關節鏡治療早期膝骨關節炎療效的影響因素分析

李行星，竇強兵，王啟偉，龔保軍，呂建軍

(安徽醫科大學附屬六安醫院骨科，安徽 六安　237002)

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關節鏡治療早期膝骨關節炎療效的影響因素分析

李行星，竇強兵，王啟偉，龔保軍，呂建軍*

(安徽醫科大學附屬六安醫院骨科，安徽 六安237002)

目的分析影響關節鏡治療膝關節骨關節炎(osteoarthritis，OA)療效的相關因素。方法本研究回顧性分析我院接受關節鏡治療的膝OA患者252 例。記錄各研究對象年齡、性別、癥狀持續時間、術前患膝站立位平片、Kellgren-Lawrence(K-L)分級、患膝絞鎖癥狀、患膝壓痛點、半月板破裂情況、游離體、手術前及術后1年膝關節Lysholm功能評分。采用多因素非條件Logistic回歸分析影響療效相關因素。結果高齡、癥狀持續時間長、K-L分級高、半月板破裂、關節腔存在游離體、絞鎖癥狀及壓痛點均與關節鏡治療OA的療效差成正相關，且差異有統計學意義；而性別與療效差異無統計學意義，且年齡、K-L分級、半月板破裂情況、存在絞鎖癥狀及壓痛點為影響其療效的獨立危險因素。結論高齡、K-L分級2級、無半月板破裂、無絞鎖癥狀及無壓痛點等均為影響療效的獨立危險因素。

關節鏡；骨關節炎；膝；治療結果；統計學

膝關節骨關節炎(osteoarthritis，OA)是以膝關節反復發作或持續性疼痛、關節僵硬及功能減退為臨床癥狀特點的慢性病癥，目前疾病各階段尚無確切的治療方案，終末期常需手術處理。膝關節鏡作為治療膝OA的廉價、微創且并發癥少的治療方式應用于早期骨關節炎的治療具有重要的社會價值[1]。但由于療效不確切，在近10年到15年內其治療價值一直備受爭議，但臨床上我們能隨訪到術后癥狀緩解的患者，這說明，關節鏡在治療膝關節骨關節炎的良好療效是存在的。

我們在臨床上發現膝OA患者在癥狀、體征及影像學表現有差異性，而這對預后的影響大。基于此，我們選取8個相關因素進行分析，研究關節鏡治療膝OA療效不確定性的因素。目前尚無文獻對膝OA做出分期，為明確研究對象，研究開始前我們明確了早期膝OA的病例納入標準。具體研究現報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

1.1.1一般資料本研究選取我院收治的252 例接受關節鏡清理及微骨折術的膝OA患者，男81 例，女171 例；年齡38～75 歲，平均年齡52.9 歲；癥狀持續時間1～6個月，平均3.7個月；隨訪時間11～16個月，平均13個月，均符合膝OA診斷標準(美國風濕病協會)。為避免手術技術對療效的干擾，所有手術均由5年及以上關節鏡手術經驗醫師完成，所有入選的病例均接受關節鏡下清理術及微骨折技術。

1.1.2病例納入標準a)符合KOA診斷標準；b)疼痛癥狀持續時間≤6個月；c)力線正常(單側發病且存在內外翻畸形的以健側為標準，雙側存在內外翻畸形且雙側發病予以剔除)；d)MRI影像學無骨及軟骨下骨水腫表現[2]；e)X線表現介于Kellgren-Lawrence標準1級-2級[3]。

1.1.3病例排除標準a)不滿足病例納入標準任意一條者；b)病例資料不全(如重要病史不詳細、缺乏MRI及X線影像學資料等)；c)納入病例術前接受正規或非正規治療者(如手術、藥物等)；d)納入患者依從性差；e)隨訪丟失。

1.2研究方法

1.2.1本研究納入符合標準的病例252 例。提取所有患者的年齡、性別、癥狀持續時間、K-L分級、半月板破裂、關節腔游離體、絞鎖癥狀、壓痛點、術前及術后膝關節Lysholm功能評分。

1.2.2手術與康復手術器械包括：Smith&Nephew關節鏡設備、配套刨刀、等離子射頻消融儀、骨磨鉆、髓核鉗及微骨折器械等。手術在止血帶下進行，壓力設定為65 kPa。取前外側標準入路，增生明顯或妨礙鏡下操作的滑膜適當切除，破裂或退變半月板予以藍鉗咬除，邊緣等離子刀修整，剝脫后的軟骨片游離于關節腔術中予以取出，軟骨缺損或軟骨下骨裸露區域刨刀打磨后微骨折處理(要求微孔間距3～4 mm，深度2～4 mm)，軟骨邊緣及骨贅旁射頻消融去神經化。反復沖洗關節腔，徹底止血，關閉切口，所有病例均不留置切口引流管。患肢加壓包扎，留意患肢血循環。術后48 h內預防性使用抗生素，切口疼痛緩解即可進行股四頭肌力量鍛煉及患膝屈曲伸直功能鍛煉，3 d內患肢加壓包扎，術后3～5 d出院，2周內不建議患肢負重行走，以后逐漸負重，8周后患肢完全負重。

1.2.3評估指標年齡按≤50 歲、51～60 歲及≥61 歲，癥狀持續時間按1～2個月、3～4個月及5～6個月分為等級資料。Lysholm膝關節功能評分滿分100分，術后與術前Lysholm評分差值為正值，否則視為無效。

1.2.4統計學方法數據采用SPSS 18.0進行統計學分析。單個計數變量采用χ2檢驗。不同療效相關因素分析采用Logistic多元回歸分析。檢驗水準值取雙側0.05。

2　結　　果

各項觀察指標的單因素分析：高齡、癥狀持續時間長、K-L分級高、半月板破裂、關節腔存在游離體、絞鎖癥狀及壓痛點均與療效差成正相關，且差異有統計學意義；而性別與療效差異無統計學意義(見表1)。

以療效為因變量，以所有觀察指標為自變量，建立非條件Logistic回歸模型進行多因素相關分析。以預測概率=0.5作為分類變量分界點。觀察指標中性別、K-L分級、半月板破裂情況、有無游離體、有無絞鎖及有無壓痛點為二項分類，直接納入模型。年齡及癥狀持續時間定義為亞變量納入模型。年齡、K-L分級、半月板破裂情況、絞鎖癥狀及壓痛點為影響療效獨立的危險因素(見表2)。

表1　兩種不同預后組的一般資料

表2　兩種不同療效組的Logistic多元回歸分析

3　討　　論

關節鏡技術自20世紀70年代運用于膝OA的治療[2]，目前已有空前發展，早期處理方式包括關節鏡沖洗和清理，現代技術包括間充質干細胞刺激技術、自體軟骨細胞移植術及自體軟骨移植術等[4-5]。21世紀初期在美國約有12.3%膝關節OA接受關節鏡手術[6]，但Harris IA等[7-8]關于關節鏡關節腔清理+沖洗術與保守治療療效隨機對照試驗認為關節鏡并無優勢。到2008年，美國僅有6.3%膝OA患者接受關節鏡手術[6]。目前關節鏡治療膝OA科學性的爭議在學界仍未得到一定論。美國有學者曾對接受關節鏡治療的膝OA患者進行了10年的隨訪[3]，結果與前者一致。美國矯形外科醫師協會認為無論任何時期膝OA均不建議使用關節鏡下清理及沖洗治療[9]，但Mayr等[3]認為在某些條件下關節鏡治療膝OA能取得滿意療效。國內外學者近十年的研究已經總結出一些影響療效的相關因素，但范圍較大(比如年齡較大者效果較差)[10]且含糊不清，讓臨床醫生在實踐的時候無法準確把握適應證。

在本研究結果顯示年齡對療效存在一定影響，50 歲以下的患者較60 歲以上療效更滿意。從骨關節炎病理生理學上分析它是以關節面透明軟骨退變伴軟骨下骨裸露且硬化的過程。有學者認為不同年齡的療效差異并不是由于其自身恢復能力差異造成的[11-12]，原因包括兩點：a)高齡與低齡患者的透明軟骨均無再生能力；b)同樣無微骨折處理(排除由間充質干細胞分化的纖維軟骨對結果的影響)的高齡患者療效較低齡患者差。在隨訪中發現，療效較差的老年患者出現屈曲攣縮畸形較中年者多，這是力線改變的第一步，長期的膝關節伸直受限，難以達到稍微過伸的鎖定位(這是膝關節負重時最穩定的位置)，內外平臺及股骨髁受力不均繼發內翻畸形，內側關節間隙消失。可能是老年患者活動較少且對功能鍛煉的主觀能動性欠佳導致的。

本研究對癥狀持續時間做了限制，我們將癥狀在半年以內作為納入標準之一。即便如此，分析結果顯示1～2個月組與3～4個月組、5～6個月組相比療效差異仍有統計學意義。有研究認為療效與癥狀持續時間無關[13-14]，與我們的結論不一致。可能緣于各研究的病例納入標準不一致，在癥狀持續時間超過一定時間后療效普遍不佳。早期去除關節內游離體、破裂半月板處理減輕關節軟骨磨損是其療效更滿意的主要原因。

此外本研究認為療效與半月板是否破裂緊密相關。退變性半月板破裂與外傷性半月板破裂是有區別的，前者是退變伴破裂，大多數患者否認有外傷史。特點是鏡下見到半月板邊緣呈毛絮樣或地圖樣退變，藍鉗咬除發現質松散，內部粗糙，彈性差，鏡下色澤欠光亮，多成蒼白色。部分邊緣存在一個或多個向半月板根部放射狀不規則缺損，并無規則破口，這些缺損類似于半月板放射狀撕裂的裂口。早期手術處理半月板對減輕關節軟骨進一步磨損和疼痛療效明顯。另一部分退變則僅僅是在邊緣，鏡下表現為類似薄紗樣改變，在改變內外側間隙時邊緣會自行皺起成波浪樣。Sihvonen等[15]則認為對這種半月板的部分切除與單純的探查術后差異無統計學意義。

絞鎖癥狀原因包括破裂半月板的卡壓、關節腔游離體的卡壓或滑膜的嵌頓等。正常形態學發育良好對位滿意的關節一般不發生絞鎖，絞鎖癥狀的出現多提示膝關節存在器質性病變。就半月板產生的絞鎖而言，基本上都會存在半月板的破裂，可以是桶柄狀撕裂后翻轉引起的卡壓，亦可以是在后角破裂或退變式缺損病例中，快速屈膝半月板退讓不及時卡壓在關節間隙引起后方關節囊牽拉疼痛。再次提示半月板的處理在膝骨關節炎中的重要性。Moseley等[16]關于關節鏡治療KOA的隨機試驗中即便是盥洗組也予以不穩定半月板的切除并成形，并指出發現半月板破裂且不穩定而不予以處理是一種不道德行為。游離體多是剝脫的軟骨片或是游離的骨贅，前者要多于后者，在早期的膝關節骨關節炎中骨贅是極少見的。在手術中我們發現，絕大多數游離體都是存在于內外側隱窩、關節囊后方或是股骨髁間這一類腔隙內，可能是關節壓痛點的來源。在彌漫的關節痛的手術中我們沒有發現關節腔內有游離體的存在。本研究結果提示游離體的存在是影響術后療效的積極因素，可能是游離體取出緩解了對關節囊及骨膜的刺激。

在X線片上我們很容易辨別關節間隙及骨贅增生情況并很容易對K-L分級做出判斷，但術中鏡下手術醫師基本無法明辨二者關節間隙的差別，也難以區分骨贅增生情況的差異性，原因是它們并不像3級有明顯的大量骨贅增生，也不像4級關節間隙明顯狹窄甚至影響到鏡下觀察及操作[3]。不同K-L分級的療效存在差異，因此K-L分級可能在疾病進程上具有一定的代表性，并非僅僅X線片上的差異，包括軟骨的缺損程度、力線、軟組織增生均有所不同，而正是這些差異決定了疾病的預后。

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Factors Affecting the Outcome of Arthroscopy in Early Osteoarthritis of the Knee

Li Xingxing，Dou Qiangbing，Wang Qiwei，etal

(Liuan Hospital of Anhui Medical Univeristy，Liuan237002，China)

ObjectiveTo achieve the related factors affecting arthroscopy (debridement or microfracturing of chondral defects) in patients with osteoarthritis (OA) of the knee.MethodsRetrospective analysis was applied to research 252 patients according with the received criteria.Age，gender，trauma history，preoperative knee standing radiographs of Kellgren-Lawrence (K-L grades) classification，mechanical locking，knee tenderness，meniscus rupture，loose body，preoprative and postoprative Lysholm score were recorded and analyzed.Multi-factor unconditioned Logistic regression analysis was applied to analyze the related factors.ResultsExcept for gender，significant difference could be found in the analysis of all the other factors.According to the results of multi-factor analysis，age，K-L grades，meniscus rupture，mechanical lockingand knee tenderness were risk factors of no avail.ConclusionHigh incidence of poor efficacy was discovered in subjects of study with age less than 50 years old，K-L grade 2，mechanical locking symptom，meniscus degeneration or fixed tenderness point.

arthroscopes；osteoarthritis；knee；treatment outcome；statistical

1008-5572(2016)05-0403-04

R684.3

B

2015-09-18

李行星(1991- )，男，研究生在讀，安徽醫科大學附屬六安醫院骨科，237002。

*本文通訊作者：呂建軍