兩種微創療法治療脛骨遠端骨折臨床療效分析

鄺國軍，駱永鋒，吳俊，彭湘富，李春景

(廣東省佛山市第一人民醫院禪城醫院創傷骨科，廣東 佛山　528061)

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兩種微創療法治療脛骨遠端骨折臨床療效分析

鄺國軍，駱永鋒，吳俊，彭湘富，李春景

(廣東省佛山市第一人民醫院禪城醫院創傷骨科，廣東 佛山528061)

目的探討微創經皮鎖定鋼板與外固定架治療脛骨遠端骨折的臨床適應證及其療效。方法2010年3月至2013年5月我科采用上述兩種手術方法治療脛骨遠端骨折63 例，其中經皮鎖定加壓鋼板(locking compression plate，LCP)組41 例，外固定架組22 例。對2組病例的手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、恢復工作時間、并發癥發生率及療效進行比較。結果2組患者均獲隨訪，隨訪時間8個月～2年，平均(11±3.2)個月，按Mazur標準評分評價踝關節功能，2組病例的術中出血量、骨折愈合時間、恢復工作時間、并發癥發生率及優良率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但手術時間LCP組明顯長于外固定架組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論外固定架是治療脛骨遠端C型骨折和Gustilo Ⅱ、Ⅲ型骨折安全有效的方法，經皮LCP內固定適合軟組織條件允許的所有A、B型脛骨遠端骨折，是高能量損傷干骺端骨折較好的微創治療方法。脛骨遠端骨折，根據軟組織情況和骨折類型，選擇合適的微創療法，可獲得滿意療效。

脛骨遠端骨折；微創；LCP；外固定架；內、外固定術

脛骨遠端骨折為臨床常見骨折，常伴有軟組織損傷，加上局部軟組織覆蓋少，血液供應差，鄰近踝關節，內固定困難，術后易發生皮膚壞死、感染、延遲愈合及不愈合等并發癥，是創傷骨科的難題之一。傳統的鋼板內固定手術軟組織和骨膜剝離廣泛，常造成切口軟組織缺血壞死、感染、骨和內置物外露、骨髓炎、骨不連等并發癥[1]。隨著醫療技術的發展，骨折的治療方法也在不斷的改進，微創和保持骨折處生物學完整性越來越受到臨床醫生的重視[2]。我科2010年3月至2013年5月分別采用微創經皮鎖定加壓鋼板(locking compression plate，LCP)和外固定支架治療63 例脛骨遠端骨折患者，取得滿意療效，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組63 例，男性41 例，女性22 例；平均年齡為38.5 歲(26～65 歲)。左側39 例，右側24 例。致傷原因：交通傷28 例，高處墜落傷15 例，重物壓傷13 例，摔傷7 例，伴胸腰椎骨折6 例，股骨頸和髖臼骨折各1 例，其他肢體骨干骨折7 例，胸腹部臟器損傷4 例，顱腦損傷2 例，合并腓骨骨折37 例。按AO/ASIF分型，A型30 例(A1型13 例，A2型8 例，A3型9 例)，B型13 例(B1型6 例，B2型7 例)，C型20 例(Cl型7 例，C2型5 例，C3型8 例)。開放骨折22 例(Gustilo Ⅰ型11 例，Ⅱ型8 例，Ⅲ型3 例)，閉合骨折41 例(AO軟組織ICl型15 例，IC2型20 例、IC3型6 例)。外固定架組22 例：A1型2 例，A3型4 例，Cl型3 例，C2型5 例，C3型8 例，且均合并腓骨骨折，其余41 例均為鎖定鋼板組。

1.2手術方法軟組織損傷較輕、肢體腫脹不明顯、開放骨折污染較輕且有良好的軟組織覆蓋的患者行急癥手術。軟組織損傷較重、腫脹明顯者行外固定架或臨時固定跟骨牽引7～14 d，等腫脹減輕，軟組織條件改善后手術。污染較重的開放性骨折急診清創后行外固定架或臨時固定跟骨牽引7～10 d，等炎癥控制和腫脹消退后術。

1.2.1經皮LCP組患者均為軟組織損傷較輕的A、B型和C1型患者；手術時間：傷后6 h～14 d；麻醉后，患者取仰臥位，合并腓骨下段及遠端骨折者，先行腓骨骨折切開復位1/3半管型鋼板或外踝鋼板內固定。由內踝尖向近端做縱行切口，長約4.0 cm，用骨膜剝離器在骨膜與深筋膜間建立軟組織通道，解剖型干骺端LCP可直接推入切口形成通道。C型臂透視下，通過牽引復位骨折端及骨折塊，調整LCP位置，使其側位片在脛骨干的中央。透視下確認骨折端對位對線良好。用帶齒復位鉗經皮臨時固定LCP和骨折遠、近端，再次透視確認骨折復位情況和鋼板位置。復位固定困難時，可采用鋼板復位技術，先將解剖型LCP固定在脛骨遠端正確位置，縱行切開近端約3.0 cm，顯露尾部及近端骨干，通過推移鋼板復位骨折端并與近端骨干固定。對涉及關節面的骨折塊行間接復位或有限切開直視下復位，先克氏針或大巾鉗經皮臨時固定，再鋼板螺釘固定。在骨折遠、近端至少3～4 枚螺釘雙皮質固定。

1.2.2外固定架組為軟組織損傷較重的A型、C型骨折和污染較重的開放性骨折患者；手術時機：傷后4 h～16 d，平均(4.2±2.1) d；支架結構為單邊組合式外固定支架，非跨關節固定者，在脛骨骨折處兩端小腿前內側垂直骨面各置2 枚螺紋釘，跨關節固定者于脛骨骨折近段垂直骨面置入2 枚螺紋釘，同法于跟骨結節和跖骨頸處各置于1 枚螺紋釘，安裝夾塊與固定桿，透視下牽引手法復位骨折，滿意后鎖緊夾塊；復位困難的干骺端骨折或關節內骨折，尤其C2、C3型骨折，予有限切開直視下復位，恢復脛骨長度和力線，平整關節面，并用克氏針或拉力螺釘固定。對干骺端嚴重粉碎骨折、遠端松質骨壓縮骨折復位后和開放性骨折骨缺損行自體骨充填植骨。A型骨折如遠折端可容納骨牽引針，則無需跨關節固定。合并腓骨骨折者，均先行腓骨鋼板或克氏針髓內固定。

1.3術后康復外固定組沒有行跨關節固定患者，術后第2天即行踝關節功能鍛煉，跨關節固定患者，術后3～4周間斷松開關節器行踝關節功能鍛煉或將踝關節逐步屈曲固定在不同角度，定期復查X線，視骨折愈合情況和患者的自我感覺調整外固定架組件的鋼度、決定負重時間和重量，一般完全負重在12周以上，損傷嚴重的C3型骨折時間會更長些。經皮LCP組，術后第1天行足趾被動活動，術后第2天開始行踝關節主動活動，定期復查X線，了解骨折愈合情況，若術后6～8周出現連續性骨痂可開始部分負重，根據隨訪X線片顯示骨痂生長情況確定完全負重時間。

1.4療效評價Mazur踝關節評價分級系統[3]，a)優：關節功能評分大于92分，踝關節無腫痛，步態正常，活動自如；b)良：評分87～92分，踝關節輕微腫痛，正常步態，活動度可達正常的3/4；c)可：評分65～86分，活動時疼痛，活動度僅為正常的1/2，正常步態，需服用非甾體類抗炎藥；d)差：評分低于65分、行走或靜息痛，活動度僅為正常的1/2，跛行，踝關節腫脹。

2　結　　果

兩組患者均獲隨訪，隨訪時間8～24個月，平均15個月。對兩組患者術中出血量、骨折愈合時間、恢復工作時間，并發癥發生情況和優良率進行比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，手術時間經皮LCP組與外固定架組比較，差異有統計學意義(P<0.05，見表1～2)。經皮LCP組有3 例外旋畸形，其中2 例向前成角者均延遲愈合，另外1 例向后成角無延遲愈合，1 例切口淺部感染，經換藥處理，愈合良好。外固定組1 例跟骨釘道感染并松動，更換石膏固定，1 例脛骨近端釘道感染，更換固定位置，感染釘道經換藥處理，愈合良好，無骨感染；2 例外旋畸形，1 例向前成角，另外1 例向后成角，2 例延遲愈合。典型病例影像學資料見圖1～4。

表1　兩組患者術后主要資料比較±s)

3　討　　論

脛骨遠端骨折多由高能量的垂直暴力和低能量的旋轉暴力導致，關節面壓縮粉碎，干骺端骨折粉碎、塌陷、嵌插、軸向對位不良，常伴有較重的軟組織損傷和腫脹，加上此處軟組織覆蓋少，血液循環差等特點，骨科醫生在處理這一類損傷時往往陷入骨關節手術選擇與軟組織條件差的矛盾中。傳統的開放復位鋼板內固定手術需廣泛剝離軟組織和骨膜，使原本血供較差的骨折端進一步缺血，常造成術后出現切口壞死、感染、骨外露、骨延遲愈合及骨不連等并發癥的發生[4]。隨著人們對骨折內固定理念從AO原側到BO原則的轉變，對骨折的治療強調生物學固定，即保護骨折與周圍軟組織血運，微創和骨折間接復位技術為骨折治療的最高境界，深受廣大骨科醫生喜愛[5-6]。

表2　兩組患者療效比較

圖1　術前正側位X線片示脛骨遠端A1型骨折、腓骨遠端骨折、移位

圖2　微創經皮鋼板內固定術后正側位X線片示骨折對位對線良好，內固定牢固

圖3　術前正側位X線片示脛骨遠端C2型骨折、腓骨遠端骨折、移位

圖4　有限內固定+外支架術后正位X線片示骨折對位對線良好，固定位置良好

3.1經皮微創LCP內固定術優點a)創傷小，骨折處不切開、不剝離骨膜，保護了骨折愈合的生物學環境，符合生物學內固定原則，有利于骨折愈合和軟組織修復；b)解剖型LCP具有成角穩定性，無需預彎，避免擰緊螺釘時因鋼板不貼而致骨折復位丟失；c)鋼板薄型設計，避免了術后鋼板置于內側出現皮膚張力過大，而導致皮膚缺血壞死；d)因鋼板與鎖定螺釘成角穩定，可適用于骨質疏松患者。

缺點：a)對軟組織條件要求高；b)骨折間接復位需要術者有一定的臨床經驗，需牽引床或外固定架輔助；c)術者和患者接受X線照射時間長；d)鋼板插入后易導致骨折復位丟失，加上間接復位骨折塊間裂隙大，骨接觸面少，易致骨折畸形和延遲愈合，本組有3 例畸形、2 例延遲愈合；e)對涉及關節面的C2、C3型骨折難以復位滿意，鎖定螺釘無加壓作用，關節面骨折固定不牢固。近年來有報道其局限性[7]，與外固定架組比較療效相近[8]。

應用體會：a)掌握好適應證，選擇軟組織損傷較輕和經治療皮膚軟組織恢復良好的A、B型和C1型患者；b)盡可能閉合復位，復位困難的干骺端骨折和關節面骨折行有限切開復位，本組2 例C1型和5 例B型患者關節面骨折閉合復位欠佳，行有限切開復位；c)遠端骨折可容納足夠固定螺釘，對伴有骨干骨折的干骺端骨折是較好的微創內固定治療方法，且無外固定架固定給患者帶來的不便。許冰等[9]采用MIPPO技術結合LCP治療脛骨遠端骨折15 例，臨床療效滿意。胡喜春等[10]采用MIPPO技術結合LCP治療脛骨遠端骨折30 例，優良率達93.3%。陳軍等[11]采用經皮微創植入LCP治療脛骨遠端骨折32 例，優良率達93.1%。本組42 例經皮LCP內固定患者為軟組織損傷較輕的A、B型和術前軟組織條件恢復良好的C1型骨折，優良率達93.3%，療效滿意。

3.2組合式外固定架優點a)手術方法操作簡單、安全，微創，皮膚軟組織并發癥少，幾乎不干擾骨折端血運，有利于骨折愈合。脛骨遠端干骺端骨折的傷口問題曾是這類骨折治療失敗的主要原因，本組A、B型骨折閉合復位組合式外固定架固定，C型骨折有限切開復位關節面克氏針或拉力螺釘內固定結合外固定架固定。因內固定極為有限，軟組織剝離少，血運破壞小，傷口愈合問題得到了較好地解決。b)外固定器具有獨特的牽開作用，在牽開過程中可以利用肌腱、關節囊等軟組織的韌帶牽伸復位作用，使粉碎骨折更好地復位，使關節間隙恢復正常，從而更有利于后期關節功能的恢復。c)外固定技術使用較長外固定器跨越骨折部位，用于固定的外固定釘數量少(常規為4 枚)，避免了應力遮擋效應，所獲得的彈性固定使骨折塊間存在一定程度的微動，能刺激骨痂生成，縮短骨折愈合時間。

缺點：a)對涉及關節面骨折復位欠佳，不能解剖復位，有限切開復位的克氏針和螺釘固定欠牢固。b)單邊外固定架屬偏心固定，穩定性較雙邊差，固定欠牢固，不能夠早期負重，易發生畸形或延期愈合，跨關節固定影響關節功能。c)固定針易發生松動和感染，導致固定失效，患者攜帶不方便。

應用體會：伴腓骨骨折者，先切開復位鋼板固定腓骨，腓骨的準確復位，不但可以加強局部穩定，還能恢復下肢的長度和力線，有利于脛骨骨折的復位和固定[12]；螺紋釘固定爭取一次成功，避免反復多次穿釘導致釘-骨界面不穩，引起螺釘松動；單邊外固定支架不具備骨折畸形矯正功能，安裝前需恢復骨折的對位對線；對閉合復位困難的嵌壓、旋轉骨折塊和關節內骨折，行有限切開直視下復位并克氏針、螺釘或短鋼板固定，對骨干與干骺端移位處和復位關節面下的骨缺損積極植骨充填，既可增加固定強度和穩定性，又可促進骨折愈合；術后加強釘道管理，及時復查，視骨痂生長情況決定患肢負重的時間和力量，可明顯降低骨折延遲和畸形愈合等并發癥的發生；無合并松動的釘道感染經換藥處理對支架穩定性影響不大，感染合并松動釘道應及時取出改其他外固定；跨關節固定3～4周間斷松開關節器行踝關節功能鍛煉或將踝關節逐步屈曲固定在不同角度，條件允許的應及時改不跨關節固定或內固定，早期行踝關節功能鍛煉，減少關節僵硬發生，可獲得一個功能滿意的踝關節。本組C3型患者出現不同程度的關節僵硬，值得注意的是，與髖、膝關節對關節活動度的高要求不同，疼痛是影響踝關節功能的主要原因，活動度在多種踝關節功能評分標準中所占比重相對較小，如美國足踝外科協會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)評分中其分值只占14分，而疼痛分值高達40分。因此，即使關節活動度不足或受限，依然可以獲得一個良好的踝關節功能，這也提示我們，對于脛骨遠端復雜骨折的治療不必過分擔憂踝關節活動受限[13]。外支架固定，骨折閉合復位，固定針遠離骨折，不破壞骨折端皮膚軟組織及血運，微創，是嚴重脛骨遠端骨折真正意義的微創治療方法。何向陽等[14]采用單側組合式外固定器治療脛骨遠端干骺端骨折31 例，優良率達93.5%。王定等[15]采用有限內固定加外固定架治療Pilon骨折36 例，臨床療效滿意。高勇等[16]采用有限切開復位內固定治療脛骨遠端骨折23 例，臨床療效滿意。本組22 例外固定架固定患者均為軟組織損傷較重的高能量損傷患者，優良率達86.3%，療效滿意。

經皮LCP和外固定架固定均為閉合復位，對骨折端血運干擾小、微創，經皮LCP內固定術后護理、康復較外固架固定方便，但對軟組織條件和復位技術要求較高，外固定架可早期手術。我們根據骨折類型及軟組織條件選擇上述兩種微創手術方法治療63 例脛骨遠端骨折患者，兩組患者的術中出血量、骨折愈合時間、恢復工作時間、并發癥發生率及療效，統計學分析無明顯差異，但經皮LCP組手術時間長于外固定架組，二者的術后并發癥，均有骨延遲愈合，考慮為原始創傷較重，骨折較粉碎，骨折端血運破壞較嚴重所致，經治療63 例患者踝關節功能恢復滿意。

綜上所述，脛骨遠端骨折，根據軟組織情況和骨折類型，選擇合適的微創療法，可獲得滿意療效。

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1008-5572(2016)05-0450-05

R683.42

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2015-10-14

鄺國軍(1969- )，男，副主任醫師，廣東省佛山市第一人民醫院禪城醫院創傷骨科，528061。