臺灣長期照護政策的變遷與最新進展

魏品

摘要：我國臺灣地區于1993年就已進入人口老齡化社會。由于人口老齡化日益嚴重、家庭結構改變以及慢性病盛行率升高等原因，臺灣實行了一系列長期照護政策。然而在應對迅速增加的長期護理需求方面，政策上仍然存在一些問題和不足。

關鍵詞：臺灣；長期照護；政策

長期護理又稱長期照顧，根據Kane對長期護理（long-term care）的界定“長期護理是指對先天或后天喪失日常生活功能的人們，提供持續一段長時間的健康照顧、個人照顧與社會服務，其所服務領域廣及社會照顧與醫療照護層面”。戴衛東認為長期護理的準確、全面的定義應該是：由于患有慢性疾病或處于生理、心理傷殘狀態而導致生活不能自理或半自理，在一個比較長的時期內，需要依賴別人的幫助才能獲得最大程度的獨立與滿足的個人，為其所提供的醫療和日常生活服務的總稱。隨著人口老齡化及少子化問題加劇，老年人長期護理已成為當前社會中的重要問題，我國臺灣地區即是如此。

1臺灣長期護理政策出臺的背景

1.1人口老齡化程度嚴重

按照聯合國世界衛生組織（WTO）所界定的65歲以上老人占比達到7%的人口老齡化標準，臺灣地區于1993年就已進入人口老齡化社會，這一年老年人口占比達7.09%；截至2009年底已超過245萬人，占總人口比例10.6%（“內政部”統計處，2008）。未來20年人口老化速度將加快，預計至2026年老年人人口比例將達到20.6%，即每5個人中就有1位老年人（“行政院”經濟建設委員會，2006）。又如表1所示，2016年以后，65歲以上老人人口數將高于0～14歲兒童人口數。

除了老人人口快速增加的趨勢外，老人人口結構呈現高齡化。預計到2051年時，75歲以上人口數占老人人口數的53.8%，高于65-74歲人口數所占的比例（“行政院”經濟建設委員會，2006）。

1.2家庭結構改變

近些年來，臺灣65歲以上老年人居住方式也發生了較大變化。如表2所示，與成年子女在一起生活的老年人占比最高，居住安養機構或其他的比例最低，這說明家庭代際贍養仍然是長期護理服務提供的主要方式。然而，近年來，這一比例卻在逐年下降，原因就在于家庭結構發生了改變。不同于傳統的婦女在家做家務、伺候老人，當前婦女走出家門從事經濟活動成為勞動力市場的重要組成部分，這使得依賴婦女照顧老人的傳統模式受到挑戰。同時，老年夫妻共住和獨居老人比例也較高，這部分群體是長期照護的直接需求者。

1.3慢性病盛行率升高

老年人身體機能較其他年齡組人群都要差，慢性病盛行率高。據調查，2012年臺灣十大主要死因依次為（1）惡性腫瘤（死亡率187.6/10萬）占死亡人數的28.4%；（2）心臟疾病（死亡率高血壓性疾病除外）占死亡人數的11.1%；（3）腦血管疾病占死亡人數的7.2%；（4）肺炎占死亡人數的6.1%；（5）糖尿病占死亡人數的6.0%；（6）事故傷害占死亡人數的4.5%；（7）慢性下呼吸道疾病占死亡人數的4.1%；（8）高血壓性疾病占死亡人數的3.2%；（9）慢性肝病及肝硬化占死亡人數的3.2%；（10）腎炎、腎病癥候群及腎病變占死亡人數的2.8%。十大主要死因仍以慢性疾病死因為主，而老年人是慢性病高發群體。依據2013年《老人狀況調查報告》顯示，65歲以上老人患有慢性病比例高達81%，其中：高血壓54%、骨質疏松33%、糖尿病25%、心臟疾病21%；女性（84.1%）略高于男性（77.7%），女性患高血壓、骨質疏松、關節炎明顯高于男性。由此可見，老年人易患的慢性病包括高血壓、糖尿病、心臟病、白內障、關節炎或風濕癥等，而這些疾病容易造成老年人失能，造成對長期照護需求的增加。在未來，75歲以上失能老年人將占65歲以上老年人的半數以上，老年人失能邁向高齡化。（見表3）

2臺灣長期照護政策的變遷及最新進展

為應對老齡社會的到來，我國臺灣地區自上個世紀八十年代以來陸續公布一系列長期照顧政策。

2.1臺灣長期照護政策的變遷

通過梳理相關法律法規的內容，將臺灣長期照顧政策的發展分為五個時期。

（1）1979年以前：貧困救濟、收容安置期。政府設置公立救濟院收容安置無人奉養的低收入戶老人，成立榮譽國民之家照顧退伍老兵。（2）1980～1996年：家庭完全責任期。1980年《老人福利法》通過，僅規范機構式服務，其中療養機構對象為患慢性疾病需要照顧的老人；行政院勞委會于1992年開放家庭解聘外籍護工，提供家庭中有身心障礙者或重大傷病者之照護需求。老人照顧由家庭承擔完全責任，政府介入角色極少。（3）1997～2002：老人福利機構全面合法立案期。1997年《老人福利法》第一次修法通過，老人福利機構全面立案；衛生署于1998年提出《老人長期照護三年計劃》，以充實社區化照護設施、普及機構式照護設施；2000年實施“建構長期照護體系先導計劃”三年計劃，以“在地老化”作為總目標，評估長照服務需求、研討人力資源發展策略、發展社區照顧服務、探討照顧管理機制建構策略、財務支持測量等；2001年接續推出“醫療網第四期計劃：新世紀健康照護計劃”，持續補助縣市成立“長期照護管理示范中心”，推動長期照護單一窗口。（4）2002～2007：照顧服務福利及產業發展時期。2002年實施“照顧服務產業發展方案”（后更名為“照顧服務福利及產業發展方案”），適度補助失能者使用居家服務。（5）2007～2016年：長期照顧整合期。2007年修訂的《老人福利法》同時規定，依據照顧需求者經濟能力及失能程度，提供不同額度階梯式補助原則，也讓臺灣對失能老人的照顧由過去家庭負擔完全責任，走向由政府、社會、家庭一起分擔照顧的壓力。2007《長期照顧十年：大溫暖社會福利套案之旗艦計劃》提出，整合相關政策及部會業務，并提供老人多元連續服務、在地老化、全人照顧的愿景以應對高齡化的沖擊。衛生署將《長期照顧十年計劃》（2008～2017年）分為三期，第一期（2008～2011年）建置基礎服務模式；第二期（2012～2015年）健全長照服務網；第三期（2016-2017年）銜接長照保險制度。

2.2長期照護政策的最新進展

臺灣地區正在籌劃“長照十年2.0”版的長期照護方案，照顧老年人生活。新政府上臺，規劃多年的長照保險恐一夕翻盤，取而代之的是由稅收支付的“長照十年2.0”，預計明年上路。下面就籌資方式、外勞問題進行分析：

（一）籌資方式

如何籌措財源，建構高效率的組織體制，讓民眾在合理承擔的范圍之下建構一個能提供失能者及其家庭整合性與持續性之照顧服務的長期照護政策，是長期照護體系的規劃重點。未來長期照顧政策將采取稅收制，每年征收330億遺贈稅和房地產稅，再加上公務預算30億元作為長照體系穩定的財源且視需要逐漸增加。然而這個方案最大的問題是稅收來源不穩定，以及330億的規模太小，平均每人每天130元的照顧給付額度太少，連支付照服員一小時的鐘點費都不夠。家庭部分負擔最高可達四層，且家庭照顧者無現金補貼，這與支持家庭照顧能力，分擔家庭照顧能力的目標不符。

（二）外籍看護工問題

臺灣地區人口老化的速度漸增，照護服務需求越來越廣，長照制度卻仍未發展健全，此情況導致大量家庭不得不轉而申請外籍看護工（臺灣目前只開放印尼、馬來西亞、菲律賓泰國、越南和蒙古等六個國家，可合法引進外籍看護工），以滿足其長期照護需求。根據勞委會資料統計，截～2012年12月底，臺灣的合法外籍勞工人數為445579人，其中從事照護工作的外籍看護工人數有200530人。以其國際分析，印尼籍最多。值得注意一點：依統計，2017年臺灣的老年人口將高達14%，社會進入典型高齡化，但相對于此，印尼卻計劃于2017年停止對外輸出勞工，因此，若不再加快規劃長照制度的腳步，屆時由照護需求的家庭將立刻陷入困局。然而，外籍看護工的語言與文化隔閡、資格要件、勞動條件、就業排擠等議題得不到適當處理，滋生困擾，在最新的長照政策中卻未提出對策

3存在的問題

臺灣長照制度發展到今天，終于有了較清楚完善的長期照顧政策，然而也存在一些問題。

3.1政策連續性、持續性不足

2015年通過《長期照顧服務法》并計劃于兩年后實施，2016年行政院通過《長期照顧保險法》（草案），之后長期護理保險規劃便進入停滯期，政黨輪替讓臺灣長期照顧政策又面臨另一波政策轉變。《長照服務法》的通過意味著長照政策進入立法新階段，然而，《長照服務法》的內容僅限長照服務的架構、服務模式和定義，是對長照人員及機構的管理辦法，與長照費用的增加、民眾負擔的減輕毫無關系。

3.2財源困境

從財務方面看，長照支付主要以家庭承擔為主，社會各界對于長照財務制度究竟采用保險制還是稅收制爭議不斷。時至政黨輪替，長照保險的立法在短期內仍難有突破。目前，除了“長照十年計劃”提供的各項補助外，全民健保也提供慢性病和居家照護服務，另外中低收入戶及殘障人員可享受社政單位提供的照護服務和照顧者津貼。然而，全民健康保險本身財務支出就已經很大，用以全面給付長照服務并非長久之計。同時，長期照護整合項目繁雜，計劃補助經費配置存在差異，而且很多費用項目不能享有補助，地方財政配合困難。

3.3“在地老化”與“機構老化”缺乏統合

理想的長期醫療照護政策，是以社區為基礎的照護模式，社區照護能滿足老人家居的支持需求。實現“在地老化”的政策目標，需要社會支持體系（正式和非正式；公部門和私部門）充分合作、發展伙伴關系，才能扎根社區照顧提供服務。根據臺灣地區“內政部”統計處2014年6月統計，長期照護機構、養護機構及安養機構，這三種機構可供進住人數總計為58364人，實際進住人數則有44260人，平均使用率僅75.8%，且僅占老年人口之1.6%。如依實際使用率高低排序，以長期照顧機構76.9%最高，養護機構使用率76.8%次之，安養機構66.9%居第三，如表4所示。這說明，使用率可能受機構設置的地理位置、分布、資格限制及條件是否符合需求等影響。同時也顯示，老人并不偏愛機構式照顧，致使現階段機構式照顧設施仍然供過于求。在家老化與機構化老化之間的統合關系，還是有進一步調整的必要及需求。

4結語

長期照護是一項連續與完整的綜合性服務，所需的人力涉及面廣、物力支持龐大，然而老年人對長期照顧服務的需求急切，長期照護問題的解決刻不容緩。未來臺灣，需要在法制建設和制度提供上加大對長期照護體系的投入，外籍看護工勢必納入其中。建立人力制度，發展專業及非正式不同層級的服務人員來應對多元的照顧服務需求；逐步推進照顧服務“去商品化”，整合照護資源，統合“在地老化”和“機構化老化”，以達到社區照護的政策目標。