內鏡視神經管減壓與激素治療的對比研究

王鵬飛，陳來照山西醫科大學山西大醫院系，山西太原 030001

內鏡視神經管減壓與激素治療的對比研究

王鵬飛，陳來照
山西醫科大學山西大醫院系，山西太原 030001

目的探討原發性外傷性視神經損傷患者經神經內鏡視神經管減壓的臨床價值。方法對比觀察整群選取2012 年3月—2015年10月山西大醫院神經外科收治的54例原發性外傷性視神經損傷的患者，其26例應用神經內鏡行視神經管減壓，另有28例單純激素保守治療，分別在治療后1月，3月，6月10月，12月進行隨訪，搜集術后視力改善情況，將手術組和激素組結果應用χ2檢驗進行率的比較。結果神經內鏡視神經管減壓的患者隨訪3～12個月，有9例最終視力較前提高，其中6例有光感，3例獲得實用視力，其余17例無效，總有效率為34.6%，恢復有效視力為11.5%。對照組中有3例視力較前提高，但均未獲得有效視力，僅存在光感，其余25例無效，總有效率為10.7%。對于手術組和激素組效果是否有差別進行χ2檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），內鏡下視神經管減壓治療原發性視神經損傷優于單純激素治療。結論原發性外傷性視神經損傷不是視神經管減壓的禁忌，內鏡下視神經管減壓治療原發性TON優于單純激素治療，內鏡下視神經管減壓創傷小、愈合快、不留瘢痕、并發癥少，值得臨床推廣。

TON；內鏡；視神經管減壓

［Abstract］Objective To discuss the clinical value of edosocopic optic nerve canal decompression in treatment of patients with primary traumatic optic injury.Methods 54 cases of patients with primary traumatic optic injury admitted and treated in the department of neurosurgery of our hospital from March 2012 to October 2015 were compared and observed，among them，26 cases were treated with optic nerve canal decompression by neuroendoscopy，28 cases were treated with simple hormone conservative therapy，and they were followed up at 1st month，3rd month，6th month and 10th month after treatment，the improvement of postoperative visions was collected，and the results in the operation group and the hormone group were compared by χ2test.Results The patients with optic nerve canal decompression by neuroendoscopy were followed up for 3～12 months，the final vision of 9 cases was improved compared with that before，among them，6 cases had light senses，3 cases obtained practical visions，the other 17 cases were ineffective，the total effective rate was 34.6%and the recovery rate of effective vision was 11.5%，in the control group，the vision of 3 cases was improved compared with that before，but they could not obtain the effective vision with only light sense，the other 25 cases were ineffective，and the total effective rate was 10.7%，whether there were differences in results between the operation group and the hormone group were given χ2test（P＜0.05），and the difference had statistical significance，the effect of endosocopic optic nerve canal decompression in treatment of primary optic injury was better than that of simple hormonotherapy.Conclusion The primary traumatic optic injury is not the contraindication of optic canal decompression，the effect of endosocopic optic nerve canal decompression in treatment of primary traumatic optic injury is better than that of the simple hormonotherapy with small trauma，rapid cure and few complications and without scars，which is worth clinical promotion.

［Key words］TON；Endosocopic；Optic nerve canal decompression

隨著經濟社會的發展，車禍外傷和高處墜落傷發病率逐漸增多，外傷性視神經損傷（TON）亦隨之增加，文獻報道約占顱腦損傷的2%～5%［1］，盡管比例不大，但其會對患者日常生活造成嚴重的影響。目前在外傷性視神經損傷的治療中主要有激素和視神經管減壓兩種辦法，治療過程中通常先給予激素治療，無效的情況下再行視神經管減壓手術。此種方法在繼發性視神經損傷的患者中效果較好，尤其有殘余視力的患者［2］，但對于原發性損傷的治療效果文獻報道不一，是否要行手術治療仍存有較大爭議［3-4］。近年來隨著內鏡技術的迅速發展，神經內鏡下視神經管減壓術在臨床上日臻成熟，該研究整群該院2012年3月—2015年10月收治的54例原發性外傷后視神經損傷的患者進行研究，其中26例行神經內鏡下視神經管減壓，另外28例未手術的單純激素治療，并對結果進行有效率的比較，評價原發性外傷性視神經損傷患者內鏡下視神經管減壓是否有手術價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 臨床資料 該院整群選取2012年3月—2015年10月共收治的原發性TON患者54例，男性47例，女性7例，均為單眼受損，共54眼，左眼12例，右眼42例；平均年齡為（24.6±2.4）歲；致傷原因中，車禍外傷31例，高處墜落傷11例，斗毆損傷3例，摔倒損傷9例；職業包括司機11例、建筑工人27例、學生4例、公司職員7例、其他職業5例；除1例醒酒后無光感就診于門診外其余均為急診收治；傷后12 h內就診的37例，12～24 h就診的16例，大于24 h就診的1例。術前蝶竇薄層CT掃描中有49例有視神經管骨折，5例無骨折。術前VEP檢查中有19例有波幅，其余35例未出現波幅；有1例伴有脾破裂，1例術前DSA檢查發現有海綿竇假性動脈瘤。資料中所有患者均知情同意，且通過倫理委員會的批準。

1.1.2 分型標準 所有患者入院后視力檢查均顯示無光感，追問病史均有頭部外傷史，受傷當時或短時間內視力迅速下降消失，因此均歸為原發性TON。

1.1.3 治療方法 所有患者入院后無禁忌的情況下均進行激素治療，治療方案為甲強龍1.0 g/d，治療3 d，無效的情況考慮行視神經管減壓手術，拒絕手術的繼續激素治療，劑量每3日減半，同時補充鈣劑。

1.1.4 分組標準 將激素治療無效接受手術的確定為手術組，最終有26例患者接受手術；不愿意接受手術的持續激素治療的確定為單純激素組，有28例進行激素治療。

1.1.5 觀察方法和指標 分別在1月、3月、6月、10月、12月對兩組患者進行隨訪，根據無光感、光感、眼前手動、眼前數指和能見視力表5個級別進行視力評估，提高1個級別的為有效，能見視力表的為有效視力（國際標準0.04及以上），無提高的視為無效。

1.2 視神經管減壓手術

1.2.1 術前準備 ①眼科檢查，除外眼底出血所致視力下降。②蝶竇區薄層掃描加三維重建，對術中視神經定位非常重要，且可明確視神經管有無骨折，有利于預測手術效果。③頭顱CTA檢查:明確有無頸內動脈假性動脈瘤，因為內鏡下視神經管減壓是在頸內動脈附近進行，術中磨鉆的震動及不慎的操作可導致假性動脈瘤破裂，引起大出血，頸內動脈假性動脈瘤為手術禁忌。

1.2.2 手術設備及器械 德國卡爾史托斯公司生產的STORZ Image1 HDⅡ0°神經內鏡及常規神經內鏡顯微器械，日本索尼公司生產的SONY SCC-H31B-A顯示器，美國Medtronic公司生產的美敦力IPC綜合動力系統。

1.2.3 手術方法 插管全麻，患者取仰臥位，用腎上腺素鹽水棉條收縮鼻粘膜，將中鼻甲推向內側，顯露中鼻道，內鏡下切除鉤突和篩泡，打開前組篩房，確認紙樣板，暴露蝶竇自然開口，切除蝶竇前壁，開放竇腔，視神經管隆起位于蝶竇竇腔的頂部，切除靠近視神經管1 cm處眶尖內側壁紙樣板，進一步用磨鉆磨薄視神經管內側壁，并持續生理鹽水沖洗術區降溫，防止電鉆熱損傷視神經。再用刮匙小心刮開視神經管內側壁，從顱口向眶口全程開放視神經管周徑的一半或更多。完畢后用碘仿紗布填充術腔，一周后拔出。

1.3 研究方法

根據1.1.4中的觀察方法及指標將訪視結果進行統計描述，分別計算出各組有效率及獲得有效視力率，將兩組有效率進行χ2檢驗評估是否有統計學差異。

1.4 統計方法

采用SPSS13.0軟件對數據進行分析，計數資料以n（%）表示，進行χ2檢驗分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 典型病例

患者，男，19歲，頭部外傷后右眼視力喪失入院，右眼無光感，眼球結構正常，眼底無出血，入院后甲強龍1.0/d，連續3 d右眼仍無光感，后行內鏡下視神經管減壓。術前右側視神經管骨折（箭頭所示），無光感。見圖1。

圖1 術前右側視神經管骨折（冠狀位）

術中用神經剝離子剝除磨薄的骨質，按減壓要求對視神經管全長減壓 （雙向箭頭所示），且減壓范圍為周徑的1/2（弧形箭頭所示）。見圖2。

圖2 視神經管內側壁剝離（內鏡手術截圖）

術后右側視神經管內側壁已剝除（箭頭所示），碘仿棉條填塞（圖中高密度），出院視力0.09。見圖3。

圖3 右側視神經管內側壁術后剝離（冠狀位）

2.2 兩種方法治療原發性TON有效率的比較

在術后3～12個月的隨訪中，手術組中有9例最終視力較前提高，其中6例有光感，3例獲得有效視力，其余17例無效，總有效率為34.6%，恢復有效視力率為11.5%。單純激素組中有3例視力較前提高，但均未獲得有效視力，僅存在光感，其余25例無效，總有效率為10.7%。對于手術組和激素組效果是否有差別進行χ2檢驗，P＜0.05，χ2=4.46，差異有統計學意義，認為治療原發性TON內鏡下視神經管減壓優于單純激素治療。見表1。

表1 兩種方法治療原發性TON有效率的比較

2.3 對比術前資料

VEP檢查有波幅的預后普遍較好，19例中最終有12例獲效，尤以手術組明顯，11例中有9例有效，單純激素組中8例中亦有3例有效；另有2例因并發癥推遲手術的均未獲效，1例因脾破裂推遲2周手術，1例有海綿竇假性動脈瘤推遲1月手術。

2.4 并發癥

該組手術中及術后均未發生顱內感染、腦脊液鼻漏、視神經及頸內動脈損傷等手術并發癥。

3 討論

3.1 原發性TON形成機制

外傷性視神經損傷（TON）是指外力作用下導致的視神經損傷，多由外力作用于眶額部所致，根據受傷當時有無失明將其分為原發性和繼發性兩種［5］。原發性TON受傷當時或短時間（一般10 min內）患者即喪失視力，可能有兩種原因:①外傷直接導致視神經離斷；②可能受傷當時視神經急性扭轉、挫傷導致的急性重型視神經水腫，狹窄的視神經管又不足及時緩解壓力，導致眼動脈及視神經表面的軟膜血管網受壓，視神經開始缺血缺氧，進而導致視神經細胞膜上的Na+-K+ATP酶功能受損，大量Na+進入細胞體，滲透壓發生改變，視神經進一步水腫，水腫的視神經更進一步的壓迫血管，形成惡性循環，因此受傷后視力迅速消失。

3.2 手術時機及指征

對于原發性TON，激素可在一定程度上減輕炎癥、水腫，緩解壓力［6］；但對于激素無效的患者，視神經管減壓可從物理結構上減輕水腫對血管的壓迫，進而阻斷水腫形成的惡性循環機制，從而緩解壓力改善視力。當然，傷后視神經已經離斷的患者無需再行治療，但目前仍缺乏檢測視神經是否離斷的有力手段，CT、MRI等形態學檢查雖可明確損傷部位，但難以分辨組織損傷程度［7］，因此，認為原發性TON患者視神經管減壓的適應癥應為激素沖擊治療無效的患者，術前無光感不是手術禁忌；手術時機理論上越早越好，由于激素沖擊治療需要療程及時間觀察療效，一般為3 d，因此認為無效的患者3 d內手術較合適。該文中26例原發性TON中均在激素治療3 d無效的情況下進行內鏡下視神經管減壓，最終有9例視力得到改善，其中3例獲得有效視力，有效率為34.6%，單純激素治療組中28例有3例獲效，有效率為10.7%。將手術組與激素組應用χ2檢驗進行有效率的比較，差異有統計學意義（P＜0.05），因此認為內鏡下視神經管減壓治療原發性TON優于單純激素治療。這與李育平等［8］對國內外8個視神經管減壓與激素對照研究文獻進行meta分析結論相一致，即神經內鏡下視神經管減壓優于傳統激素治療（OR=1.83；95%可信區間:1.09～3.06；P＜0.05）。

3.3 手術注意事項

在操作過程中需小心輕柔，并不斷鹽水沖洗術區降溫，盡量壓迫止血減少電極的使用，避免損傷視神經；術中要仔細辨認視神經—頸內動脈隱窩，其顱內對應的結構為視柱，是頸內動脈與視神經之間的骨性分隔，在隱窩上面磨除骨質可減少頸內動脈的損傷；減壓范圍應達到視神經管周徑的1/2，且需全程減壓，若術前CT顯示有上壁骨折，應一并將骨折片剝離，這樣才能達到充分減壓。

綜上所述:內鏡下視神經管減壓治療原發性TON優于單純激素治療，可在激素無效的情況下盡早對其進行減壓治療，因其有創傷小、愈合快、并發癥小等優點，值得臨床推廣。

［1］Lee V，Ford RL，Xing W，et al.Surveillance of traumatic optic neuropathy in the UK［J］.Eye（Lond），2010，24（2）:240-250.

［2］張慶翔，劉宏剛，等.經鼻視神經減壓治療外傷性視神經病的遠期療效隨訪［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2015，29 （12）：1082-1085.

［3］陳金偉，魏銳利.外傷性視神經病變手術治療之我見［J］.中華眼科雜志，2011，47（8）：680-682.

［4］張秋航.內鏡顱底外科學［M］.北京:人民衛生出版社，2013：37.

［5］劉在堯，何曉冉，丁寧.非手術治療無光感外傷性視神經病變［J］.中國醫藥導報，2013，10（28）：63-65.

［6］張桐，王凡寅，等.視神經管減壓術與單純激素沖擊療法對視神經管骨折患者視力預后的對比分析［J］.臨床眼科雜志，2015，23（3）：251-253.

［7］左可軍，史劍波，文衛平，等.經鼻內鏡視神經減壓術治療外傷性視神經病變分析［J］.中華醫學雜志，2009，89（6）：389-392.

［8］李育平，余磊，張恒柱.視神經管減壓術治療外傷性視神經病變的有效及安全性的meta分析［J］.中國臨床神經外科雜志，2013，18（7）：394-397.

Comparative Research on Endosocopic Optic Nerve Canal Decompression and Hormonotherapy

WANG Peng-fei，CHEN Lai-zhao
Shanxi Dayi Hospital of Shanxi Academy of Medical Sciences，Taiyuan，Shanxi Province，030001 China

R4

A

1674-0742（2016）04（b）-0187-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.11.187

王鵬飛（1987.3-），男，山西永濟人，碩士在讀，研究方向:視神經管減壓。

陳來照（1966.8-），男，山西呂梁人，博士，主任醫師，主要從事神經外科工作，E-mail:chenlaizhao@163.com。

2016-01-12）