精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)賬本

李斌+王琳琳+肖思思+王敏+熊爭艷+李亞紅

DNA的發(fā)現(xiàn)引發(fā)了生命科學(xué)的數(shù)字化革命，將徹底改變傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展路徑，顛覆現(xiàn)有的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)模式。

“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)示范體系，要盡早建立起來！”

“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)有很多方面，但最能落地的，是藥物基因組學(xué)。”

曾任國家衛(wèi)計委科教司副司長的中國工程院院士、中日友好醫(yī)院院長王辰，一直呼吁以藥物基因組學(xué)研究為基礎(chǔ)，指導(dǎo)患者精準(zhǔn)治療。

2015年1月，美國總統(tǒng)奧巴馬在國情咨文中提出“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計劃”，希望精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)可以引領(lǐng)一個醫(yī)學(xué)新時代。緊接著，中國決策層也開始推動“中國版精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計劃”。精準(zhǔn)醫(yī)療作為新興前沿領(lǐng)域之一， 被寫入國家“十三五”規(guī)劃綱要。

“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)幫助我們理解和發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)循證醫(yī)學(xué)所不能涵蓋的個體化差異，并推動臨床醫(yī)學(xué)向療效最大化、損害最小化、資源配置最優(yōu)化的方向發(fā)展。”王辰說。

醫(yī)療衛(wèi)生顯然不僅是一個民生問題，也是一個經(jīng)濟(jì)問題。

“無創(chuàng)產(chǎn)前檢測現(xiàn)在的市場價格一般在2000多塊錢，有的地方已經(jīng)降到1000多，但即使價格在3000塊錢左右，從總體上算經(jīng)濟(jì)賬，都值！要知道，一個‘唐娃娃的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)將達(dá)上百萬之巨。”國家衛(wèi)計委臨床檢驗中心副主任李金明說。

王辰也介紹，如果全面開展精準(zhǔn)治療，將減少20%無效支出，每年可為國家節(jié)約至少500億元的支出。

還有專家認(rèn)為，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)將帶動信息產(chǎn)業(yè)、大數(shù)據(jù)、云計算、生物制藥等戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，“這是一筆更大的賬。”

“把‘唐娃娃這個病消滅掉”

無創(chuàng)產(chǎn)前檢測，是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的一個縮影。

傳統(tǒng)血清學(xué)唐氏篩查存在較大漏檢風(fēng)險，假陽性率高;羊水穿刺雖準(zhǔn)確率高，但穿刺傷口可能引起宮內(nèi)感染，造成一定幾率的流產(chǎn)風(fēng)險。而無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測是一項安全、準(zhǔn)確、非侵入性的新型胎兒染色體疾病檢測技術(shù)，具有遠(yuǎn)高于血清學(xué)唐篩的準(zhǔn)確性，可大幅降低新生兒出生缺陷率。傳統(tǒng)唐篩100個孕婦里會漏檢至少5個“唐娃娃”，和利用無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測技術(shù)進(jìn)行檢測相比，二者投入產(chǎn)出比差距高達(dá)10多倍。

唐娃娃，是指兒童唐氏綜合征患者。所謂唐氏綜合征即21-三體綜合征，又稱先天愚型或Down綜合征，是由染色體異常（多了一條21號染色體）而導(dǎo)致的疾病。60%患兒在胎內(nèi)早期即流產(chǎn)，存活者有明顯的智能落后、特殊面容、生長發(fā)育障礙和多發(fā)畸形。

2010年12月6日起，華大基因開始接收全球第一例臨床樣本進(jìn)行無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測，迄今已檢測超過130萬孕婦，發(fā)現(xiàn)唐氏綜合征等染色體異常胎兒近2萬例。僅按每例染色體異常患者平均會為社會帶來45萬元額外經(jīng)濟(jì)支出計算，這項無創(chuàng)產(chǎn)前篩查相當(dāng)于為社會挽救潛在經(jīng)濟(jì)損失90億元。

2015年，華大基因研制出具有自主產(chǎn)權(quán)的高通量測序儀。“我們有了自己的‘槍，也有了自己的大數(shù)據(jù)庫，如果國家足夠重視，我們完全可以更好地做好出生缺陷防控工作。”汪建說。

李金明也建議，盡快在全國廣泛開展假陽性率低、漏檢可能性極小的染色體非整倍體高通量測序無創(chuàng)產(chǎn)前檢測，替代目前全國常規(guī)開展的假陽性率和漏檢率均較高的傳統(tǒng)篩查方法。

2016年3月21日，“世界唐氏綜合征日”，34名來自各地的權(quán)威婦產(chǎn)科專家在深圳簽名建立“中國出生缺陷防控精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)聯(lián)盟”，旨在推動新技術(shù)臨床轉(zhuǎn)化與應(yīng)用，實現(xiàn)以精準(zhǔn)防控降低出生缺陷。

“就是要把‘唐娃娃這個病消滅掉，從中國歷史上抹掉。”華大基因董事長汪建呼吁，將無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測項目變成一個實實在在的民生項目，將中國的出生缺陷率降到世界最低。

“我們還有很多路要走”

“唐娃娃”只是一個病例。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在遺傳性耳聾、地中海貧血等諸多遺傳疾病領(lǐng)域都正在逐步得到應(yīng)用。

原衛(wèi)生部《中國出生缺陷防治報告（2012）》顯示，我國是出生缺陷高發(fā)國家，每年約有90萬新生兒帶有出生缺陷。

2009年，中國工程院院士程京帶領(lǐng)團(tuán)隊研制出遺傳性耳聾基因檢測芯片，迄今對全國近140萬新生兒進(jìn)行了遺傳性耳聾基因篩查，發(fā)現(xiàn)4.4%新生兒攜帶耳聾基因突變，其中，3489人攜帶藥物性耳聾基因。

“通過基因篩查，‘一針致聾的悲劇可以提前得到干預(yù)和避免。”程京說，“政府工作報告提出，未來五年，我國人均預(yù)期壽命要提高一歲。出生缺陷是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)首先要抓的，如果新生兒很多有出生缺陷，那么這‘一歲要提高上去很難。”

王辰解釋，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是指在大樣本研究獲得疾病分子機(jī)制的知識體系基礎(chǔ)上，以生物醫(yī)學(xué)特別是組學(xué)數(shù)據(jù)為依據(jù)，根據(jù)患者的基因型、表型、環(huán)境和生活方式等個體特征，應(yīng)用現(xiàn)代遺傳學(xué)、分子影像學(xué)、生物信息學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)等方法，制定個體化精準(zhǔn)預(yù)防、精準(zhǔn)診斷和精準(zhǔn)治療方案。

以癲癇患者服用卡馬西平為例，一部分患者會發(fā)生嚴(yán)重的剝脫性藥物皮炎，過去認(rèn)為屬于偶發(fā)現(xiàn)象。但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，認(rèn)識到這種藥物的有效性及不良反應(yīng)的差異性，均源自于個體的基因差異。

他告訴《財經(jīng)國家周刊》記者，基因組學(xué)是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的核心。對基因和疾病的關(guān)系，國外已經(jīng)開展了很多研究。但因為種族不同，基因組信息也會存在一定差異。“發(fā)現(xiàn)與中國人疾病和藥物療效相關(guān)的特異性基因，了解新基因靶點，豐富精準(zhǔn)醫(yī)療人類研究，我們還有很多路要走。”

“有人曾估算過，一個出生缺陷的孩子經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是100萬，對家庭是毀滅打擊，對社會是沉重負(fù)擔(dān)。”北京大學(xué)第三醫(yī)院院長喬杰說，出生缺陷預(yù)防迫切需要社會重視和關(guān)注，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)技術(shù)在新生兒出生缺陷防控方面存在諸多局限，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在新生兒出生缺陷防控方面的作用愈發(fā)重要。

“每年節(jié)約至少500億元”

不僅出生缺陷，心腦血管疾病、糖尿病、腫瘤等慢性病，也是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)可以發(fā)揮作用的重要領(lǐng)域。

一個經(jīng)典的案例就是抗凝藥華法林。2006年，美國一項對個體化用藥的綜合評估顯示，對200萬患者，若用基因檢測指導(dǎo)華法林用藥，可有效避免出血事件85400例、有效避免中風(fēng)事件17100例，除去基因檢測的基礎(chǔ)花銷，總計可凈節(jié)省開支約11億美元。

近年來，歐美國家醫(yī)療模式已發(fā)生深刻變革，以精準(zhǔn)藥物治療為代表的各種新型診療標(biāo)準(zhǔn)不斷被臨床采用，在極大提高安全性和有效性的同時，顯著降低了醫(yī)療費(fèi)用支出。

到2013年我國衛(wèi)生總費(fèi)用就高達(dá)31868.95億元，其中慢病防治支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的80%。從主要疾病死亡率看，排名前四的惡性腫瘤、心臟病、腦血管病、呼吸系統(tǒng)疾病均屬于慢病。

據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)計，到2025年，中國慢病直接醫(yī)療費(fèi)用將超過5000億美元，其中藥物費(fèi)用約占50%。由于目前各種慢病控制達(dá)標(biāo)率都不甚滿意，哮喘、糖尿病、抑郁癥、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松等均不到50%，腫瘤則不足25%。按照現(xiàn)有慢病標(biāo)準(zhǔn)治療和費(fèi)用支出模式保守估計，約有50%的藥物費(fèi)用屬于無效支出，長此以往，社會難堪其負(fù)。

“由于精準(zhǔn)治療相關(guān)藥物涉及了幾乎所有常見慢病，因此，以2013年醫(yī)保的藥費(fèi)支付為基線核算，如果全面開展精準(zhǔn)治療，將減少20%無效支出，每年可為國家節(jié)約至少500億元的支出。”王辰說。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，關(guān)鍵在早防早治。以腫瘤診治為例，業(yè)界人士估算，如果能實現(xiàn)早防早治，治療成本將是中晚期患者的1/8，終末期病人的1/100。因為基因和蛋白的改變，遠(yuǎn)遠(yuǎn)發(fā)生在臨床病理出現(xiàn)之前。

高血壓是我國第一大慢性病，患者中單基因遺傳性高血壓約占10%。“這類患者一旦借助基因檢測技術(shù)明確病因，大部分可有效控制或治愈。”專門從事心腦血管遺傳病基因檢測的百世諾（北京）醫(yī)療科技有限公司創(chuàng)始人劉哲博士說，高血壓患者年人均直接醫(yī)療費(fèi)用2801元，而確診的單基因高血壓患者只要“對癥下藥”，年人均直接醫(yī)療費(fèi)用只需300元左右就可有效控制高血壓。

“2015年，我國居民平均壽命達(dá)75.83歲，假設(shè)平均確診年齡為36歲，平均受益年限可達(dá)40年，單基因高血壓患者人均將節(jié)省直接公共衛(wèi)生支出10萬元。”他說。

“這是一筆更大的賬”

不久前，哈工大（深圳）經(jīng)管學(xué)院和華大基因倡議成立精準(zhǔn)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)和政策聯(lián)盟，表示將合作開展生命科學(xué)的經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，助推精準(zhǔn)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展。

“我們更應(yīng)該算一下精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)帶動相關(guān)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的‘宏觀經(jīng)濟(jì)賬。”不就前剛從美國歸國工作的哈工大（深圳）經(jīng)管學(xué)院執(zhí)行院長、美國喬治華盛頓大學(xué)兼職教授黃成說，“這個行業(yè)將帶動信息產(chǎn)業(yè)、大數(shù)據(jù)、云計算、生物制藥等戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，為這些產(chǎn)業(yè)提供一個強(qiáng)勁引擎，這是一筆更大的賬！當(dāng)然，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)對宏觀經(jīng)濟(jì)產(chǎn)生的影響還需要更系統(tǒng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠嬎悖梢詤⒄盏氖牵喝祟惢蚪M計劃的投資回報率是驚人的141比1。”

黃成表示，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是基因革命，也是信息革命。中國在這個領(lǐng)域已經(jīng)培育出好幾百家國際化公司，形成了產(chǎn)業(yè)集群，這是中國搶占生命科學(xué)、信息技術(shù)全球最高點的一個不容錯過的機(jī)遇。

事實上，我國個體化精準(zhǔn)治療的啟動并不落后。王辰的團(tuán)隊早在2004年就已經(jīng)開始藥物基因組學(xué)研究，2012年起建立了我國的個體化藥物治療體系，制定治療指南，并對部分人群開展個體化精準(zhǔn)治療，2015年底在全國100余家三甲醫(yī)院建立了精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)基因檢測實驗室，已能開展200多種藥物相關(guān)基因檢測及精準(zhǔn)治療。

“但中國精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展仍處于起步階段，需要更多的投入和潛心的研究。”王辰說。

“DNA的發(fā)現(xiàn)引發(fā)了生命科學(xué)的數(shù)字化革命，將徹底改變傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展路徑，顛覆現(xiàn)有的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)模式。”哈工大（深圳）籌建辦臨時黨委書記、經(jīng)濟(jì)學(xué)博士唐杰說，數(shù)字革命已經(jīng)成為一切新興產(chǎn)業(yè)快速發(fā)展的基礎(chǔ)，加快精準(zhǔn)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的發(fā)展將極大推動我國數(shù)字革命的深化，我們必須下決心以億級人口大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，推動精準(zhǔn)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)發(fā)展取得突破，使我國在數(shù)字革命時代成為世界科技創(chuàng)新的領(lǐng)先者。