外側(cè)入路MIPPO技術(shù)治療肱骨干粉碎性骨折的療效觀察

宋正鑫，楊東翔，劉巖，衛(wèi)力晉

(北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院骨科，北京　102300)

?

外側(cè)入路MIPPO技術(shù)治療肱骨干粉碎性骨折的療效觀察

宋正鑫，楊東翔，劉巖，衛(wèi)力晉

(北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院骨科，北京102300)

目的探討經(jīng)外側(cè)入路應(yīng)用經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)治療肱骨干粉碎性骨折的臨床療效。方法對我院2011年3月至2014年12月收治的26 例肱骨干粉碎性骨折患者進(jìn)行前瞻性分析。其中14 例采用MIPPO技術(shù)手術(shù)治療，男8 例，女6 例；年齡22～63 歲，平均43.5 歲；左側(cè)5 例，右側(cè)9 例。12 例采用切開復(fù)位手術(shù)治療，男7 例，女5 例；年齡27～59 歲，平均41.5 歲；左側(cè)5 例，右側(cè)7 例。兩組均采用外側(cè)鎖定鈦板進(jìn)行固定。比較兩組手術(shù)操作時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥等情況；術(shù)后進(jìn)行體格檢查、X線片檢查，并參照Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分及Mayo肘關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評估。結(jié)果所有患者均順利完成手術(shù)。常規(guī)組術(shù)后出現(xiàn)1 例切口脂肪液化，2 例橈神經(jīng)一過性損傷；MIPPO組術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生。所有患者均獲隨訪，MIPPO組隨訪時間12～24個月(平均16.3個月)，常規(guī)組11～30個月(平均17.2個月)。兩組術(shù)中出血量、骨折愈合時間、末次隨訪時肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分及肘關(guān)節(jié)Mayo評分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組術(shù)中操作時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論經(jīng)外側(cè)入路應(yīng)用MIPPO技術(shù)治療肱骨干粉碎性骨折的臨床療效優(yōu)于常規(guī)切開復(fù)位手術(shù)。

外側(cè)入路；經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)；肱骨干骨折；粉碎性

臨床上肱骨干骨折約占全身骨折的1.2%[1]，低能量損傷且移位不明顯的肱骨干骨折可通過保守治療達(dá)到滿意的臨床療效，但對于高能量損傷致骨折端粉碎嚴(yán)重、軟組織破壞重累及周圍神經(jīng)血管的骨折、病理性骨折、骨不連等情況，保守治療效果差，仍需手術(shù)干預(yù)。肱骨前外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)在長期的臨床觀察后，臨床療效滿意[2]，但是存在創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多、術(shù)后骨不連以及感染風(fēng)險較高等不足[3]。經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)(minimally invasive plate osteosynthesis，MIPPO)具有創(chuàng)傷小、骨折愈合率高、術(shù)后骨不連以及感染風(fēng)險較低等優(yōu)點(diǎn)[4]。本研究對我院2011年3月至2014年12月收治的26 例肱骨干粉碎性骨折患者進(jìn)行前瞻性分析，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組共26 例，其中MIPPO組(Ⅰ組)14 例，常規(guī)切開組(Ⅱ組)12 例。Ⅰ組中男8 例，女6 例；年齡22～63 歲，平均43.5 歲；左側(cè)5 例，右側(cè)9 例。肱骨AO分型：A型3 例，B型9 例，C型2 例。致傷原因：摔傷9 例，車禍傷5 例。受傷至手術(shù)時間平均6.3 d(3～10 d)。合并同側(cè)肋骨骨折2 例，14 例均無血管神經(jīng)損傷。Ⅱ組中男7 例，女5 例；年齡27～59 歲，平均41.5 歲；左側(cè)5 例，右側(cè)7 例。肱骨AO分型：A型3 例，B型7 例，C型2 例。其中摔傷5 例，車禍傷6 例，機(jī)器擠壓傷1 例。合并肱動脈栓塞1 例。受傷至手術(shù)時間平均4.9 d(0～9 d)。合并同側(cè)肋骨骨折3 例。比較兩組患者性別、年齡、骨折類型等資料，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法及注意事項(xiàng)全麻或患肢臂叢麻醉成功后，取沙灘椅位，手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒鋪無菌單。Ⅰ組14 例患者選擇外側(cè)入路，根據(jù)鎖定板長度，近端留有4孔超過肱骨近端骨折線，近端切口位于肩峰下方縱向鈍性劈開三角肌肌腹，直至肱骨骨面，骨膜剝離子由近端縱向插向遠(yuǎn)端，注意應(yīng)緊貼骨面剝離，建立軟組織通道，插入鎖定鈦板，經(jīng)肱二頭肌外側(cè)肌纖維下間隙骨膜外跨越骨折斷端，操作過程中前臂處于旋后位，肱骨遠(yuǎn)端依據(jù)鈦板作切口，切開皮膚及皮下組織，鈍性分離直至骨面，無需游離橈神經(jīng)，但需保證鈦板緊貼骨面。牽引患肢，透視復(fù)位滿意后，于骨折端近遠(yuǎn)端分別鉆孔，各打入3～4 枚鎖定螺釘。Ⅱ組12 例患者選擇前外側(cè)入路，切口起于肱骨近端前外側(cè)、于三角肌與胸大肌之間進(jìn)入，注意保護(hù)頭靜脈，遠(yuǎn)端切口根據(jù)骨折線長度，以超過骨折線3～4 孔處作為切口止點(diǎn)，從肱二頭肌和肱肌之間進(jìn)入，逐層分離至骨折斷端。清除骨折端嵌插軟組織，牽引復(fù)位整復(fù)肱骨干骨折并臨時維持復(fù)位，安置鈦板，逐一鉆孔，擰入螺釘，注意操作過程中盡量少地剝離骨膜。

1.3術(shù)后處理及隨訪指標(biāo)術(shù)后患肢三角巾懸吊保護(hù)，鼓勵患者盡早行肩、肘關(guān)節(jié)被動及主動活動，術(shù)后4周去除三角巾保護(hù)，約6周后行部分持重鍛煉，復(fù)查X線片確認(rèn)骨折臨床愈合后恢復(fù)日常生活。術(shù)后1、3、6個月隨訪，隨訪內(nèi)容包括X線檢查、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分及Mayo肘關(guān)節(jié)評分、有無并發(fā)癥發(fā)生等。

2　結(jié)　　果

MIPPO組的手術(shù)時間為(86.5±20.3) min，常規(guī)組為(95.5±27.6) min，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。MIPPO組術(shù)中出血量為(96.5±30.3) mL，常規(guī)組為(210.5±36.8) mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。常規(guī)組術(shù)后出現(xiàn)切口脂肪液化1 例，經(jīng)換藥治療后愈合，出現(xiàn)橈神經(jīng)一過性損傷2 例，術(shù)后3個月復(fù)查時均完全恢復(fù)；MIPPO組術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪時，術(shù)后X線片示兩組骨折均達(dá)到臨床骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)，MIPPO組骨折愈合時間為(11.6±3.3)周，常規(guī)組為(15.6±3.5)周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。末次隨訪時Ⅰ、Ⅱ組參照Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分分別為(91.6±2.2)分和(86.9±2.4)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Ⅰ、Ⅱ組Mayo肘關(guān)節(jié)評分分別為(97.0±1.1)分和(94.8±1.3)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

典型病例為一40 歲男性患者，主因摔傷致右上臂腫痛，活動受限6 h入院。X線片示右肱骨骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷并移位，采用外側(cè)入路應(yīng)用MIPPO技術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

圖1　術(shù)前X線片及三維CT顯示肱骨干粉碎性骨折，外側(cè)可見較大蝶形骨塊

圖2　術(shù)后X線片顯示骨折對位對線可，內(nèi)固定位置滿意

3　討　　論

肱骨干骨折多見于成年人，直接暴力或間接暴力均可導(dǎo)致，骨折以橫形和螺旋形骨折多見，肱骨干中1/3骨折可發(fā)生橈神經(jīng)損傷[5]。肱骨干骨折手術(shù)方式多種多樣，治療包括鈦板、髓內(nèi)釘及外固定架固定，切開復(fù)位鈦板內(nèi)固定術(shù)曾被認(rèn)為是治療肱骨干骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其愈合率為88%～100%[6]，畸形愈合率小于5%[7]，感染率為3%～7%，但醫(yī)

圖3　術(shù)后6個月復(fù)查X線片顯示骨折已骨性愈合

源性橈神經(jīng)損傷卻高達(dá)31%[8-9]，廣泛的軟組織剝離及橈神經(jīng)的顯露是醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷的主要原因。微創(chuàng)鈦板內(nèi)固定技術(shù)的應(yīng)用可有效減少軟組織的剝離，不破壞骨折端的血供，術(shù)中出血少，骨折愈合率高，并能有效降低橈神經(jīng)損傷的可能。有學(xué)者報(bào)道，利用MIPPO技術(shù)治療肱骨中段骨折，其骨折愈合率大于90%，即使是開放性骨折，該術(shù)式醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷的概率遠(yuǎn)較切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)要低[10]。An等應(yīng)用該技術(shù)和傳統(tǒng)技術(shù)分別治療肱骨骨折患者17 例和16 例，認(rèn)為MIPPO技術(shù)有減少醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷的優(yōu)勢和內(nèi)固定后良好的肩肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)勢[9]。目前應(yīng)用MIPPO技術(shù)治療肱骨干骨折常用的手術(shù)入路有兩種：前側(cè)入路和外側(cè)入路。有學(xué)者經(jīng)解剖研究證實(shí)采用MIPPO技術(shù)前側(cè)手術(shù)入路治療肱骨干骨折是安全的[11]。肱骨干前側(cè)骨面平整，表面有肱肌及肱二頭肌覆蓋，無重要的血管和神經(jīng)通過，適合鋼板的置入[12]，一般也不會造成醫(yī)源性橈神經(jīng)麻痹，因此應(yīng)用MIPPO技術(shù)經(jīng)前側(cè)入路治療肱骨干骨折有一定優(yōu)勢。但使用前側(cè)鈦板時如需在肱骨中段采用螺釘固定，可能會損傷橈神經(jīng)。另外，針對肥胖患者及外側(cè)有較大骨塊的患者，利用前側(cè)入路無法得到有效的固定。經(jīng)外側(cè)入路MIPPO技術(shù)治療肱骨中段骨折操作簡便，較低可能損傷橈神經(jīng)，王秋根等經(jīng)解剖學(xué)研究證實(shí)，當(dāng)前臂旋前時，外側(cè)鋼板與橈神經(jīng)之間的距離僅為0.2～1.1 mm，有損傷橈神經(jīng)的危險，而前臂旋后時，外側(cè)鋼板與橈神經(jīng)之間的最近距離為1.0～2.9 mm(平均1.7 mm)[13]，因此提出經(jīng)外側(cè)入路時鋼板需在前臂旋后時置入，遠(yuǎn)端需保護(hù)橈神經(jīng)。經(jīng)外側(cè)手術(shù)入路可不必暴露橈神經(jīng)，將鋼板在肱橈肌中間緊貼骨面插入可避免橈神經(jīng)醫(yī)源性損傷。針對上臂較粗壯的患者，外側(cè)入路較前側(cè)入路有明顯優(yōu)勢。本組研究結(jié)果中，MIPPO組患者肩關(guān)節(jié)Constant評分及Mayo評分均顯著高于常規(guī)組，表明MIPPO治療肱骨干中段骨折臨床效果較常規(guī)入路更好，術(shù)后鄰近關(guān)節(jié)功能及愈合率均優(yōu)于常規(guī)組。綜上所述，經(jīng)外側(cè)入路MIPPO技術(shù)治療肱骨干骨折創(chuàng)傷小，利于操作，骨折愈合率高，且鄰近關(guān)

節(jié)的功能恢復(fù)好，較常規(guī)切開組可獲得更好的臨床效果。

[1]Court-Brown CM，Caesar B.Epidemiology of adult fractures：a review[J].Injury，2006，37(8)：691-697.

[2]Bhandari M，Devereaux PJ，McKee Md，etal.Compression plating versus intramedullary nailing of humeral shaft fractures-a meta-analysis[J].Acta Orthop，2006，77(2)：279-284.

[3]Anglen JO，Archdeacon MT，Cannada LK，etal.Avoiding complications in the treatment of humeral fractures[J].J Bone Joint Surg(Am)，2008，90(7)：1580-1589.

[4]Ziran BH，Belangero W，Livani B，etal.Percutaneous plating of the humerus with locked pla ting：technique and case report.[J] J Trauma，2007，63(1)：205-210.

[5]Walsh S，Reindl R，Harvey E，etal.Biomechanical comparison of aunique locking plate versus a standard plate for internal fixation of proximal humerus fractures in a cadaveric model[J].Clinical bio-mechanics，2006，21(10)：1027-1031.

[6]Singisetti K，Ambedkar M.Nailing versus plating in humerus shaft fractures：a prospective comparative study[J].Int Orthop，2010，34(4)：571-576.

[7]Paris H，Tropiano P，Clouet Dorval B，etal.Fractures of the shaft of the humerus：systematic plate fixation.Anatomic and functional results in 156 cases and a review o f the literature[J].Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot，2000，86 (4)：346-359.

[8]Chapman JR，Henley MB，Agel J，etal.Randomized prospective study of humeral shaft fracture fixation：intramedullary nails versus plates[J].J Orthop Trauma，2000，14(3)：162-166.

[9]An Z，Zeng B，He X，etal.Plating osteo synthesis of mid-distal humeral shaft fractures：minimally invasive versus conventional open reduction technique[J].Int Orthop，2010，34(1)：131-135.

[10]Pospula W，Abu Noor T.Percutaneous fixation of comminuted fractures of the humerus：initial experience at Al Razi hospital，Kuwait[J].Med Princ Pract，2006，15(6)：423-426.

[11]Apivat thakakul T，Arpornchayanon O，Bavornratanavech S.Minimally invasive plate osteo-synthesis (MIPPO ) of the humeral shaft fracture.Is it possible? Acadaveric study and preliminary report[J].Injury，2005，36(4)：530-538.

[12]Livani B，Belangero WD.Bridging plate osteo-synthesis of humeral shaft fractures[J].Injury，2004，35(6)：587-595.

[13]陳孜，張軼，王秋根，等.經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)治療肱骨中下段骨折的解剖學(xué)研究[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，28(10)：672-675.

The Clinical Observation on Application of MIPPO Technique in the Treatment of Humeral Shaft Comminuted Fracture with Lateral Approach

Song Zhengxin，Yang Dongxiang，Liu Yan，etal

(Department of Orthopedics，General Hospital of Beijing Jing Mei Group，Beijing 102300，China)

ObjectiveTo explore the clinical effect of MIPPO technique in the treatment of humeral shaft comminuted fracture with the lateral approach.MethodsIn this study，26 patients of humeral shaft comminuted fracture from March 2011 to December 2014 treated in our hospital was analyzed prospectively.Among them，14 cases were treated with MIPPO technique.There were 8 males and 6 females，aged from 22 to 63 years old，with the mean age of 43.5 years，5 cases of left and right 9 cases.According to AO classification，there were 3 cases of type A，9 cases of type B and 2 cases of type C.12 cases were treated by open reduction surgery.There were 7 males and 5 females，aged from 27 to 59 years，with the mean age of 41.5 years；5 cases of left and right 7 cases.According to AO classification，there were 3 cases of type A，7 cases of type B and 2 cases of type C.The two groups were fixed with lateral locking titanium plate.The operation time，intraoperative blood loss and postoperative complications were compared between the two groups；the patients were followed up with postoperative physical examinations and X ray examinations，and with reference to Constant-Murley shoulder score and Mayo elbow score standard for functional evaluation.ResultsThe operations were performed successfully in all patients.In the conventional group，there were 1 cases of incision fat liquefaction，2 cases of radial nerve injury after operation，and no complication occurred in group MIPPO after operation.All patients were followed up，MIPPO group were followed up 12～24 months (mean 16.3 months)，conventional group 11～30 months (mean 17.2 months).There were statistical differences in blood loss，fracture healing time，shoulder Constant-Murley score and Mayo elbow score at last follow-up in two groups (P<0.05)，and no statistical differences in the operation time(P>0.05).ConclusionThe clinical curative effect of application of MIPPO technique in the treatment of humeral shaft comminuted fracture with lateral approach is superior to conventional open reduction surgery.

lateral approach；minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis technique；humeral shaft fractures；comminuted

2015-09-18

夏計(jì)劃(1979- )，男，主治醫(yī)師，徐州市中心醫(yī)院，221008。

1008-5572(2016)05-0390-03

R683.41

B