抗癌“第四條路”爭(zhēng)議

張曙霞

長(zhǎng)期游走于灰色地帶的細(xì)胞免疫治療，是中國(guó)在醫(yī)療領(lǐng)域彎道超車的機(jī)會(huì)之一。

兩個(gè)多月前，因魏則西事件爆發(fā)，國(guó)內(nèi)細(xì)胞免疫治療的臨床應(yīng)用被國(guó)家衛(wèi)計(jì)委緊急叫停。

細(xì)胞免疫治療是繼手術(shù)、化療放療、靶向藥治療之后的第四種抗癌療法，被稱作“第四條路”，市場(chǎng)潛力在百億甚至千億元之上。

“代表免疫治療新興方向的免疫檢查點(diǎn)單抗治療、CAR-T/TCR-T細(xì)胞治療在國(guó)內(nèi)風(fēng)頭漸勁，其中CAR-T細(xì)胞治療的臨床試驗(yàn)數(shù)量一度躍居全球第二。”上海細(xì)胞治療工程技術(shù)研究中心主任錢其軍告訴《財(cái)經(jīng)國(guó)家周刊》記者，腫瘤免疫治療是中國(guó)在生物醫(yī)藥領(lǐng)域趕超歐美發(fā)達(dá)國(guó)家、實(shí)現(xiàn)彎道超車的一個(gè)希望所在。

技術(shù)人員正在進(jìn)行細(xì)胞儲(chǔ)存操作，在癌癥免疫治療中，細(xì)胞治療扮演著關(guān)鍵角色。

然而，這一新領(lǐng)域在國(guó)內(nèi)的發(fā)展有長(zhǎng)期游走于灰色地帶的一面。國(guó)內(nèi)一些企業(yè)和醫(yī)院將其中一些療效不明、標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)管缺失且國(guó)外基本放棄的療法包裝成治癌利器，以牟暴利。魏則西事件，引發(fā)了人們對(duì)細(xì)胞免疫治療灰暗領(lǐng)域的關(guān)切。

治療癌癥的“第四條路”還能否走下去？如何走下去？業(yè)界關(guān)注、社會(huì)關(guān)注。

跑偏

魏則西事件似乎讓國(guó)內(nèi)整個(gè)細(xì)胞免疫治療領(lǐng)域卷入了非議。

回顧整個(gè)事件，一個(gè)關(guān)鍵的矛盾點(diǎn)在于，醫(yī)院在未經(jīng)臨床試驗(yàn)證明有效性安全性的情況下，將細(xì)胞免疫治療技術(shù)（主要為CIK和DC-CIK療法）成規(guī)模地推向臨床，并向患者收取高額費(fèi)用。

“這違背了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基本準(zhǔn)則。”中山大學(xué)腫瘤防治中心教授周鵬輝表示，近年來(lái)國(guó)際上發(fā)展起來(lái)的免疫節(jié)點(diǎn)阻斷、腫瘤治療性疫苗和CAR-T、TCR-T、TIL免疫細(xì)胞治療等免疫治療新方法，無(wú)一不是通過(guò)臨床試驗(yàn)檢驗(yàn)，再根據(jù)其效果決定能否進(jìn)入臨床應(yīng)用。

他介紹說(shuō)，魏則西事件的技術(shù)主角——DC-CIK，屬于腫瘤免疫治療的早中期探索方向，在降低術(shù)后病人復(fù)發(fā)率上表現(xiàn)出了一定效果，而對(duì)晚期腫瘤的治療則基本無(wú)效，因此國(guó)際上基本上放棄了此類技術(shù)的研發(fā)。莆田系醫(yī)院的介入?yún)s讓DC-CIK技術(shù)被夸大乃至神化。

據(jù)了解，魏則西事件前，國(guó)內(nèi)開展細(xì)胞免疫治療的醫(yī)院多達(dá)近千家，有一些是三甲醫(yī)院，不少生物細(xì)胞公司扮演了技術(shù)服務(wù)商的角色，在各大醫(yī)院跑馬圈地。其間，DC-CIK被應(yīng)用于多種癌癥不同階段的治療。

值得深思的是，為何療效不明、未經(jīng)審批且國(guó)外基本放棄的療法，變成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)企業(yè)的搖錢樹？

“資本市場(chǎng)的追捧，對(duì)自主創(chuàng)新的渴求，以及醫(yī)院救人和逐利并存，多方面因素共同推動(dòng)。此外，患者的需求也客觀存在。”浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院普外科副主任醫(yī)師龔渭華這樣分析。

一方面，細(xì)胞免疫療法收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)早已確定，而且部分省份將其納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，相當(dāng)于告訴市場(chǎng)“這是合法的存在”。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，將細(xì)胞免疫療法納入醫(yī)保的省份至少有河南、貴州、陜西等13個(gè)省，報(bào)銷比例大多在50%-80%。

另一方面，資本市場(chǎng)的浮躁和部分醫(yī)院醫(yī)生的逐利行為，加快了該領(lǐng)域的“跑偏”。

博生吉醫(yī)藥科技有限公司董事長(zhǎng)楊林告訴《財(cái)經(jīng)國(guó)家周刊》記者，由于低門檻、高利潤(rùn)，國(guó)內(nèi)近千家醫(yī)院開展細(xì)胞治療，而背后許多是基本沒(méi)有技術(shù)研發(fā)能力的生物細(xì)胞公司以共建實(shí)驗(yàn)室、技術(shù)服務(wù)等合作方式在操作。真正具備核心技術(shù)競(jìng)爭(zhēng)力的公司，不見(jiàn)得在這種純經(jīng)濟(jì)利益追逐的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境中有優(yōu)勢(shì)。

“不可否認(rèn)，國(guó)內(nèi)資本確實(shí)存在一些浮躁、傾向掙快錢的現(xiàn)象，但這并不是導(dǎo)致行業(yè)亂象的根本原因。”北科生物總裁劉沐蕓認(rèn)為，嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)、可操作的管理細(xì)則的缺失難辭其咎。

劉沐蕓就此解釋說(shuō)，臨床研究的開展需要管理細(xì)則指導(dǎo)，也需要有未來(lái)的預(yù)期。本質(zhì)上，臨床研究是一種投資行為，需要有未來(lái)盈利的預(yù)期。經(jīng)過(guò)臨床試驗(yàn)證明有效性和安全性以后，企業(yè)需要的是技術(shù)或產(chǎn)品的上市通道，以回收投資并取得收益。但目前國(guó)內(nèi)不論是管理細(xì)則還是上市通道都基本上處于真空狀態(tài)，市場(chǎng)自然容易發(fā)生短期投機(jī)行為。

去年6月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委曾發(fā)文取消第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入審批，按文件規(guī)定細(xì)胞免疫治療只能開展臨床研究，通知中還要求各省級(jí)衛(wèi)生行政部門全面清理轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用。但這一監(jiān)管政策并沒(méi)有得到有效落實(shí)。

藍(lán)海的誘惑與挑戰(zhàn)

據(jù)楊林介紹，在癌癥免疫治療中，細(xì)胞治療扮演著關(guān)鍵角色，特別是以腫瘤抗原特異性為特色的細(xì)胞治療，是免疫治療中最有前途的方向之一，也是國(guó)內(nèi)外研究的主流。

一旦獲批臨床應(yīng)用，該療法收費(fèi)不菲。據(jù)了解，目前療效最突出的是賓夕法尼亞大學(xué)和諾華公司開發(fā)的CAR-T療法“CTL019”（用于治療難治、復(fù)發(fā)的急性淋巴性白血病），其二期臨床數(shù)據(jù)顯示，在急性淋巴性白血病方面完全緩解率達(dá)93%。一些專家預(yù)計(jì)，CTL019如果在2016年或者2017年獲批的話，單次治療售價(jià)可能會(huì)在約30萬(wàn)-50萬(wàn)美元。

楊林認(rèn)為，如果國(guó)內(nèi)CAR-T技術(shù)被批準(zhǔn)應(yīng)用于血液腫瘤治療，按照國(guó)內(nèi)研發(fā)投入和制備成本推算，單次收費(fèi)應(yīng)該在30萬(wàn)人民幣左右。當(dāng)然，目前監(jiān)管規(guī)則有待完善、臨床應(yīng)用獲批尚無(wú)時(shí)間表的情況下，談收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為時(shí)尚早。

已有券商研報(bào)預(yù)測(cè)，根據(jù)癌癥病例數(shù)量，國(guó)內(nèi)腫瘤治療市場(chǎng)規(guī)模將達(dá)千億元級(jí)別，其中血液瘤市場(chǎng)有百億元空間。

“腫瘤細(xì)胞免疫治療雖在國(guó)內(nèi)外均是研究熱點(diǎn)，也有產(chǎn)品被美國(guó)FDA（食品和藥物管理局）授予‘突破性治療藥物資格，但截至目前，沒(méi)有一個(gè)產(chǎn)品獲批準(zhǔn)上市。”錢其軍告訴《財(cái)經(jīng)國(guó)家周刊》記者，預(yù)期的市場(chǎng)藍(lán)海是否會(huì)出現(xiàn)，很大程度上還是取決于技術(shù)突破的進(jìn)展。

楊林介紹，目前在一些血液瘤（B急性/慢性淋巴白血病、B細(xì)胞來(lái)源的淋巴瘤等）上，細(xì)胞免疫療法已經(jīng)取得了“令人震驚”的療效。例如，對(duì)于急性淋巴性白血病患者，前述CTL019未來(lái)完全可以取代傳統(tǒng)療法。

但在其他腫瘤方面，細(xì)胞治療技術(shù)攻關(guān)的挑戰(zhàn)還很多。例如，在治療實(shí)體腫瘤時(shí)，CAR-T技術(shù)就顯得力不從心，存在靶點(diǎn)難尋、安全性差、有效性不高、適應(yīng)癥狹窄等問(wèn)題，需要與其他治療手段相結(jié)合，包括傳統(tǒng)的放化療。

哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院蔡冬坡博士認(rèn)為， 即便是國(guó)外做生物治療的鼻祖，單用細(xì)胞免疫療法的臨床有效率也很低。國(guó)外在該領(lǐng)域的堅(jiān)持，主要基于細(xì)胞免疫治療和其他療法合用的價(jià)值預(yù)期。

錢其軍也表示，該療法存在一些不足之處。例如，機(jī)體免疫反應(yīng)極快，故腫瘤免疫反應(yīng)強(qiáng)度需要得到很好的控制;腫瘤細(xì)胞基因組的不穩(wěn)定性，形成腫瘤異質(zhì)性，容易引起對(duì)單靶點(diǎn)腫瘤免疫治療殺傷不徹底和耐受，等等。但它依然是治愈晚期癌癥的一大希望。

“要想讓細(xì)胞治療技術(shù)真正造福患者，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益和市場(chǎng)規(guī)模，降低技術(shù)成本、探索實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化制備與治療流程等，是目前技術(shù)開發(fā)公司的主要任務(wù)。”楊林說(shuō)。

產(chǎn)業(yè)化行路難

撇開在美國(guó)30萬(wàn)?50萬(wàn)美元的天價(jià)不論，即便國(guó)內(nèi)預(yù)期30萬(wàn)人民幣的治療費(fèi)用，對(duì)相當(dāng)多的患者來(lái)說(shuō)，CAR-T這一主流的細(xì)胞免疫療法依然會(huì)是可望而不可及。

“我覺(jué)得國(guó)內(nèi)細(xì)胞免疫治療能承受的價(jià)格應(yīng)該在10萬(wàn)元以內(nèi)，否則做不了大規(guī)模推廣，也無(wú)法造福廣大腫瘤患者。”錢其軍說(shuō)。

通過(guò)產(chǎn)業(yè)化降低成本，是細(xì)胞免疫療法未來(lái)實(shí)現(xiàn)規(guī)模應(yīng)用和效益的必經(jīng)之路。但當(dāng)下的問(wèn)題是，與國(guó)際上以企業(yè)為主推動(dòng)技術(shù)發(fā)展和產(chǎn)業(yè)化的情況不同，國(guó)內(nèi)在技術(shù)開發(fā)方面唱主角的是各大醫(yī)院和研究單位的團(tuán)隊(duì)，產(chǎn)業(yè)化壓力不大，對(duì)這方面的研究也不夠。

“隨著產(chǎn)業(yè)環(huán)境不斷完善，從事CAR-T技術(shù)研發(fā)與應(yīng)用的公司越來(lái)越多，產(chǎn)業(yè)化問(wèn)題將成為焦點(diǎn)。”楊林說(shuō)。

據(jù)了解，其費(fèi)用高昂的主要原因在于，目前主流的細(xì)胞治療技術(shù)是以個(gè)性化制備的CAR-T細(xì)胞技術(shù)為主，即從病人自體制備免疫細(xì)胞，基本流程為分離病人T細(xì)胞——對(duì)T細(xì)胞進(jìn)行基因轉(zhuǎn)染——將轉(zhuǎn)染過(guò)的T細(xì)胞擴(kuò)增到需要的劑量——回輸?shù)讲∪梭w內(nèi)，期限為2-3周。

這種方法在產(chǎn)業(yè)化方面會(huì)遇到諸多問(wèn)題。楊林說(shuō)，首先，無(wú)法大規(guī)模制備CAR-T細(xì)胞，因?yàn)槊糠菁?xì)胞都必須個(gè)性化制備;二是細(xì)胞產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)很難統(tǒng)一，因?yàn)槊總€(gè)患者的免疫力都不同，導(dǎo)致CAR-T細(xì)胞的活性也不一樣，而且每個(gè)患者的T細(xì)胞在進(jìn)行CAR-T制備時(shí)，轉(zhuǎn)染效率也不一樣;三是存在CAR-T細(xì)胞制備失敗的風(fēng)險(xiǎn)，即便是行業(yè)領(lǐng)先的公司之一諾華，平均制備失敗率也達(dá)12%以上，這有可能為將來(lái)批準(zhǔn)上市后的市場(chǎng)應(yīng)用帶來(lái)潛在的法律糾紛;四是復(fù)雜和繁瑣的質(zhì)控體系會(huì)進(jìn)一步提高成本。

對(duì)此，多位受訪專家表示，未來(lái)細(xì)胞免疫治療的趨勢(shì)會(huì)是與體外基因編輯技術(shù)相結(jié)合，完善通用異體CAR技術(shù)。也就是說(shuō)，從血站收集健康人的PBMC，制備靶向不同腫瘤抗原的免疫細(xì)胞產(chǎn)品直接銷售。

目前異體CAR-T技術(shù)的進(jìn)展主要在國(guó)外，較為領(lǐng)先的是Cellectis公司的TALEN技術(shù)，已進(jìn)行了兩例臨床試驗(yàn)。博生吉?jiǎng)t在異體CAR-NK方面開展了一定規(guī)模的臨床試驗(yàn)。

除此之外，這一領(lǐng)域的產(chǎn)業(yè)化還要克服諸多困難。

例如，細(xì)胞制備過(guò)程中的交叉污染問(wèn)題。錢其軍說(shuō)，與藥品生產(chǎn)有所不同，細(xì)胞屬于每個(gè)人的，都不一樣，如果多個(gè)人的細(xì)胞在同一個(gè)生產(chǎn)車間制備，容易交叉污染，引發(fā)傳染病傳播等風(fēng)險(xiǎn)。而每個(gè)人的細(xì)胞分別在不同車間制備，又帶來(lái)成本畸高的問(wèn)題。

“因此，全自動(dòng)化一體化的標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)體系，就成為重要的一個(gè)攻關(guān)方向。”錢其軍表示，其所在的上海細(xì)胞治療工程技術(shù)研究中心正致力于研發(fā)包括細(xì)胞培養(yǎng)全自動(dòng)化機(jī)器、分選機(jī)器和洗滌機(jī)器在內(nèi)的整套設(shè)備，定價(jià)約20萬(wàn)-50萬(wàn)元。

總體來(lái)看，“通用異體CAR技術(shù)、制備自動(dòng)化一體化和冷鏈運(yùn)輸三大環(huán)節(jié)，是決定CAR-T能否順利產(chǎn)業(yè)化的關(guān)鍵要素，缺一不可。”楊林告訴《財(cái)經(jīng)國(guó)家周刊》記者。

首都醫(yī)科大學(xué)科技園肝病轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究所特邀專家許中偉認(rèn)為，為保證細(xì)胞產(chǎn)品生產(chǎn)過(guò)程的規(guī)范和品質(zhì)，政府應(yīng)鼓勵(lì)并推進(jìn)“一個(gè)細(xì)胞生產(chǎn)中心連接多家醫(yī)院”的模式，即以企業(yè)為細(xì)胞生產(chǎn)、制備和包裝中心，輻射至一定距離內(nèi)（如4小時(shí)內(nèi)的單程運(yùn)輸距離）的醫(yī)院用戶終端，醫(yī)院為病人的細(xì)胞采集點(diǎn)和臨床回輸點(diǎn)。

當(dāng)然，針對(duì)細(xì)胞免疫治療技術(shù)各個(gè)環(huán)節(jié)，出臺(tái)系統(tǒng)完善的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范體系的重要性更是自不待言。而目前，無(wú)論是上游的細(xì)胞存儲(chǔ)和運(yùn)輸、中游的細(xì)胞免疫治療技術(shù)研發(fā)、還是下游的臨床應(yīng)用，均缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。特別是在細(xì)胞培養(yǎng)的質(zhì)量控制、臨床標(biāo)準(zhǔn)化路徑方面，尚未有定論。

靠什么彎道超車

癌癥細(xì)胞免疫療法，中國(guó)和發(fā)達(dá)國(guó)家?guī)缀踉谕黄瘘c(diǎn)競(jìng)爭(zhēng)，被業(yè)內(nèi)寄予厚望。

以細(xì)胞免疫治療最前沿和主流的技術(shù)CAR-T為例，美國(guó)最早開啟臨床試驗(yàn)。2010年以前，全球注冊(cè)的CAR-T臨床試驗(yàn)都集中在美國(guó)。2011年，歐洲開始了CAR-T臨床注冊(cè)。到2013年，解放軍301醫(yī)院注冊(cè)CAR-T臨床，至此，國(guó)內(nèi)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)逐年遞增。

解放軍301醫(yī)院生物治療科主任韓為東介紹，截至今年6月中旬，全球正在進(jìn)行的CAR-T臨床試驗(yàn)有173項(xiàng)，中國(guó)開展的CAR-T臨床試驗(yàn)數(shù)量位居全球第二，共計(jì)30項(xiàng)，涉及24個(gè)靶點(diǎn)，僅次于美國(guó)。

有彎道超車潛力，但真正實(shí)現(xiàn)并不容易。

“國(guó)內(nèi)大部分免疫治療技術(shù)仍處在早期研究階段，轉(zhuǎn)化研究領(lǐng)域的核心技術(shù)與成果還不足，缺乏系統(tǒng)化、規(guī)范化、產(chǎn)業(yè)化研究。”西比曼生物科技有限公司CEO劉必佐認(rèn)為，可能的原因來(lái)自兩方面，一是腫瘤細(xì)胞免疫治療本身就是一項(xiàng)非常前沿的科研探索，近年來(lái)才得到國(guó)際科學(xué)領(lǐng)域的極大關(guān)注;二是目前國(guó)內(nèi)仍缺乏規(guī)范化的臨床研究標(biāo)準(zhǔn)、具有產(chǎn)業(yè)化能力的細(xì)胞制備工藝和標(biāo)準(zhǔn)及生產(chǎn)設(shè)施，以及用以提供多中心臨床試驗(yàn)的中心化生產(chǎn)條件。

楊林也表示，細(xì)胞治療的成功取決于基礎(chǔ)研究、轉(zhuǎn)化研究、臨床應(yīng)用。在基礎(chǔ)研究方面，國(guó)內(nèi)大部分細(xì)胞治療技術(shù)的研發(fā)還是處于緊跟國(guó)際發(fā)展潮流的狀態(tài)，原創(chuàng)性技術(shù)很少。

在轉(zhuǎn)化研究方面，國(guó)內(nèi)機(jī)構(gòu)規(guī)模小、資金有限，與諾華、Juno、Kite等公司相比，不在一個(gè)量級(jí)。

在產(chǎn)業(yè)化研究方面，則面臨具體監(jiān)管規(guī)則缺失、產(chǎn)業(yè)環(huán)境（如知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)氛圍）欠缺、資金投入不足等問(wèn)題。雖然國(guó)內(nèi)資本市場(chǎng)不缺錢，但在細(xì)胞免疫治療方面的投入與臨床試驗(yàn)所需要的成本不相稱，多寄望“小錢做大事”。《財(cái)經(jīng)國(guó)家周刊》記者梳理近年來(lái)國(guó)內(nèi)CAR-T公司融資案例發(fā)現(xiàn)，大部分是數(shù)千萬(wàn)元，和國(guó)外大藥企動(dòng)輒幾億美元的投資沒(méi)法比。

魏則西事件無(wú)疑讓這條超車之路雪上加霜。

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委緊急叫停了國(guó)內(nèi)所有細(xì)胞免疫治療的臨床應(yīng)用，并加強(qiáng)對(duì)臨床研究的監(jiān)管，一些地方職能部門或醫(yī)院從嚴(yán)管理，將正在開展的細(xì)胞免疫治療臨床研究也暫停了。用錢其軍的話說(shuō)，“國(guó)內(nèi)蓬勃發(fā)展的免疫治療從波峰跌入谷底”。

國(guó)外的步伐正在加快。諾華的CTL019有望在2017年初被美國(guó)FDA正式批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床治療，Juno 和 Kite也將隨后完成上市。

劉沐蕓對(duì)《財(cái)經(jīng)國(guó)家周刊》記者說(shuō)，國(guó)內(nèi)細(xì)胞免疫治療領(lǐng)域要實(shí)現(xiàn)彎道超車，必須完善監(jiān)管政策、加快技術(shù)攻關(guān)并建立良好的基礎(chǔ)設(shè)施（例如區(qū)域細(xì)胞制備中心等）。

在楊林看來(lái)，國(guó)內(nèi)企業(yè)和研究者要趕超國(guó)際同行，至少應(yīng)從兩方面發(fā)力。

一方面，CAR-T技術(shù)雖然炙手可熱，但在技術(shù)層面還面臨許多挑戰(zhàn)。國(guó)內(nèi)從業(yè)者如果能潛心研究，將技術(shù)細(xì)節(jié)的優(yōu)化和完善做到極致，就有機(jī)會(huì)追趕國(guó)際制藥巨頭。

另一方面，以CAR-T為代表的細(xì)胞免疫治療技術(shù)在血液瘤方面已接近成功，但在實(shí)體瘤治療方面成效甚微。國(guó)內(nèi)實(shí)體瘤發(fā)病率高、5年平均生存率低的現(xiàn)狀意味著，實(shí)體瘤治療新技術(shù)的研發(fā)是剛性需求，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。