磷脂絡合碘1.5mg bid×1mo治療，治療結束后1、3、6mo復查矯正視力、非接觸眼壓，治療結束后6mo填寫患者治療效果滿意度調查問卷。

統計學分析：采用SPSS 19.0軟件包處理統計數據，計量資料采取配對t檢驗，單向有序列聯表資料采取Ridit分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

試驗組和對照組的40例患者經過治療，矯正視力、眼壓與治療前比較均無明顯改變，治療后6mo隨訪中也均未發現眼壓升高或其他并發癥如視網膜裂孔、視網膜脫離、眼底出血等情況出現。試驗組YAG激光能量1.5～7.0mJ，平均工作時間為22.6min,平均有效擊發次數為27.4次。1次激光治療完成汽化者14例，2次完成汽化者5例，3次完成汽化者1例。

試驗組術前術后房角OCT比較見表1。配對t檢驗，從試驗組上方、下方、鼻側及顳側的房角測量數據來看，上方房角的術前、術后6mo測量數據差異有統計學意義(P<0.05)，術后6mo測量均值大于術前，下方、鼻側及顳側房角的術前與術后6mo的測量數據差異并無統計學意義，也沒有造成房角色素沉積等可能導致眼壓升高的改變，提示YAG激光對房角等眼內生理結構基本沒有不良影響。試驗組術前角膜內皮細胞計數為2349.87±353.341/mm2，術后6mo為2343.50±352.054/mm2，術后比術前減少了6.367±19.464/mm2。配對t檢驗，試驗組術前與術后6mo的角膜內皮細胞計數結果的差異并無統計學意義(P>0.05)，提示YAG激光在玻璃體腔內的爆破對角膜內皮沒有損傷作用。

表1　試驗組術前術后6mo房角OCT比較±s，°)

表2　試驗組和對照組患者治療效果滿意度調查問卷 例

注：試驗組：采用YAG激光治療；對照組：采用口服卵磷脂絡合碘治療。

3討論

正常玻璃體呈透明的凝膠狀態，由98%的水與2%的膠原和透明質酸組成，膠原纖維呈三維結構排列成網架，其上附著透明質酸黏多糖——D-葡萄糖醛酸和N-乙酰氨基葡萄糖，維持玻璃體的透明度[1]。玻璃體的這種特殊的形態，使其具有三大物理特性，即黏彈性、滲透性和透明性，是眼屈光介質的重要組成部分，同時還構成視網膜玻璃體屏障。但隨著年齡增長，膠原支架結構逐漸塌陷或收縮，水分析出，玻璃體凝膠成為液體，臨床表現為眼前黑影(點狀、發絲狀或環狀等)飄動，并且伴有不同程度的視力下降，部分患者出現眼內閃光感、遮擋感。雖然大部分玻璃體混濁屬于生理性或退行性改變，但對于干擾視力和視覺質量的玻璃體混濁，患者主觀有較強治療要求的，還是可以進行相關的治療。目前，YAG激光和平坦部玻璃體切割術均被證實為安全有效地治療玻璃體混濁的方法[2-4]。

玻璃體切割術治療玻璃體混濁是存在爭議的，通常生理性玻璃體混濁的患者視力是很好的，因此沒有客觀的手術指征[5-6]。但玻璃體的混濁令進入眼內的光線發生散射，可導致患者夜間行車的眩光、面部識別困難、視力模糊、顏色辨別力及對比敏感度下降等問題[7]。因此，也有一個荷蘭的團隊專門針對玻璃體混濁行玻璃體切割手術的效果進行了研究，認為在評估玻璃體混濁所造成的眼內散光狀態后，可以進行玻璃體切割手術，術后能夠顯著降低眼內散光的影響[8]。

但在中國，由于玻璃體切割術花費巨大，而且手術本身也存在著一定的風險，因此，用玻璃體切割術治療生理性玻璃體混濁難以得到推廣。而YAG激光相對玻璃體切割術來說，無創、成本低廉、治療時間短暫，治療效果立竿見影，在臨床工作中實施簡單，也容易得到患者的接受。

YAG激光通過汽化作用，消除玻璃體內的變性玻璃體。國外有研究指出，在動物試驗(兔眼)中取得的數據顯示，激光的應用需限于前部玻璃體，以避免激光破壞玻璃體的凝膠狀態[9]，激光治療只能用于玻璃體混濁距離視網膜或晶狀體大于2mm的地方，激光的最大能量應控制在1.2mJ[10]。我們的數據則顯示，作用于中后部玻璃體的激光，從1.5mJ開始擊發，逐漸增加能量，最大可至7.0mJ，仍然是安全的，隨著激光能量的提高，對玻璃體混濁的汽化效率也會提高，并未出現由于玻璃體凝膠狀態破壞而引發眼壓升高等并發癥。在開始階段出現過1例由于激光爆破導致混濁物向后移位，距離視網膜過近，誤擊中周邊視網膜的情況，醫師立即停止操作，仔細觀察未發現明顯的視網膜損傷，繼續完成了激光的治療。該患者在治療結束后6mo并未出現視網膜裂孔等并發癥。因此，激光作用點距離視網膜或晶狀體應保持在3mm以上，才能更加確保安全性。

美國有一項研究報道[11]，在用YAG激光治療玻璃體混濁術后1wk～8mo，發生了2例開角型青光眼，最高眼壓達≥40mmHg。這2例患者玻璃體腔內未發現炎癥反應，術后未使用激素，也無其他引起眼壓增高的誘因，其導致眼壓升高的具體原因仍不清楚。而我們的20例患者在完成YAG激光治療后隨訪6mo，均未出現眼壓升高。術后6mo房角OCT顯示，除了上方房角與術前比較的差異有統計學意義外(術后>術前)，其他各方向房角與術前比較的差異均無統計學意義，也未發現明顯的房角色素沉積等變化。YAG激光治療過程中汽化玻璃體混濁物質，產生氣泡向上移動，是否與術后上方房角變寬有關，我們將在今后的研究中進一步觀察。術前和術后6mo角膜內皮細胞計數也沒有發現明顯的角膜內皮細胞損失，提示YAG激光對房角和角膜內皮等正常生理結構沒有不良影響。考慮這與亞洲人種眼球結構與歐洲人種不同有關，歐洲人種的開角型青光眼比例遠高于亞洲人種，而亞洲人種的青光眼類型主要為閉角型。也可能由于我們的病例數量還較少，因此，還未觀察到類似并發癥出現，有待于積累更多的病例數量，進行更深入詳細的研究。

既往的YAG激光治療生理性玻璃體混濁研究大多采用療效滿意度問卷調查，局限于報道患者主觀的癥狀緩解程度，缺乏客觀檢查數據。本研究為YAG激光治療生理性玻璃體混濁的有效性和安全性提供了初步的客觀檢查數據支持。在以后的研究中，我們還將采用更精密的客觀檢查手段研究YAG激光對房角和玻璃體等超微結構的影響，探討YAG激光是否會破壞玻璃體的流變特性和凝膠狀態，以及這種影響是否會導致眼內其他結構的連鎖改變。希望這一治療方式能夠為生理性玻璃體混濁患者帶來福音。

1 Nishiguchi K.Functional regulation of heparin-binding proteins and maintenance of vitreal transparency by intravitreal glucosaminoglycan.NihonGankaGakkaiZasshi2012；116(11)：1052-1061

2 Tsai WF，Chen YC，Su CY.Treatment of vitreous floaters with neodymium YAG laser.BrJOphthalmol1993；77(8)：485-488

3 Toczolowski J，Katski W.Use of Nd:YAG laser in treatment of vitreous floaters.KlinikaOczna1998；100(100)：155-157

4 Danzig C，Hariprasad SM.Surgical management of symptomatic vitreous floaters.OphthalmicSurgLaserImagingRetina2014；45(6)：1-3

5 Schulz-Key S，Carlsson JO，Crafoord S.Longterm follow-up of pars plana vitrectomy for vitreous floaters：complications, outcomes and patient satisfaction.ActaOphthalmol2011；89(2)：159-165

6 Schiff WM，Chang S，Mandava N,etal. Pars plana vitrectomy for persistent, visually significant vitreous opacities.Retina2000；20(20)：591-596

7 van den Berg TJ，IJspeert JK，de Waard PW.Dependence of intraocular straylight on pigmentation and light transmission through the ocular wall.VisionRes1991； 31(7-8)：1361-1367

8 Mura M，Engelbrecht LA，de Smet MD，etal.Surgery for Floaters.Ophthalmology2011；118(9)：1894

9 Abdelkawi SA，Abdel-Salam AM，Ghoniem DF，etal.Vitreous humor rheology after Nd:YAG laser photo disruption.CellBiochemBiophys2014；68(2)：267-274

10 Delaney YM，Oyinloye A，Benjamin L.Nd:YAG vitreolysis and pars plana vitrectomy： surgical treatment for vitreous floaters.Eye2002；16(1)：21-26

11 Cowan LA，Khine KT，Chopra V，etal.Refractory open-angle glaucoma after neodymium-yttrium-aluminum-garnet laser lysis of vitreous floaters.AmJOphthalmol2015；159(1)：138-143

Clinical study of YAG laser in the treatment of physiological vitreous opacity

Ji-Han Luo, Yi Kuang, Lin Zhao, Yu-Rong Tang, Fan-Li Zeng

Medical Scientific Research Project of Health and Family Planning Committee in Chongqing(No. 2015MSXM073)

2016-06-13Accepted：2016-08-04

?YAG laser; physiological vitreous opacity; optical coherence tomography

重慶市衛生計生委醫學科研項目(No.2015MSXM073)

(400013)中國重慶市人民醫院(中山院區)眼科

羅霽菡，畢業于重慶醫科大學，眼科學碩士，主治醫師，研究方向：白內障、眼底病。

匡毅，畢業于重慶醫科大學，醫學學士，主任醫師，眼科主任，研究方向：準分子激光矯治近視、眼底病、小兒眼科及斜弱視、眼部整形.cqbyky@126.com

2016-06-13

2016-08-04

Luo JH, Kuang Y, Zhao L,etal. Clinical study of YAG laser in the treatment of physiological vitreous opacity.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(9):1753-1755

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.9.42