鎖定鋼板治療不同Lauge-Hanse分型后踝骨折的效果

魯宏，李俊，廉凱

(湖北文理學院附屬襄陽醫(yī)院骨科，湖北 襄陽　441021)

?

鎖定鋼板治療不同Lauge-Hanse分型后踝骨折的效果

魯宏，李俊*，廉凱

(湖北文理學院附屬襄陽醫(yī)院骨科，湖北 襄陽441021)

目的探討鎖定鋼板內(nèi)固定對不同Lauge-Hanse分型老年骨質(zhì)疏松性后踝骨折患者的治療效果。方法筆者對本院骨科2011年1月至2014年1月收治的98 例老年骨質(zhì)疏松性后踝骨折患者進行回顧性分析，依據(jù)Lauge-Hanse分型分為旋后外旋型50 例、旋前外旋型48 例，兩組患者均采取鎖定鋼板內(nèi)固定治療，觀察鎖定鋼板內(nèi)固定治療不同分型后踝骨折的效果。結(jié)果旋后外旋型與旋前外旋型兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地時間、骨折愈合時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后4、8、12周旋后外旋型與旋前外旋型兩組患者的骨痂形成評分組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后第12周兩組患者的骨痂形成評分較本組術(shù)后4周、12周均顯著的提高(P<0.05)；術(shù)后末次隨訪旋后外旋型組患者的踝關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)良率92.00%與旋前外旋型組患者的87.50%差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論鎖定鋼板內(nèi)固定對旋后外旋型與旋前外旋型老年骨質(zhì)疏松性后踝骨折患者均具有較好的臨床效果，術(shù)后患者踝關(guān)節(jié)功能恢復良好。

鎖定鋼板；Lauge-Hanse分型；老年；骨質(zhì)疏松；踝骨折

踝關(guān)節(jié)骨折作為臨床常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多由旋轉(zhuǎn)暴力或間接暴力所致，約占成人全身骨折的4%左右，青壯年多見[1]。踝關(guān)節(jié)作為下肢重要的負重關(guān)節(jié)，可承受約5倍體重的重量，其穩(wěn)定性和靈活性在人們的日常活動中起著重要作用。Lauge-Hanse分型是指踝關(guān)節(jié)骨折涉及單踝、雙踝或者三踝等踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷病理不同損傷階段，同時關(guān)注踝關(guān)節(jié)的韌帶損傷，為正確的評估損傷程度并確定恰當?shù)闹委煼桨柑峁┮罁?jù)[2]。為此，本研究針對鎖定鋼板內(nèi)固定對不同Lauge-Hanse分型老年骨質(zhì)疏松性后踝骨折患者的治療效果進行探討。現(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取本院骨科2011年1月至2014年1月收治的98 例老年骨質(zhì)疏松性后踝骨折患者進行回顧性分析，依據(jù)不同Lauge-Hanse分型分為旋后外旋型50 例、旋前外旋型48 例，旋后外旋型和旋前外旋型兩組患者的年齡、性別等資料差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

1.2納入排除標準

1.2.1納入標準a)所有納入對象均具有明確的外傷病史；b)入院后經(jīng)X線片、CT檢查確診為閉合性后踝骨折；c)患者年齡≥60 歲；d)骨密度測定值SD小于-2.5；e)術(shù)前與患者簽訂知情同意書，患者的臨床影像資料、病歷資料均完整。

表1　兩組患者的一般資料構(gòu)成情況±s)

1.2.2排除標準a)合并嚴重的肌肉神經(jīng)損傷；b)開放性骨折患者；c)既往具有踝關(guān)節(jié)或下肢病變、功能障礙；d)各項資料不完整，影響統(tǒng)計結(jié)果的患者。

1.3手術(shù)方法全部患者取仰臥位，行腰麻及硬膜外麻醉，逐層切開皮膚、皮下組織、肌肉、筋膜、骨膜，在保護大隱靜脈及隱神經(jīng)的情況下將骨折斷端的積血及離斷組織進行清除，按照先固定后踝、外踝、內(nèi)踝的順序進行固定，對三角韌帶進行修補縫合。內(nèi)踝骨折一般采用1 枚或2 枚螺釘進行固定，如骨折塊較小還可采用2 枚克氏針加鋼絲進行張力固定。重建外踝及恢復腓骨長度后均采用1/3管型鋼板或重建鋼板進行固定。采用X線對復位及內(nèi)固定情況進行確認后沖洗止血，并逐層關(guān)閉切口。旋后外旋型骨折可先給予腓骨固定后，關(guān)節(jié)囊及韌帶可提供后踝骨塊的穩(wěn)定性后再進行固定內(nèi)踝的相對穩(wěn)定。旋前外旋型骨折，可先行后踝內(nèi)固定以有利于骨折復位。

1.4術(shù)后處理用石膏托固定患足2周，并指導患者在床上進行足趾背伸功能鍛煉，并在雙拐的輔助下進行不負重行走。手術(shù)后常規(guī)需靜脈注射抗生素1～2周，并于術(shù)后第2天開始常規(guī)服用鈣劑、活性維生素D及抗骨質(zhì)疏松藥物8周以上。術(shù)后2周拆除石膏，并指導患者進行下肢肌肉力量的恢復訓練，術(shù)后4～6周根據(jù)骨折的愈合情況逐漸加強患足的負重練習，并在術(shù)后3個月骨折完全愈合后才能完全負重。

1.5術(shù)后觀察指標及功能評價術(shù)后查閱兩組患者的臨床資料、影像學資料、隨訪資料，統(tǒng)計分析兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地時間、骨折愈合時間(參考吳再德主編《外科學》，患者的臨床癥狀、體征消失，X線片檢查顯示骨折處連續(xù)性骨痂已經(jīng)形成，骨折線模糊，外固定解除后，上肢可平舉1 kg重物1 min，骨折愈合后患者可連續(xù)步行下肢3 min且不少于30步。)的差異；術(shù)后4周、8周、12周的骨痂生長情況：0分：患者骨折斷端模糊，但未見骨痂；1分：患者骨折斷端呈云霧狀模糊，可見骨痂形成；2分：患者骨折端邊緣趨于消失，骨折端形成一側(cè)骨痂；3分：X線片檢查發(fā)現(xiàn)骨折端邊緣完全消失，骨折線未見，結(jié)構(gòu)性骨痂形成[3]。

末次隨訪的踝關(guān)節(jié)功能評分采用Mazur評價標準：踝關(guān)節(jié)無腫痛，步態(tài)正常，活動自如，關(guān)節(jié)評分大于92分為優(yōu)；患者踝關(guān)節(jié)輕微腫痛，正常步態(tài)，活動度可達正常的3/4，關(guān)節(jié)評分87～92分為良；患者活動時感到關(guān)節(jié)疼痛、活動度僅為正常度的1/2、步態(tài)正常、需要服用抗炎藥物，關(guān)節(jié)評分65～86分為可；行走或靜息感到疼痛、活動度僅為正常度的1/2，跛行，踝關(guān)節(jié)腫脹，小于65分為差。

2　結(jié)　　果

2.1兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標比較旋后外旋型與旋前外旋型兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地時間、骨折愈合時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。

表2　兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標比較±s)

2.2兩組患者的骨痂形成情況比較術(shù)后4、8、12周旋后外旋型與旋前外旋型兩組患者的骨痂形成評分組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后第12周兩組患者的骨痂形成評分較本組術(shù)后4周、12周均顯著的提高(P<0.05，見表3)。

表3　兩組患者的骨痂形成情況比較±s)

2.3兩組患者治療結(jié)果分別對兩組患者進行了為期10～12個月的隨訪，其中旋后外旋型平均隨訪時間(11.4±1.9)個月、旋前外旋型(11.8±1.6)個月，兩組患者的隨訪時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者術(shù)后手術(shù)切口均甲級愈合，未出現(xiàn)感染、骨折不愈合、內(nèi)固定松動等情況。

術(shù)后末次隨訪旋后外旋型組患者的踝關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)良率92.00%與旋前外旋型組患者的87.50%差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表4)。

表4　兩組患者治療結(jié)果比較

2.4典型病例a)68 歲男性患者，下樓梯摔傷72 h入院，入院后經(jīng)X線、查體檢查確診為旋前外旋型后踝骨折，入院時骨密度SD值-2.63，經(jīng)切開復位鎖定鋼板內(nèi)固定治療，6個月后復查X線片，患者骨折完全愈合，骨折無移位，內(nèi)固定無松動，手術(shù)前后影像學資料見圖1～2；b)71 歲女性患者，被自行車撞傷48 h入院，入院后經(jīng)X線、查體檢查確診為旋后外旋型后踝骨折，入院時骨密度SD值-2.66，經(jīng)切開復位鎖定鋼板內(nèi)固定治療，6個月后復查X線片，患者骨折完全愈合，骨折無移位，內(nèi)固定無松動，手術(shù)前后影像學資料見圖3～4。

圖1　術(shù)前X線片示旋前外旋型后踝骨折

圖2　術(shù)后6個月X線片示骨折完全愈合，　骨折無移位，內(nèi)固定無松動

3　討　　論

踝關(guān)節(jié)作為人體下肢最重要的關(guān)節(jié)之一，其穩(wěn)定性和靈活性在人們的日常活動中起著重要作用。踝關(guān)節(jié)骨折屬于下肢關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，常發(fā)生于劇烈勞動及體育鍛煉中，由間接暴力引起[4]。Lauge-Hanse分型是針對踝關(guān)節(jié)外傷所制的全面反應踝關(guān)節(jié)各個骨結(jié)構(gòu)及其周圍軟組織及韌帶系統(tǒng)的損傷程度制定的分型標準。通過Lauge-Hanse分型可明確踝關(guān)節(jié)的骨折情況，進而明確診斷，并指導骨折方案的治療并對預后及后期的功能鍛煉起到指導性作用。Lauge-Hanse分型中的旋后-外旋及旋前-外旋骨折，均存在有不同程度的內(nèi)外踝及后踝的骨折，并可能同時存在內(nèi)、外韌帶及下脛腓聯(lián)合韌帶的損傷[5-6]。由于踝關(guān)節(jié)損傷的特殊性，治療上應采取積極的手術(shù)治療，進而達到良好的解剖復位和堅實的固定，并在此基礎上進行早期的功能鍛煉才能達到恢復踝關(guān)節(jié)的正常生理功能[7]。

圖3　術(shù)前X線片示旋后外旋型后踝骨折

圖4　術(shù)后6個月X線片示骨折完全愈合，骨折無移位，內(nèi)固定無松動

內(nèi)踝骨折的手術(shù)方法包括閉合復位內(nèi)固定及切開復位內(nèi)固定，內(nèi)固定的方式可同時選用空心拉力螺釘、可吸收螺釘及交叉克氏針進行[8]。踝關(guān)節(jié)骨折的治療目的在于恢復踝關(guān)節(jié)的正常活動范圍，保護踝關(guān)節(jié)周圍的血運，并促進骨折的早期解剖復位，通過合理的骨折固定及早期功能功能鍛煉進而達到減少關(guān)節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的目的[9]。鎖定鋼板內(nèi)固定通過與外固定架生物力學材料相仿的原則，減少了鋼板與骨骼之間的摩擦力[10]。由于鋼板與固定螺釘之間存在角度穩(wěn)定的界面，因此鋼板可以完全不與骨發(fā)生接觸，故從生物力學的角度上看可以稱之為內(nèi)固定架[11]。鎖定鋼板內(nèi)固定特別適用于骨質(zhì)疏松骨折及粉碎性骨折，因此不剝離骨膜，因此不會對骨折端的血運進行破壞，因此有利于骨折的愈合。老年性骨質(zhì)疏松后的踝關(guān)節(jié)骨折完全符合鎖定鋼板內(nèi)固定的適應證。通過術(shù)中先予1枚或2枚鎖定螺釘進行固定可加強內(nèi)固定的穩(wěn)定性，通過鋼板特有的橫部將粉碎骨折塊穩(wěn)定的固定在復位狀態(tài)，因此具有較高的角穩(wěn)定性，通過把持力將鋼板傳導進骨折塊，進而加強內(nèi)固定作用[12]。本研究結(jié)果顯示，旋后外旋型與旋前外旋型兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地時間、骨折愈合時間比較差異均無統(tǒng)計學意義。術(shù)后4、8、12周旋后外旋型與旋前外旋型兩組患者的骨痂形成評分組間比較差異均無統(tǒng)計學意義。本研究結(jié)果顯示，鎖定鋼板內(nèi)固定對于Lauge-Hanse分型旋后外旋型與旋前外旋型的治療效果相同，均可用于兩種損傷類型的手術(shù)治療，且預后相同。術(shù)后第12周兩組患者的骨痂形成評分較本組術(shù)后4周、12周均顯著的提高；術(shù)后末次隨訪旋后外旋型組患者的踝關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)良率為92.00%與旋前外旋型組患者的87.50%差異無統(tǒng)計學意義。因此我們研究認為，鎖定鋼板內(nèi)固定對于Lauge-Hanse分型老年骨質(zhì)疏松性旋后外旋型與旋前外旋型骨折，可提高患者的踝關(guān)節(jié)恢復過程，并減少患者的臥床時間，具有固定穩(wěn)定、療效確切及可早期進行功能鍛煉及復位的優(yōu)點。

綜上所述，鎖定鋼板內(nèi)固定對旋后外旋型與旋前外旋型老年骨質(zhì)疏松性后踝骨折患者均具有較好的臨床效果，術(shù)后患者踝關(guān)節(jié)功能恢復良好。

[1]沈超，傅躍龍，王秀會.踝關(guān)節(jié)旋后-外旋Ⅳ度損傷的外科治療分析[J].實用骨科雜志，2015，21(7)：596-599.

[2]王海洲，陳海云，林強，等.Lauge-Hansen分型指導踝關(guān)節(jié)骨折的診斷及治療決策[J].廣州中醫(yī)藥大學學報，2012，29(4)：381-384.

[3]張鐵良.踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26(2)：188-192.

[4]Koski AM，Patala A，Patala E，etal.Incidence of osteoporotic fractures in elderly women and men in Finland during 2005—2006：a population-based study[J].Scand J Surg，2014，103(3)：215-221.

[5]Warner SJ，Garner MR，Hinds RM，etal.Correlation between the Lauge-Hansen classification and ligament injuries in ankle fractures[J].J Orthop Trauma，2015，29(12)：574-578.

[6]Brandi ML，Guglielmi G，Masala S，etal.When the government actively faces the burden of osteoporosis：the Italian experience[J].Arch osteoporos，2012，7(1-2)：21-24.

[7]Rodriguez EK，Kwon JY，Herder LM，etal.Correlation of AO and Lauge-Hansen classification systems for ankle fractures to the mechanism of injury[J].Foot Ankle Int，2013，34(11)：1516-1520.

[8]Greg AJ，Robertson，Alexander M，etal.Epidemiology，management，and outcome of sport-related ankle fractures in a standard UK population[J].Foot Ankle Int，2014，35(11)：1143-1152.

[9]Stufkens SAS，van den Bekerom MPJ，Knupp M，etal.The diagnosis and treatment of deltoid ligament lesions in supination-external rotation ankle fractures：a review[J].Strategies Trauma Limb Reconstr，2012，7(2)：73-85.

[10]Richard M，Hinds，Wesley H，etal.Maisonneuve-hyperplantarflexion variant ankle fracture[J].Orthopedics，2014，37(11)：1040-1044.

[11]Chen D，Li B，Yang Y，etal.AO and Lauge-Hansen classification systems for ankle fractures[J].Foot Ankle Int，2013，34(12)：1750-1750.

[12]Hermans JJ，Beumer A，Hop WCJ，etal.Tibiofibular syndesmosis in acute ankle fractures：additional value of an oblique MR image plane[J].Skeletal Radiol，2012，41(2)：193-202

The Effect of Locking Plate in the Treatment of Ankle Fracture of Different Lauge-Hanse Types

Lu Hong，Li Jun，Lian Kai

(Affiliated Xiangyang Hospital of Hubei College of Arts and Sciences，，Xiangyang441021，China)

ObjectiveTo investigate the effect of locking plate fixation for the treatment of osteoporotic fracture of the elderly with different Lauge-Hanse types.MethodsFrom January 2011 to January 2014，98 patients with osteoporosis ankle fractures were admitted by our department.According to the different types of Lauge-Hanse，50 cases were of supination external rotation type，48 cases were of pronation external rotation type.Two group patients underwent open reduction and locking plate internal fixation for the treatment of different types of posterior malleolar fractures.ResultsThere were no significant difference in the operation time，intraoperative bleeding volume，operation time，fracture healing time (P>0.05) between the two group.After 4，8，12 days after operation，there were no significant difference in callus formation scores(P>0.05).12 weeks after operation，both groups had more bone callus formation score compared with the group after 4 weeks (P<0.05).At the end of the follow-up，supination external rotation type group of patients had an excellent and good rate of 92% in ankle joint function recovery，while pronation external rotation type groups had an excellent and good rate of 87.50%.There were no significant difference between them(P>0.05).ConclusionThe locking plate internal fixation has good clinical effect on the treatment of the elderly patients with osteoporosis ankle fractures of supination external rotation type or pronation external rotation type.After operation，the function of ankle joint of patients recover well.

locking plate；lauge-Hansen classification；eldly；osteoporosis；ankle fracture

1008-5572(2016)05-0410-04

湖北省衛(wèi)生廳青年科技人才基金項目(QJX2005-17)；*本文通訊作者：李俊

R683.42

B

2015-12-24

魯宏(1981- )，男，主治醫(yī)師，湖北文理學院附屬襄陽醫(yī)院骨科，441021。