氨甲環酸控制膝關節置換術后失血的臨床研究

趙毓軍，王小鐵

(晉城煤業集團總醫院骨二科，山西 晉城　048006)

?

氨甲環酸控制膝關節置換術后失血的臨床研究

趙毓軍，王小鐵

(晉城煤業集團總醫院骨二科，山西 晉城048006)

目的臨床觀察膝關節置換術關節腔內注射氨甲環酸術后出血量，評估在膝關節置換術中局部使用氨甲環酸對減少出血及降低輸血率的有效性。方法收集2013年3月至2015年3月因重度退變性骨關節炎行膝關節置換術的患者共154 例，采用隨機分組的方法，78 例在手術松止血帶前關節腔內注射氨甲環酸0.5 g+50 mL生理鹽水(氨甲環酸組)，76 例患者注射50 mL生理鹽水(對照組)，兩組患者術后當日引流管常規夾閉2 h，評估兩組患者總失血量、術中失血量、術后引流量、不顯性失血量、術后第1天及第3天血紅蛋白降低程度、術后輸血率、術后下肢腫脹程度、術后1周內膝關節功能康復情況。結果通過比較發現氨甲環酸組的總失血量、術后引流量、不顯性失血量、術后3 d血紅蛋白含量降低程度、術后輸血率、膝關節周圍皮膚瘀斑的面積及下肢腫脹程度較對照組明顯減小(P<0.05)，但兩組患者在術中出血量上差異無統計學意義(P>0.05)。結論膝關節置換術關節腔內注射氨甲環酸并結合短期夾閉引流管，能有效地減少術后引流量及降低輸血率，且不增加并發癥的發生。

膝關節置換；氨甲環酸；出血量控制

全膝關節置換是治療重度骨關節炎最有效的方法，由于止血帶的應用，術中失血量不多，但術后引流及不顯性失血可達600～1 500 mL。對于中老年患者，術后失血量多會影響康復并增加輸血的比例[1]。隨著氨甲環酸在臨床中的逐步應用，術后引流量、患肢腫脹、關節周圍皮膚瘀斑、輸血率等都有明顯減少，目前國內外已有多篇隨機對照研究證實氨甲環酸在膝關節置換術中應用的安全性和有效性[2-4]。我科自2013年開始術中關節腔內注射氨甲環酸及術后短期夾閉引流管，發現膝關節置換術后失血量顯著減少，現回顧如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集我科2013年3月至2015年3月因重度退變性骨關節炎行膝關節置換術的患者共154 例，采用隨機分組的方法，其中78 例在手術松止血帶前關節腔內注射氨甲環酸0.5 g+50 mL生理鹽水(氨甲環酸組)，另外76 例患者注射50 mL生理鹽水(對照組)。兩組患者術后引流管常規夾閉2 h，之后根據術后引流量，間斷夾閉引流管，若引流量較少則不再夾閉，術后24～48 h后拔除引流管。

1.2手術方法采用腰麻或腰硬聯合麻醉，膝關節前正中切口，止血帶下手術，所有患者均由同一高年資醫生完成，采用髕旁內側入路，假體均選擇LINK(德國)后交叉韌帶替代型假體，在切口關閉并松止血帶之前由引流管注射入氨甲環酸0.5 g+50 mL生理鹽水或50 mL生理鹽水，切口包扎采用棉墊及彈力繃帶加壓包扎。

1.3術后處理所有患者返回病房后患肢抬高、冰敷，待麻醉恢復后進行主動鍛煉，手術當天及術后第1天常規使用頭孢一代抗生素預防感染，術后第1天開始采用低分子肝素鈉或利伐沙班預防血栓，術后引流管間斷開放，24～48 h后拔除引流管，術后第1天復查血常規及觀察有無貧血癥狀，血常規中血紅蛋白<70 g/L，給予輸血，指導患者行直腿抬高練習及股四頭肌等長收縮。拔除引流管后給予復查X線片，指導患者下地活動及膝關節伸屈功能鍛煉，術后6周內持步行器保護下行走，術后14 d拆線。1.4觀察指標觀察總失血量、術中失血量、術后引流量、不顯性失血量、第1天及第3天血紅蛋白含量、術后輸血率、術后下肢腫脹程度、術后1周內膝關節功能康復情況，術前及術后6周膝關節功能采用HSS評分，術后12周復查X線片。

1.5統計學方法及失血量的計算方法采用SPSS 18.0統計學軟進行統計學分析，定量資料采用獨立樣本的t檢驗，定性資料采用χ2檢驗，檢驗標準采用P<0.05有統計學意義。根據紅細胞壓積的變化并通過Cross方程計算總失血量[5]，皮下瘀斑的面積則采用燒傷面積估算法計算[6]。

2　結　　果

所有患者經過1～24個月(平均14個月)的隨訪，患者的總失血量、術后引流量、不顯性失血量、第1天及第3天血紅蛋白含量、術后6周膝關節功能評分詳見表1；術后輸血率、下肢腫脹程度及皮膚瘀斑詳見表2。

表1　兩組患者各項指標比較±s)

表2　術后輸血率、下肢腫脹程度及皮膚瘀斑比較

通過比較發現氨甲環酸組的總失血量、術后引流量、不顯性失血量均較對照組顯著降低(P<0.05)；術后3 d復查血紅蛋白含量，氨甲環酸組較對照組降低程度明顯減小(P<0.05)；術后輸血率氨甲環酸組較對照組明顯降低(P<0.01)；應用氨甲環酸后膝關節周圍皮膚瘀斑的面積及下肢腫脹程度均有明顯減輕(P<0.01)，但兩組患者在術中出血量及術后第1天血紅蛋白降低程度差異無統計學意義(P>0.05)。

3　討　　論

如何減少膝關節置換術后出血是近些年來一直研究的熱點，減少術后出血能降低輸血率，從而減少因輸血帶來的傳染性疾病、術后感染、動靜脈血栓的風險以及住院費用的增加[7-8]。采用止血帶只能有效地控制術中出血量，術后松開止血帶后，由于血管內皮釋放組織纖維蛋白溶酶原激活物促進纖溶反應的作用，從而使術后出血量增加。而氨甲環酸是一種纖溶抑制劑，能可逆地阻斷纖溶酶原與纖維蛋白親和的賴氨酸結合部位，抑制纖維蛋白溶解反應，使關節腔內形成血凝塊不被纖溶酶降解，減少術后出血。目前國內外有Meta分析已經證實氨甲環酸能有效的減少術后出血量，降低輸血率[9-11]。

本研究的兩組患者截骨完成后均在后關節囊處、半月板切除后創面及截骨面滲血處采用相同的手術技術進行有效的止血，術中松開止血帶后均無明顯的出血點。兩組患者術中放開止血帶前通過引流管在關節腔內注入50 mL的液體，保持同樣的關節腔壓力，這樣就減少了研究組及安慰劑組的差異性，使得氨甲環酸局部注射的有效性更有說服力。早有研究說明術后短期夾閉引流管有減少術后引流的作用，故兩組患者術后均采用引流管夾閉2 h，這樣關節腔就能維持一定時間的壓力，有減少出血的作用。研究組氨甲環酸在關節腔內壓力的作用下還能維持了一定的藥物濃度，提高了藥物的作用時間，進一步增強了減少術后出血的效果。目前國內外報道術后短期引流管夾閉的時間有2～4 h不等，本次研究考慮到長時間夾閉引流管患者會自覺關節腔內憋脹不適及會增加切口大量滲血的風險，故采用夾閉2 h，同樣能起到減少術后出血的效果，具體可行性及有效性有待于進一步研究證實。

本研究采用氨甲環酸0.5 g+50 mL生理鹽水較單純采用50 mL生理鹽水在總失血量、術后引流量、不顯性失血量、3 d血紅蛋白含量、術后輸血率、膝關節周圍皮膚瘀斑的面積及下肢腫脹程度均有明顯減少。在同樣的預防血栓的措施下，并沒有發現局部采用氨甲環酸增加術后下肢靜脈血栓形成的發生率，說明局部應用氨甲環酸的安全性，與目前國內外的共識一致。氨甲環酸的給藥途徑目前存在以下幾種：關閉關節囊后由引流管注射入關節腔，關節腔組織內局部注射及直接靜脈滴注。目前有研究表明局部應用氨甲環酸較全身靜脈給藥更加直接和安全[12-13]，降低了引起術后下肢靜脈血栓以及重要臟器栓塞的風險。經引流管注射氨甲環酸方法簡單、效果明顯、安全性高，有利于臨床中應用。在局部使用氨甲環酸的劑量方面，相對以前大劑量氨甲環酸的注入，目前小劑量的(250 mg及500 mg)不僅安全，而且相對于安慰劑組也能顯著地減少術后引流量。本研究采用500 mg的氨甲環酸，在減少術后引流方面較對照組有顯著性差異。有文獻表明[14]，局部采用500 mg的氨甲環酸較250 mg的氨甲環酸能更加顯著地減少術后出血及降低臨床輸血率，有明顯的統計學差異。在引起下肢靜脈血栓形成的風險方面，500 mg氨甲環酸組、250 mg氨甲環酸及安慰劑組無明顯差異。這與我們采用500 mg氨甲環酸局部注入關節腔來減少膝關節置換術后出血量的方法一致。

我們通過臨床觀察發現，采用關節腔注射氨甲環酸并結合短期間斷夾閉引流管后，術后48 h引流量在80～120 mL左右，膝關節周圍皮下瘀斑不超過1%，單側的膝關節置換術后3 d較術前血紅蛋白量減少2 g/L左右，患者術后無貧血癥狀(術前血紅蛋白在正常水平的前提下)，臨床輸血率低，術后下肢無明顯腫脹，患者術后早期能夠行膝關節屈伸功能鍛煉及下地活動。

[1]Fernando Bidolegui，Guillermo Arce，Alfonso Lugones，etal.Tranexamic acid reduces blood loss and transfusion in patients undergoing total knee arthroplasty without tourniquet：a prospective randomized controlled trial[J].The Open Orthopaedics Journal，2014(8)：250-254.

[2]Ipema HJ，Tanzi MG.Use of topical tranexamic acid or aminocaproic acid to prevent bleeding after major surgical procedures[J].Ann Pharmacother，2012，46(1)：97-107.

[3]Mahaffey R，Wang L，Hamilton A，etal.A retrospective analysis of blood loss with combined topical and intravenous tranexamic acid after coronary artery bypass graft surgery[J].J Cardiothorac Vasc Anesth，2013，27(1)：18-22.

[4]黃亮達，魏亦兵，王思群，等.氨甲環酸在全膝關節置換術中的研究進展[J].中國矯形外科雜志，2015，23(1)：60-63.

[5]Gross JB.Estimating allowable blood loss：corrected fordilution[J].Anesthesiolog，1983，58(3)：277-280.

[6]楊朝君，孫智文，張愛民.氨甲環酸關節腔注射聯合引流管夾閉3 h在單側全膝關節置換術中止血效果分析[J].中華損傷與修復雜志，2014，9(6)：640-645.

[7]Garvin KL，Konigsberg BS.Infection following total knee arthroplasty：prevention and management[J].J Bone Joint Surg(Am)，2011，93(12)：1167-1175.

[8]Matar WY，Jafari SM，Restrepo C，etal.Preventing infection in total joint arthroplasty[J].J Bone Joint Surg(Am)，2010，92(Suppl 2)：36-46.

[9]Panteli M，Papakostidis C，Dahabreh Z，etal.Topical tranexamic acid in total knee replacement：a systematic review and meta-analysis[J].Knee，2013，20(5)：300-309.

[10]Wong J，Abrishami A，Ei Beheiry H，etal.Topical application of tranexamic acid reduces postoperative blood loss in total knee arthroplasty：a randomized，controlled trial[J].J Bone Joint Surg(Am)，2010，92(15)：2503-2513.

[11]Chareancholvanich K，Siriwattanasakul P，Narkbunnam R，etal.Temporary clamping of drain combined with tranexamic acid reduce blood loss after total knee arthroplasty：a prospective randomized controlled trial[J].BMC Musculoskelet disorders，2012(13)：124.

[12]Wind TC，Barfield WR，Moskal JT.The effect of tranexamic acid on blood loss and transfusion rate in primary total knee arthroplasty[J].J Arthroplasty，2013，28(7)：1080-1083.

[13]Seo JG，Moon YW，Park SH，etal.The comparative efficacies of intra-articular and iv tranexamic acid for reducing blood loss during total knee arthroplasty[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2013，21(8)：1869-1874.

[14]Paphon Sa-ngasoongsong，Siwadol Wongsak，Pongsthorn Chanplakorn，etal.Efficacy of low-dose intra-articular tranexamic acid in total knee replacement：a prospective triple-blinded randomized controlled trial[J].Musculoskeletal Disorders，2013(14)：340.

The Clinical Research of Joint Application of Tranexamic Acid on Postoperative Blood Loss in Total Knee Arthroplasty

Zhao Yujun，Wang Xiaotie

(2nd Department of Orthopaedics，the General Hospital of Jincheng Coal Mining Group，Jincheng 048006，China)

ObjectiveTo study postoperative blood loss in total knee replacement (TKR) using intra-articular application of tranexamic acid (IA-TXA) and to evaluate the effectiveness in conventional TKR on blood loss and blood transfusion reduction.MethodsBetween 2013 and 2015，a randomized controlled study was conducted in 154 patients undergoing conventional TKR because of severe osteoarthritis.The patients were allocated into two groups according to intra-articular solution received：study group (TXA 500 mg with 50 mL saline，78 cases) and control group (50 mL saline，76 cases).The solution was injected after wound closure followed by drain clamping for 2 hours.The patients were assessed by maximum blood loss，intraoperative blood loss，wound drainage，hidden blood loss，decrease of hemoglobin level at 1 d and 3 d after operation，degree of lower limbs swelling，the condition of lower limb function recovery between the two groups.ResultsThe statistical differences were detected between the two groups in terms of total blood loss，wound drainage，hidden blood loss，decrease of hemoglobin level at 3 d，the rate of transfusion，the sizes of ecchymosis and the degree of lower limbs swelling(P<0.05).Intraoperatve blood loss was non-significant difference between groups(P>0.05).ConclusionTopical tranexami acid combined with temporary clamping of drain could reduce postoperative blood loss and transfusion without significant difference in complication.

knee arthroplasty；tranexamic acid；blood loss reduction

1008-5572(2016)05-0417-04

R687.4+2

B

2015-11-23

趙毓軍(1982- )，男，主治醫師，山西晉城煤業集團總醫院骨二科，048006。