癥狀側TLIF對側Wittse入路置釘固定治療單側癥狀腰椎管狹窄并腰椎不穩近期療效觀察

郝占元

(冀中能源邢臺礦業集團總醫院骨一科，河北 邢臺　054000)

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短篇

癥狀側TLIF對側Wittse入路置釘固定治療單側癥狀腰椎管狹窄并腰椎不穩近期療效觀察

郝占元

(冀中能源邢臺礦業集團總醫院骨一科，河北 邢臺054000)

目的探討采用半椎板減壓自體骨經椎間孔椎間融合(transforemen lumbar interbody fusion，TLIF)聯合癥狀側常規置釘，對側Wiltse入路置釘固定治療單側癥狀腰椎管狹窄合并腰椎不穩的近期療效。方法回顧性分析21 例患者的臨床資料，觀察手術時間、術中出血量、術后引流量，分別對術前、術后7 d、末次隨訪腰腿痛進行日本骨科協會(Japanese orthopaedic association，JOA)、視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評定，觀察手術并發癥發生情況。結果術后隨訪6～12個月，平均9個月，所有患者均順利完成椎弓根螺釘置入，平均手術時間、術中出血量、術后引流量分別為(136±29) min、(342±103) mL、(215±78) mL，術后7 d和末次隨訪時腰腿痛JOA、VAS評分與術前相比差異有統計學差異(P<0.05)，所有病例未出現傷口感染、腦脊液漏等， 隨訪期間未出現內固定松動、拔出等。結論采用半椎板減壓自體骨TLIF聯合癥狀側常規置釘，對側Wiltse入路置釘固定治療單側癥狀腰椎管狹窄合并腰椎不穩，手術時間短，術中出血量少，術后傷口引流量少，近期臨床療效滿意，可作為一種單側癥狀腰椎管狹窄合并腰椎不穩手術治療的備選方案。

椎間融合；腰椎管狹窄；腰椎不穩；療效

經椎間孔腰椎椎間融合術(transforemen lumbar interbody fusion，TLIF)最早由Harms 等[1]于1982 年報道，現已成為脊柱外科經典術式。對于單側癥狀且合并有腰椎不穩的腰椎管狹窄癥，目前臨床上較為常用的術式為后路雙側椎旁肌剝離，癥狀側半椎板或全椎板減壓，Cage配以自體骨或單純自體骨TLIF，雙側椎弓根螺釘固定，但對于非癥狀側椎旁肌的廣泛剝離會造成該側多裂肌不必要地損傷，增加腰椎手術失敗綜合征的風險。2014年6月至2015年6月筆者采用半椎板減壓自體骨TLIF聯合癥狀側常規入路置釘，對側Wiltse入路置釘固定治療單側癥狀腰椎管狹窄合并腰椎不穩患者21 例，臨床療效滿意，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組21 例，男13 例，女8 例；年齡43～72 歲，平均52.7歲。L4～512例，L5S16例，L4～5S12例，L2～31 例。所有患者臨床表現均有不同程度的腰痛，均為一側下肢神經癥狀，如麻木、疼痛、感覺減退、肌力減弱，間歇性跛行，經過至少3個月正規的保守治療無效。術前拍攝腰椎正側位及過伸過屈側位X線片，腰椎螺旋CT及MRI，證實為一側或雙側神經根管狹窄，且都合并有Ⅰ～Ⅱ度的腰椎退行性滑脫或不穩，癥狀與影像表現相異者、中央椎管狹窄者、峽部裂型滑脫以及超級肥胖者(身體質量指數大于32 kg/m2)不在本研究范圍內。

1.2手術方法本組采用靜脈復合麻醉。麻醉起效后取俯臥位，術前透視定位，體表劃標記線。消毒鋪單后常規顯露癥狀側椎板間隙，關節突，橫突根部，以Margel法置入定位針，透視位置滿意后置入相應長度椎弓根螺釘，切除上位腰椎半側椎板、下關節突及下位腰椎部分上關節突，進入椎管，顯露硬脊膜及神經根，探明神經致壓因素，包括增生的骨贅、肥厚的黃韌帶甚至脫出的髓核，將之全部切除，充分擴大神經根管，徹底解除神經根壓迫，進一步顯露椎間盤，通過椎間孔入路切除它們并處理終板，滿意后將減壓的椎板骨修成顆粒狀植入椎間隙前內側，切除的下關節突修成椎間融合器形狀置于后外側，安裝預彎的連接棒，適當加壓后螺帽擰緊固定連接棒。對側Wiltse入路：正中旁開2～3 cm切開腰骶筋膜，鈍性分離多裂肌與最長肌間隙，顯露橫突根部與上關節突外緣，置入定位針后透視，確定位置正確后擰入椎弓根螺釘，遇解剖不清者，借助C型臂定位、置釘，最后安裝預彎的連接棒并固定。皮膚另戳口，雙側各放置1 根負壓硅膠引流管，逐層縫合，皮膚以4～0可吸收線行皮內縫合。

1.3術后處理抗生素常規使用1 d，傷口引流管一般保留2～4 d至引流量小于50 mL拔除，引流管拔除后第2天定制腰椎支具，第4天佩戴支具下床鍛煉，復查腰椎正側位X線平片，術后7～10 d視恢復情況出院，術后1個月適當增加活動量，術后3個月逐漸恢復正常工作、生活，術后1、6、12個月來院復查腰椎X線片。

1.4統計學處理應用SPSS16.0統計學軟件進行數據分析，對術后7 d及末次隨訪時腰腿痛日本骨科協會(Japanese orthopaedic association，JOA)、視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)與術前的進行配對t檢驗，了解近期療效，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2　結　　果

本組21 例患者均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均9個月。所有患者均順利完成手術，其中2 例借助C型臂連續透視完成置釘。平均手術時間、術中出血量、術后引流量分別為(136±29) min、(342±103) mL、(215±78) mL，術后7d及末次隨訪時腰腿痛JOA、VAS評分與術前相比差異有統計學差異(P<0.05，見表1)，末次隨訪時腰椎X線片未見內固定松動、脫出、斷裂等。

表1　術后JOA、VAS評分與術前的比較，分)

3　討　　論

隨著脊柱外科的不斷發展，腰椎管狹窄癥的手術技術也在逐漸發生變化。由于認識到全椎板切除可能增加或造成腰椎節段不穩，傳統的全椎板切除減壓固定融合術逐漸被只切除引起癥狀的部分的“精準打擊”技術所替代，其中創傷小、減壓徹底的改良TLIF技術和椎板間開窗對側椎管潛行減壓技術就是微創理念的集中代表。臨床上只表現為單側癥狀的腰椎管狹窄癥較為常見，其病理基礎為單側神經根因腰椎小關節、椎間盤退變壓迫或刺激而產生癥狀，以腰痛和間歇性跛行表現最為常見。對于影像學上表現為雙側神經根管狹窄而臨床上只是單側癥狀的病例手術時無癥狀側是否需要減壓，目前尚有爭議。遲成等[2]認為行雙側減壓術后根性疼痛并發癥發生率低，臨床優良率高。而Verbiest等[3]則認為手術減壓范圍的確定，原則上應針對有癥狀節段進行，影像學上的狹窄不能成為減壓的指證，精確減壓是術后癥狀得以改善的最佳保證；Popov等[4]也認為減壓手術的目的在于消除患者臨床癥狀，不結合臨床癥狀，單純以解除影像學上的神經根壓迫為目的，無法取得滿意手術效果。本組病例采用癥狀側半椎板減壓，一方面可充分顯露致壓因素，避免硬膜和神經根損傷，進而徹底切除致壓物，有效松解神經根，另一方面可獲取椎間融合所需的自體骨，可謂一舉兩得。本組未行非癥狀側干預，盡管有2 例術后拔除引流管后出現根性癥狀，考慮為傷口內殘留積液壓迫或刺激該側神經根所致，而非患側手術操作所致，經觀察及對癥消腫、止痛治療后癥狀逐漸緩解。

本組椎間融合采用TLIF完成，TLIF手術部位橫向位于上位神經根的下方，椎間隙水平，縱行于硬膜囊及神經根的外側，暴露神經根較為方便，切除椎間盤及椎間融合時避免了對神經根及硬膜囊的過度牽拉，大大降低了硬膜和神經根損傷等風險，從而減少了術后硬膜外組織黏連及纖維化，同時也最大程度地保持了后方韌帶復合體的完整，從而維持了其對下腰椎的穩定功能。在椎間融合材料的選擇上，盡管目前椎間融合器使用較為廣泛，但其移位、沉降、應力遮擋、遲發性炎癥反應等并發癥報道越來越多[5]，所以我們更愿意選擇減壓的自體骨作為椎間融合材料，其中減壓的下關節突相對較大，修成“Cage”形狀，剩余骨質修成顆粒狀，采用打壓植骨的方法，按照先顆粒骨后“Cage”的順序置入椎間，基本可填滿椎間隙，無需另外取髂骨。自體骨兼具松質骨的骨生成、骨誘導、骨質導特性[6]和皮質骨骨傳導[7]以及良好的機械支撐功能，既提高了椎間融合的成功率，又可防止椎間隙塌陷和內固定失敗。

本組非癥狀側置釘采用Wiltse入路完成，Wiltse入路能有效減少對椎旁肌的干擾，降低術后慢性腰背痛的發生率[8-9]。張鋒等[10]通過椎旁肌間隙入路與傳統后正中入路治療75 例胸腰段骨折的對比研究顯示椎旁肌間隙入路較傳統后正中入路具有椎旁肌損傷輕、手術創傷小、術后疼痛輕、操作方便等優勢。當然Wiltse入路也有其局限性，如嚴重退變、峽部裂型滑脫、肥胖的患者等，此時為了手術安全，還是采用常規顯露準確置釘。通過本組病例的實施，我們的經驗是術前詳細閱片至關重要，尤其是MRI橫斷面，通過多裂肌寬度判斷其與最長肌間隙位置，便于術中顯露。對于椎旁肌發達的患者最好放棄該入路，改為常規入路為好。

本研究的缺陷為病例少，隨訪時間短，中長期效果尤其椎間融合情況有待于進一步隨訪，不過對于單側癥狀腰椎管狹窄癥來說該手術方法可作為一種備選方案。

[1]Harms J，Rolinger H.A one-stage procedure in operative treatment of spondylolisthesis：dorsal traction-reposition and anterior Fusion(in German)[J].Z Orthop Ihre Grenzgeb，1982，120(3)： 343-347.

[2]遲成，張建黨，鄒德威，等.單側癥狀的雙側腰椎神經根管狹窄行單、雙側減壓的前瞻性研究[J].中國脊柱脊髓雜志，2013，23(4)：325-329.

[3]Verbiest H.Results of surgical treatment of idiopathic development stenosis of the lumbar vertebral canal：a review of twenty-seven years experience[J].J Bone Joint Surg(Br)，1977，59(2)：181-188.

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[5]Togawa D，Bauer TW，Lieberman IH，etal.Lumbar intervertebral body fusion cages：histological evaluation of clinical failed cages retrieved from human[J].J Bone Joint Surg(Am)，2004，86(1)：70-79.

[6]張慶明，沈惠良，曹立，等.顆粒骨打壓植骨在腰椎后路融合手術中的應用[J].中國矯形外科雜志， 2008，16(11)：801-806.

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1008-5572(2016)05-0470-03

R687.3

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2016-01-19

郝占元(1973- )，男，副主任醫師，冀中能源邢臺礦業集團總醫院骨一科，054000。